肿瘤学腹腔肿瘤.ppt

腹腔肿瘤 胃癌 一 历史的回顾 1881年1月29日奥地利Billroth晚期胃癌实施胃远端切除胃十二指肠吻合术四个月病人死亡1897年Schlatter Billroth的学生 世界上首例全胃切除术病人生存十四个月 一 历史的回顾 二十世纪中叶1940年科技发展麻醉外科技术监护胃癌的全胃切除术逐渐开展1942年Kajitani 日本 胃癌淋巴结廓清术 一 历史回顾 1962日本胃癌研究会成立 包括 外科肿瘤外科放射科病理医师每年举行两次讨论会 胃癌研究通则 一 历史回顾 根治切除 40年代 40 以下现在70 进展期胃癌根治术后五年生存率从20 提高到现在40 左右 一 历史的回顾 我国胃癌外科治疗50年代以前 多晚期 切除率低根治后5年生存率10 20 60年代开始临床及基础研究 二 流行病学认识 2007年1233 3万106 7万80万中国第1或2死亡率17 10万农村高于城市 男性高于女性西北及东南沿海高发40岁以后发病 70岁达高峰 三 胃癌的发病 HelicobacterPolyri饮食癌前病变遗传因素 分期 T 肿瘤侵犯 N 淋巴结转移 H 肝转移 P 腹膜转移 M 远隔转移 早期胃癌 earlygastriccancer EGC 隆起型 I型 浅表型 II型 凹陷型 III型 混合型 EGC与淋巴结转移 10mm无淋巴结转移10 30mm8 8 30mm19 2 粘膜癌5 6 1 粘膜下癌14 6 25 进展期胃癌Borrmann分类 I 结节覃伞型 II 局部溃疡型 III 浸润溃疡型 IV 弥漫浸润型 癌浸润胃壁深度 T1癌限于粘膜 M 或粘膜下组织 SM T2癌越过SM组织 但局限于固有肌层 MP 或浆膜下组织 SS T3癌越过SS组织 达到浆膜或穿破浆膜T4癌直接侵及其他脏器TX癌侵润深度不明 N1 1 6 N2 6 15 N3 16 淋巴结转移 肝转移 腹膜转移 肝转移H0H1HX腹膜转移P0P1PX 腹腔脱落癌细胞 CY0未见癌细胞CY1腹腔脱落癌细胞检查找到癌细胞CY 未作腹腔脱落癌细胞检查 远隔转移 M0肝转移 腹膜转移 腹腔脱落癌细胞阳性以外 无远隔转移 M1肝转移 腹膜转移 腹腔脱落癌细胞阳性以外 有远隔转移 M 有无远隔转移不明者 分期 T1 T2 T3 T4 H1 P1CY1 M1 N0 N1 N2 N3 A B B A A B A B 临床表现体征检查鉴别诊断 TNM分期与外科手术 早期胃癌 A B D1胃次全切除并清扫第一站LN内镜下粘膜切除术 不同部位胃癌的淋巴结转移 不同部位胃癌的淋巴结转移 不同部位胃癌的淋巴结转移 中期胃癌 A B期 D2肿瘤切缘浅表型 2cm肿瘤浸润型 5cm远端肿瘤十二指肠 3cm食管上段 2 0cm 晚期胃癌 期 期 姑息切除 辅助治疗 辅助放疗辅助化疗 外科治疗 放射治疗 放射治疗 所有放病例采用调强放疗 根据定位CT扫描结果 将吻合口 淋巴引流区和 或瘤床设定为放疗靶区 靶区放疗剂量45Gy 1 8Gy 次 5次 周 正常组织剂量在安全范围内 技术背景 INT0116 ARTIST 精确固定 三维定位与计划 放疗技术 IntJRadiatOncolBiolPhys 2009 75 4 1187 95 胃癌化疗进展 1960 70 80 1990 2000 近年5FuFAMEAMTXECF LFEPXelodaOXAFAPEAP ELF5Fu LV PTaxonCPT 11RR 1520 3023 724040 50OSm04 56 76 78 10 胃癌 常规单药化疗的缓解率 胃癌 新药单药疗效 胃癌 常规联合化疗的疗效 胃癌 新药联合化疗疗效 晚期 转移性胃癌化疗 尚缺乏充分的大规模随机试验以确立标准治疗5FU类是晚期胃癌治疗主药 5FU联合铂类是基础 蒽环类药物居第三位国内外通常将5FU 顺铂或ECF方案作为常规参考方案尽管胃癌是相对化疗敏感 RR30 40 但与BSC相比化疗仅使晚期胃癌患者生存延长4 6月 从3 4月延长至7 10月 在部分患者中化疗改善了生活质量 QOL 预后 原发性肝癌 肝脏解剖 流行病学特点 1 明显的地区性分布肝癌高发 发病率高于20 10万 东南亚 非洲东南部中发区 5 20 10万 南欧意大利 希腊低发区 小于5 10万 英国 美国 全国癌症死亡原因的第二位 每年死亡11万人 男性8万 女性3万我国多见于东南沿海地区 如 上海 江苏 福建 广东和广西广东省 癌症死亡原因的第一位 每年约7000人 29 6人 10万人口 2 年龄性别分布 高发区多发于青壮年低发区多见于中老年人高发区男性多于女性低发区男女比例则为1 2 1 病因学 1 肝炎病毒乙型肝炎病毒 HBV 丙型肝炎病毒 HCV 目前认为HCV是发达国家肝癌的主要病因之一 HBV则是发展中国家的主要病因之一 HBV导致肝癌的可能解释 通过HBV DNA的插入激活癌基因 出现不正常的表达 使细胞转化HBV通过病毒产物如HBxAg激活细胞基因持续HBV感染所引起肝细胞炎症 坏死 再生 导致纤维化和硬化 癌变 2 黄曲霉毒素 AFT 3 饮用水污染苯并芘 多氯联苯以及一些藻类如蓝绿藻等 4 其它因素营养不良 农药 遗传 肝吸虫 微量元素的缺乏 嗜酒等都可能与肝癌的发病有关 5 肝癌的家族聚集性 遗传因素共同的环境 肝癌的高危人群 肝癌高发区的自然人群有肝炎病史或HBsAg 者有肝癌家族史者原发性肝癌切除术后患者 病理学病理组织学分型大体分型肝病背景肝癌的转移特点 病理组织学分型 肝细胞癌 HepatocellularCarcinoma 胆管细胞癌 Cholangiocarcinoma 混合细胞癌 CombinedHandC 块状型 直径在 厘米以上的单个肿瘤或多个癌结节融合而成的块状肿瘤 大体分型 MassiveType 结节型 NodularType 单个癌结节的直径在 厘米或直径在 厘米以下的多个大小不等癌结节 弥漫型DiffuseType 癌结节较小 弥漫地分布于整个肝脏 小肝癌 单个癌结节直径 厘米 或二个癌结节直径之和 厘米 小癌灶的边界清楚 常有包膜 肝病背景 肝硬化 LiverCirrhosis 我国肝癌病人合并肝硬化达85 以上 慢性肝炎 ChronicHepatitis 常见慢性持续性肝炎或慢性迁延型性肝炎 转移特点 早期易出现转移以肝内转移多见淋巴转移较少见 转移途径 血液途径 门静脉肝内转移其它脏器转移 肺转移 淋巴转移 胆管细胞癌直接侵犯 膈肌 胃 结肠等种植 肝癌破裂出血 临床表现 亚临床期肝癌发现的途径和方法人群普查高危人群的普查与随访健康体检等途径发现 亚临床期肝癌亚临床期或早期肝癌是指没有明显肝癌的症状和体征者 临床期肝癌 上腹部疼痛 肿块腹胀食欲减退 乏力 消瘦发热黄疸腹水其它 实验室检查 甲胎蛋白 甲胎蛋白 AFP 在胚胎期 AFP由肝细胞和卵黄囊细胞合成 并出现于胎儿血清中 甲胎蛋白的临床应用AFP与B超结合做为肝癌的普查手段肝癌的定性诊断肝癌疗效的判断肝癌手术后复发的监测手段 其他标记物 缺乏特异性AFP阴性参考 硷性磷酸酶 一谷氨酰转酶 5 核甘酸磷酸二脂酶同功酶 抗胰蛋白酶 铁蛋白癌胚抗原异常凝血酶原乳酸脱氢酶 肝功能及乙肝抗原抗体系统 由于85 以上的肝癌有肝硬化 肝炎等肝病背景 故如检测到肝功能异常乙肝或丙肝标志物阳性 则提示有肝癌的肝病基础 对协助诊断有一定的帮助 影像学检查超声显象电子计算机断层扫描 CT 磁共振成像 MRI 肝动脉造影放射性核素显象ECT 病理组织学检查及其它检查 肝穿刺活检皮下结节活组织检查腹水找癌细胞腹腔镜等 临床诊断标准 AFP对流法阳性或放射免疫法 400 L持续四周以上 并能排除妊娠 活动性肝病生殖腺胚胎源肿瘤及转移性肝癌者影像学检查有明确肝内实质性占位性病变 能排除肝血管瘤和转移性肝癌 并具有下列条件之一者 a 典型的原发性肝癌影像学表现b 放射免疫法AFP 200 Lc 明确的肝病背景证据 鉴别诊断 甲胎蛋白阳性肝癌的鉴别诊断 妊娠期生殖腺胚胎性肿瘤胃癌 胰腺癌伴肝转移肝炎 肝硬化 肝癌的治疗原则 早期有效治疗 肿瘤越早期 治疗效果越好综合治疗 以手术和栓塞化疗为主积极治疗 多次经皮肝动脉栓塞化疗 多次瘤内无水酒精注射术 术后复发的再次手术切除 肝切除术 1 规则性肝切除术肝段切除肝叶切除 2 不规则肝切除术简化操作能保存更多肝组织提高手术切除率减小手术并发症 降低了手术死亡率 肝切除术后主要并发症 肝功能衰竭术后出血膈下感染胆汁瘘上消化道出血 肝移植术 非切除性手术治疗 术中肝动脉插管药物灌注术中门静脉插管化疗肝动脉结扎肝肿瘤微波固化术中无水酒精瘤内注射液氮冷冻治疗高功率激光气化治疗 1 血管性介入 原理 正常肝脏的血供 入肝血液20 25 来自肝动脉 75 80 来自门静脉 正常肝的肝动脉和门静脉氧之比为50 50 肝硬化时变为75 25 肝癌的血液绝大部分由靠肝动脉供给 仅边缘的血液来自门静脉 栓塞剂 碘化油 明胶海绵 药物微球 或不锈钢圈等化疗药物 阿霉素类 碳铂类 氟脲嘧啶丝裂霉素等最常用是碘化油 如Lipiodol 与化疗药配成混悬液 利用Lipiodol对肿瘤的亲和作用 作为化疗药物的载体 将化疗药物导入癌组织内 发挥持久的栓塞化疗作用 术后并发症 出血发热腹痛肝功能衰竭呕吐异位栓塞 2 非血管性介入 B超 DSA CT等引导下瘤内注射无水酒精15 50 冰醋酸高温水术后并发症 出血 发热 腹痛 呕吐射频治疗 化学治疗 全身 肝动脉 门静脉 腹腔 放射治疗生物治疗 IFN IL 2 TNF中医治疗护肝 支持与对症治疗 预后 不经治疗 平均生存期为4 3个月 手术疗效 根治术后5年生存率35 45 小肝癌50 70 姑息性切除后中位生存期10个月左右介入治疗 近期疗效较好 但远期疗效不佳 结直肠癌 流行病学 发病率上升 欧美多 中国也开始升高年龄 41 51岁后发病率最高男性多见肠道息肉及炎症饮食习惯 过多脂肪及蛋白 缺乏新鲜蔬菜缺乏适度的体力活动肥胖吸烟 1 病理类型 大体形态 肿块型 溃疡型与弥漫浸润型组织学分类 腺癌 粘液腺癌 未分化癌 2 转移途径 淋巴转移 主要途径 多为顺行转移 直肠癌尚可逆向转移至髂内淋巴结直接浸润血行转移腹膜种植 3 分期 Duke法 A期 癌仅限于肠壁内B期 穿透肠壁但无淋巴结转移C期 穿透肠壁且有淋巴结转移D期 有远处转移或腹腔转移 或广泛侵及邻近脏器无法切除 三 临床表现 排便习惯与粪便性状改变 便次增加 便秘 腹泻 便不净