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毒蕈中毒 毒蕈中毒 poisonousmushroompoisoning 一 毒蕈中毒概述二 发病机制三 临床表现四 诊断与急救五 预防措施 一 毒蕈中毒概述 1 毒蕈蕈 俗称蘑菇 属大型真菌类 种类繁多 我国食用蕈有300余种 毒蕈80余种 其中有剧毒可致死的近10种 2 毒蕈图片 1 大鹿花菌 赭红拟口磨 毒蕈图片 2 白毒鹅膏菌 白毒伞 毒鹅膏菌 毒蕈图片 3 毒蝇鹅膏菌 细环柄菇 毒蕈图片 4 大青褶伞 细褶鳞蘑菇 毒蕈图片 5 毛头鬼伞 半卵形斑褶菇 毒蕈图片 6 毒粉褶菌 介味滑锈伞 毒蕈图片 8 毛头乳菇 臭黄菇 3 中毒原因 误食 毒蕈中毒常因个人或家庭采集野生鲜蕈食用而误食引起 毒蕈的有毒成分比较复杂 由多种毒素引起 可分为不同的类型 二 发病机制 一 毒素 毒蕈所含毒素临床较关注的主要有三种 鹅膏肽类毒素奥来毒素裸盖毒素 1 鹅膏肽类毒素 鹅膏肽类毒素是引起死亡的主要毒素 主要引起肝功损害 因肝衰致死 死亡率50 90 鹅膏蕈多肽毒素按其氨基酸的组成和结构分为鹅膏多肽 鬼笔毒肽和毒伞素三类 鹅膏毒肽是一类双环八肽 9种鬼笔毒肽是一类单环七肽 7种毒伞素是一类单环七肽 6种 2 奥来毒素 主要由丝膜菌属 cortinarius 产生 主要造成肾损害 可致肾衰 潜伏期36h到17d 常想不到吃过蘑菇 人的致死量估计是100 200g鲜蘑菇 无特效解毒 3 裸盖毒素 如墨西哥裸盖菇 幻觉菇 等 常为裸盖伞属 斑褶伞属 锥盖伞属 裸伞属 主要引起精神幻觉 神经症状 一般不会危及生命 口服20 30分钟发作 可用镇静药物及心理安慰来控制症状 自限性 引起肝损害的常见毒蕈 白毒伞 又名白罗伞 白鹅膏 白帽菌 毒伞 又名绿帽菌 鳞柄白毒伞 又名毒鹅膏 包脚黑褶伞 又名包脚黑伞 褐鳞小伞 又名褐鳞小伞菌 秋生盔孢伞 又名焦脚菌 二 病理改变 毒伞肽作用于肝细胞核 引起肝细胞浑浊肿胀 脂肪变性 坏死 肝小叶周边直至中心出血性坏死 由于大片坏死 肝索支架塌陷 肝窦扩张 呈急性或亚急性肝坏死 毒肽作用于细胞内质网形态学改变特征是 早期可见小空泡 晚期可见巨大腔隙充满于内质网内 三 中毒机制 鹅膏多肽毒素 1 直接抑制真核细胞RNA聚合酶2的活性 实验证实 大剂量鹅膏多肽使肝细胞坏死 其机制是鹅膏多肽毒素特异性抑制RNA多聚酶2的sB2亚单位 阻止其翻译延长 同时可抑制RNA多聚酶3 细胞生存所须的蛋白质合成被抑制 引起细胞变性 坏死 此外 毒素能明显减少肝糖原的合成 导致细胞迅速死亡 2 间接免疫作用小荆量鹅膏多肽毒素是一种免疫刺激剂 它能刺激T淋巴细胞 巨噬细胞 使TNF产生增加 同时使中毒的肝细胞对TNF敏感 另一方面 鹅膏多肽毒素使机体对内源性和外源性脂多糖敏感 中毒使脂多糖比较容易从肠道吸收 脂多糖刺激肝细胞分泌TNF 而肝脏是巨噬细胞聚集的主要脏器 所以鹅膏多肽毒素主要引起肝细胞的损害 3 自由基损伤TNF可迅速导致中性粒细胞聚集 脱颗粒 和呼吸暴发 产生大量自由基 自由基对肝细胞的毒性作用主要通过两种方式 活化分子氧 产生超氧离子 使内质网膜上的多价不饱和脂肪酸发生脂质过氧化 从而破坏肝细胞内膜性结构 导致肝损害 自由基和膜蛋白 酶蛋白结合 使肝细胞内抗氧化物和蛋白含量降低 从而影响物质在肝细胞内的代谢 三 临床表现 潜伏期一般为6 72小时 个别病例可达10余天 病程一般可分为5期 胃肠炎期 呕吐 腹泻 腹痛 头痛 头晕 乏力 病期1 2天后可自行缓解 假愈期 胃肠炎自行缓解后 可有短时无症状期 患者自觉轻松 可少量迸食和起床活动 有人甚至自动出院 内脏损害期 假愈期2 3天后 出现内脏损害 以肝脏损害最重 表现为肝大 黄疸 肝功能异常 出血 肾功能衰竭等 严重者可继胃肠炎后急剧恶化 出现急性或亚急性肝坏死 心肌炎 发展为肝昏迷或心脏骤停 病死率在50 以上 精神症状期 病情继续发展可发生中毒性脑病 表现为烦躁 谵语 抽搐 惊厥 或淡漠 昏睡 最后死于呼吸衰竭 轻者出现精神异常 恢复期 病程3 5周后 症状消失 肝功能恢复正常 逐渐痊愈 一般无后遗症 潜伏期 恢复期 内脏损害期 精神症状期 胃肠炎期 假愈期 10分钟 6小时 四 治疗 目前尚无特效解毒药物 治疗包括以下几个方面 1 清除毒素包括催吐 洗胃 导泻 以及血液透析 血液灌流 血浆置换 MudlikM等研究认为离子交换树脂xad 2在体外实验中具有较好的效果 Janders等使用血浆置换治疗21例毒伞中毒患者 仅1例死亡 也有学者认为 血液透析和血液灌流无效 2 药物治疗 巯基类药物 其作用机制是含巯基的药物与毒伞肽相结合 打断了其分子中的硫醚键 使其毒力减弱 而保护了体内含巯基酶的活性 甚至恢复部分已与毒素结合的酶的活力 常用的有 二琉基丁二酸钠 二巯基丙酸钠 水飞蓟素 silymarin益肝灵 利肝隆 文献报道 20 48mg kg d 的剂量对于毒伞引起的急性毒蕈中毒具有解毒剂的作用 其作用机制包括不同的生化作用 例如通过刺激聚合酶 和RNA转录 刺激核糖体RNA种类的合成 保护细胞膜防止自由基介导的损害 阻止a 鹅膏毒素的摄取 动物实验和人体实验证实 水飞蓟紊含有4种黄酮化合物的物质 60 70 是水飞蓟素的非映象对称体 具有抗氧化作用 青霉素 鹅膏毒素吸收后与血浆蛋白形成复合物 青霉素与血清蛋白有较高的亲和力 可抑制毒伞肽与蛋白的结合 加速毒紊的清除 减少进入肝脏的毒素量 桃叶珊瑚甙 aucubin 实验证实 桃叶珊瑚可促进a 鹅膏毒素的排泻 实验组尿中毒素的含量是对照组的1 4倍 促肝细胞生长因子 有资料报道 肝细胞生长因子对于毒蕈中毒所致肝坏死有一定的疗效 但也有资料认为 急性肝坏死时机体并不缺乏肝细胞生长因子 而且 并不存在肝细胞再生障碍 所以提出是否有必要应用 有学者用高度纯化的肝脏刺激物质或联合TGF a 胰岛素 类胰岛素生长因子2治疗实验性急性肝坏死动物 既未能降低动物死亡率 也未能改善肝功能及肝细胞增殖能力 抗TNF单克隆抗体 由于TNF在急性肝坏死中具有重要作用 袁良平等在动物实验中使用抗TNF单克隆抗体治疗肝坏死动物模型 发现可减轻肝细胞损害 刘沛等发现TNF a单克隆抗体能有效地中和或清除小自鼠血中的TNF a 同时死亡率较对照组明显下降 糖皮质激素 其对肝脏的保护作用通过其抗炎 抑制免疫及解毒作用来实现 抗炎作用 其抗炎作用的基本机制在于糖皮质激素与靶细胞胞浆内的糖皮质激素受体相结台后影响了参与炎症的一些基因转录而产生抗炎效应 免疫抑制作用 糖皮质激素抑制巨噬细胞的趋化作用和对抗原的吞噬 抑制淋巴细胞的破坏和溶解 抑翩抗体的形成 糖皮质激素能抑制核因子