川崎病的护理查房医学.ppt

川崎病护理查房 概念 川崎病是一种以全身中小动脉炎为主要病理改变的急性发热性出诊性小儿疾病 在婴幼儿中较多见 80 在5岁以下发病 男孩多于女孩 诊断标准 临床症状至少要满足以下5条才能成立 A 不明原因的发热 持续5天或更久B 双侧眼结膜充血C 口腔及咽部黏膜弥漫性充血 唇发红及皺裂 杨梅舌D 发病初期手足硬肿和掌跖发红 以及恢复期指趾端膜状脱皮E 躯干部多形性红斑 但无水泡及结痂F 颈淋巴结呈非化脓性肿大 发病过程 川崎病病程可分为4期 期 为急性发热期 时间1 11天 主要症状于发热后陆续出现 可发生严重心肌炎 期 为亚急性期 时间11 21天 多数体温降至正常 指 趾 端出现膜状脱皮及血小板增多 重症病例仍可发热 发生冠状动脉瘤 可致心肌梗死 动脉瘤破裂 期 为恢复期 时间21 60天 临床表现消退 如无明显冠状动脉病变可慢慢恢复 如有冠状动脉瘤 可持续发展 可发生心肌梗死或缺血性心脏病 期 为慢性期 少数冠状动脉瘤患儿可进入此期 可迁延数年 可发生心绞痛 心功能不全 缺血性心脏病和心肌梗死 有可能危及生命 病例资料 患儿 男 3岁5个月 因反复发热4天入院 入院体查 T 38 精神一般 手足可见少许陈旧性皮疹 双颌下可触及花生米样大小肿大淋巴结 质软 活动度好 无触痛 双眼结膜充血 无异常分泌物 口唇皺裂 红 咽充血 双扁桃体 度肿大 双肺呼吸音清 心音有力 四肢无硬性水肿个 无脱皮 肛周皮肤无潮红 脱皮 外院查血常规 WBC20 05 10 L N59 4 L25 8 HGB128g L PLT251 10 L 胸片未见明显异常 入院诊断 发热查因 川崎病 既往史 患儿上月因 手足口病 在外院门诊诊治 治疗后好转 遗留手足皮疹 7天前出现双眼结膜充血 自行予中药口服 治疗后充血有所消退 近4天来反复发热 体温最高达39 8 无寒战 抽搐 在博罗人民医院住院治疗3天后体温可降至正常 但易反复 后转送至我院 无药物过敏史 相关检查 血常规 尿常规 大便常规 肝功能 CRP 心电图 心肌酶 血培养 血沉 CMV IgM EB病毒抗体IgA测定 胸片 心脏彩超 阳性体征 血常规 1月27日查WBC 10 04 HGB 118 PLT 333 CRP 22 3 2月3日复查N 26 7 L 55 5 HGB 112 PLT 404 CRP 0 3 血沉增快胸片 双肺纹理稍增强心脏彩超提示双室扩大 给予治疗 予丙种球蛋白 阿司匹林 维生素E丸等治疗 治疗后状况 患儿无发热 无咳嗽 结膜无充血 口唇无皺裂 咽无充血颌下及颈部淋巴结缩小 护理诊断 1 体温过高 与感染 免疫反应等因素有关2 皮肤完整性受损 与血小管炎有关3 潜在并发症 心血管病变 与冠状动脉炎有关4 焦虑 与家长缺乏对疾病的正确认识有关 护理目标 1 7天内患儿体温降至正常2 14天内患儿皮疹消失 皮肤完整性无损3 住院期间 护士能严密观察心率变化 及时报告医生 患儿无并发症发生 4 家长能了解该病基本护理知识 积极配合治疗 住院期间焦虑减轻 护理计划与实施过程 1 体温过高A 降低体温 急性期应绝对卧床休息 保证病室适当的温 湿度 B 监测体温变化 观察热型及伴随症状 警惕高热惊厥的发生 C 给予清谈的高热量 高维生素 高蛋白的流质或半流质饮食 鼓励患儿多喝水 D 注意观察药物的疗效和副作用 如阿司匹林的出血倾向和丙种球蛋白的变态反应 一旦发生 及时处理 护理计划与实施过程 2 皮肤完整性受损A 评估皮肤受损情况 保持皮肤清洁 衣服质地柔软而清洁 以减少对皮肤刺激 B 每次便后清洗臀部 C 勤剪指甲 以免擦伤 抓伤 对半脱的痂皮应用干净剪刀剪除 切忌强行撕脱 防止出血和继发感染 D 口腔护理 评估患儿口腔卫生习惯及进食能力 观察口腔黏膜病损情况 每日口腔护理2 3次 晨起 睡前 餐前 餐后漱口 以保持口腔清洁 防止继发感染与增进食欲 口唇干裂时可涂护唇油如消毒石蜡油 E 眼部护理可用生理盐水洗眼以减轻不适 病房环境避免强光 护理计划与实施过程 3 潜在并发症 心血管病变 与冠状动脉炎等有关A 急性期应绝对卧床休息 以预防并发症 B 密切观察患儿的血压 脉搏 呼吸 面色 神志等变化 C 避免对患儿的突然刺激或不良刺激 如恐吓 不集中的治疗和护理等 D 病程10天以内可遵医嘱给予大剂量丙种球蛋白静脉注射 可明显减少冠状功能病变的发生 E 严密观察心血管系统的变化 如有无心动过速 心律失常 心音异常 有无心脏杂音及心电图异常等 如有异常应及时报告医生 F 根据心血管的损害程度采取相应的护理措施 如遵医嘱使用保护心血管的药物 如阿司匹林等 护理计划与实施过程 4 减轻家长焦虑A 向家属解释疾病的治疗方案 护理注意事项及疾病的自然转归过程 使之能得到有关知识 减轻心理压力及焦虑情绪 B 理解家属对患儿的心血管病及可能猝死而产生的不安心理 并予以安慰 加强情感交流 C 为患儿制定适宜的床上的娱乐活动 多给患儿精神安慰 以减少其精神刺激和不安 并建议家长也参与其中 D 指导及配合家属参与患儿的饮食喂养 皮肤护理及其他生活护理 护理效果评价 患儿经过以上治疗护理措施 已解决的护理问题 A 体温过高 B 皮肤完整性受损 C 潜在并发症 冠状动脉瘤 心肌梗死 D 知识缺乏 护理目标实现的有 患儿4天内体温降至正常 9天内皮疹消失 未发生用药不良反应 无冠状动脉瘤 心肌梗死并发症发生 能够采取预防性保护措施 家长能简述疾病护理相关基本知识 讨论 川崎病是1967年日本川崎富作医师首选报道 并以他的名字命名的疾病 又称皮肤黏膜淋巴结综合征 MCLS 临床多表现 发热 皮疹 颈部非脓性淋巴结肿大 眼结合膜充血 口腔黏膜弥漫充血 杨梅舌 掌跖红斑 手足硬性水肿等 日本曾有三次发病高峰 1979年15519例 1982年15519例 1986年12847例 1973年首先在日本国土以外的朝鲜半岛 中国及美 澳 欧洲相继发现 亚裔人发病较多 日本民族尤多见 多发生于婴幼儿 6 11月为发病高峰 男性发病率较女性为高 1 35 1 5 1 复发率约1 3 四季皆有发病 我国以春夏之交稍多发 发病原因 川崎病的发病原因至今未明 根据以往数次小流行中 曾有家庭发病情况 临床上又有许多表现酷似急性感染 提示似有病原体存在 但男婴较多 日本发生率高和至今未找到直接致病病原体的现状 感染的说法不能完全确立 在所有病原菌中最受关注的是链球菌 但至今从未由患儿体内分离到链球菌 疾病症状 临床常以高热 39 以上 为最初表现 热程在5天以上 一般为一 二周 有的热退一 二天又高 热程长的可达三 四周 退热药仅短暂稍降 发热数日后掌跖面红肿且痛 躯干部出现大小不一的斑丘疹 形态无特殊 面部四肢亦有 不痒 无疱疹或结痂 发热数日两侧眼结膜充血 球结膜尤重 仅少数并发化脓性结膜炎 用裂隙灯可能查到前虹膜睫状体炎 唇面红肿 干燥和皲裂 甚至有出血 舌常呈杨梅舌 口腔粘膜充血 但无溃疡 当有发热并且看到眼 唇及皮疹表现时 基本可诊断川崎病 此外 50 70 的川崎病早期有淋巴结肿大 一侧或双侧 非化脓性 数日后消退 有时肿胀波及颌下 甚至有误诊为腮腺炎 淋巴结肿仅限于颈部前三角 不痛 波及其他部位很少 病程第二周80 手 足部脱皮 为从甲床移行处开始 部分婴幼儿可先表现为肛周脱屑 这一点需要特别注意 出院指导 再次向家长强调本疾病的特点 治疗方法 护理重点及预后 指导其出院后坚持按医嘱服药 不要随意增减药量 观察药物的副作用 并注意消化道症状 每月复查肝功能 尤其要告知川崎病的心血管炎症及后遗症可持续数月到数年 是引起猝死的主要原因 一定要服药至冠状动脉病变恢复为止 指导家长正确调配患儿的饮食 以高热