非霍奇金式淋巴瘤.ppt

非霍奇金淋巴瘤 省立医院杨哲 NHL的病理分类 NHL病理分类演变 70年代前 Rappaport分类 形态学分类70年代后 Lukes和Collins分类 免疫学分类Kiel分类 免疫学分类1975年多次修订1992年最新分类WorkingFormulation MF 分类 1982年Real分类 修订欧美淋巴瘤分类 1994年WHO的2000年新分类 包括所有淋巴造血系统恶性肿瘤 继承Real分类原则 使淋巴瘤分类 诊断趋于一致 NHL工作分类 1982 中度恶性 低度恶性 高度恶性 A 小淋巴细胞 B 滤泡性小核裂细胞 C 滤泡性大小细胞混合 D 滤泡性大细胞 E 弥漫性小核裂细胞 F 弥漫性大小细胞混合 G 弥漫性大细胞 H 疫母细胞型 I 淋巴母细胞淋巴瘤 J 小无裂细胞型 伯基特淋巴瘤 K 其它淋巴瘤 B细胞 小淋巴细胞 B 滤泡性中心细胞 免疫母细胞肉瘤 B 浆样淋巴细胞 T细胞 小淋巴细胞 T 曲核淋巴细胞 皮肤T细胞淋巴瘤 免疫母细胞肉瘤 T NHLLukes和Collins分类 既往淋巴瘤分类原理的缺陷 工作分类根据形态 治疗结果和预后分类 Kiel分类根据相应的正常组织来源分类 工作分类的缺陷 一种分类包括多种病理类型 未考虑基因表型和免疫表型 T B 低 中 高度恶性分组依赖于70年代前治疗的生存率 非自然病程 未包括新的病理类型 工作分类的缺陷 一种分类包括多种病理类型 小淋巴细胞淋巴瘤 B细胞慢性淋巴细胞白血病 套细胞淋巴瘤 结外边缘带B细胞MALT淋巴瘤 免疫母细胞淋巴瘤 弥漫性大细胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤 大细胞间变性淋巴瘤 REAL和WHO淋巴瘤分类原理 形态学 免疫表型 基因特征 相应的正常组织成份 临床特征 NHLREAL分类1994 1 B细胞淋巴瘤 I 前身B细胞肿瘤 II 外周B细胞肿瘤 前身B淋巴母细胞白血病 淋巴瘤 1 小淋巴细胞淋巴瘤 慢性淋巴细胞白血病 2 淋巴浆样细胞淋巴瘤 免疫母细胞瘤 3 套细胞淋巴瘤 4 滤泡中心淋巴瘤 5 边缘带B细胞淋巴瘤 结外 低度恶性B细胞粘膜相关淋巴瘤 结内 单核细胞样B细胞淋巴瘤 6 脾边缘带淋巴瘤 7 毛细胞白血病 8 浆细胞瘤 浆细胞骨髓瘤 9 弥漫性大B细胞淋巴瘤 亚型 原发性纵膈B细胞淋巴瘤 10 伯基特淋巴瘤 11 高恶伯基特样B细胞淋巴瘤 B细胞淋巴瘤 II外周B细胞淋巴瘤 REAL分类 2 T细胞和NK细胞淋巴瘤 I前体T细胞淋巴瘤 II外周T和NK细胞淋巴瘤 前身T细胞淋巴瘤 白血病 1 T细胞慢性淋巴细胞白血病 2 大颗粒淋巴细胞白血病 3 蕈样霉菌病 Sezary综合症 4 外周T细胞淋巴瘤 非特殊型 肝脾g dT细胞淋巴瘤 皮肤脂膜炎性T细胞淋巴瘤 REAL分类 3 5 血管免疫母细胞型T细胞淋巴瘤 6 血管中心性淋巴瘤 7 肠T细胞淋巴瘤 8 成人T细胞淋巴瘤 白血病 9 间变性大细胞淋巴瘤 T 裸细胞型 10 间变性大细胞淋巴瘤 霍奇金样 暂定 T细胞和假设NK细胞淋巴瘤 REAL分类 4 WHO和REAL分类的比较 1 前体B cell淋巴瘤 ChanJKC HematologicalOncol 2019 19 129 150 B淋巴母细胞淋巴瘤 B淋巴母细胞淋巴瘤 外周B cell淋巴瘤 11种 12种 B慢性淋巴细胞白血病 B慢性淋巴细胞白血病 小淋巴细胞淋巴瘤 小淋巴细胞淋巴瘤幼淋巴细胞白血病 幼淋巴细胞白血病 淋巴浆细胞淋巴瘤 淋巴浆细胞淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 滤泡中心细胞淋巴瘤 滤泡淋巴瘤 边缘带B细胞淋巴瘤结外 粘膜相关结外边缘带B细胞淋巴瘤结内 淋巴结内边缘带B细胞淋巴瘤 脾边缘带B细胞淋巴瘤 脾边缘带B细胞淋巴瘤 REAL分类WHO分类 建议分型 WHO和REAL分类的比较 2 ChanJKC HematologicalOncol 2019 19 129 150 外周B cell淋巴瘤 毛细胞白血病 毛细胞白血病 弥漫性大B细胞淋巴瘤 弥漫性大B细胞淋巴瘤 REAL分类WHO分类 Burkitt淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤 包括Burkitt样淋巴瘤 高度恶性B细胞淋巴瘤 Burkitt样 前体T cell淋巴瘤 T淋巴母细胞淋巴瘤 T淋巴母细胞淋巴瘤 浆细胞瘤 浆细胞骨髓瘤 浆细胞瘤 浆细胞骨髓瘤 建议分型 WHO和REAL分类的比较 3 ChanJKC HematologicalOncol 2019 19 129 150 外周T NK细胞淋巴瘤 10种 13种 T细胞慢性淋巴细胞白血病 T 幼淋巴细胞白血病幼淋巴细胞白血病 REAL分类WHO分类 大颗粒淋巴细胞白血病 T细胞颗粒淋巴细胞白血病 T或NK细胞 进展NK细胞白血病 蕈样霉菌病 Sezary综合症 蕈样霉菌病 Sezary综合症 外周T细胞淋巴瘤 未定型 外周T细胞淋巴瘤 未定型 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 肝脾g dT细胞淋巴瘤 肝脾g dT细胞淋巴瘤 WHO和REAL分类的比较 4 ChanJKC HematologicalOncol 2019 19 129 150 外周T NK细胞淋巴瘤 REAL分类WHO分类 间变性大细胞淋巴瘤 间变性大细胞淋巴瘤 原发全身型 T或null细胞 间变性大细胞淋巴瘤 原发皮肤型 间变性大细胞淋巴瘤 霍奇金样 T或null细胞 成人T细胞淋巴瘤 白血病 成人T细胞淋巴瘤 白血病 HTLV1 HTLV1 建议分型 血管中心淋巴瘤 结外T NK细胞淋巴瘤 鼻腔和鼻型 肠道T细胞淋巴瘤 肠病型T细胞淋巴瘤 血管免疫母T细胞淋巴瘤 血管免疫母T细胞淋巴瘤 WHO和REAL分类的差别 名称改变 新类型 归类 删除 REAL建议分类 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 肝脾 T细胞淋巴瘤和血管内大B细胞淋巴瘤 Burkitt类淋巴瘤归于Burkitt淋巴瘤霍奇金样ALCL归于ALCL 滤泡性淋巴瘤代替滤泡中心淋巴瘤鼻腔T NK细胞淋巴瘤代替血管中心淋巴瘤 REAL分类分解 原发系统性ALCL和原发皮肤ALCL NHL应用REAL分类的临床评价 全世界9个研究单位 共1378例NHL 最常见的NHL病理类型 弥漫性大B细胞 31 和滤泡型 22 新的病理类型占21 诊断精确率和重复率为85 免疫表型改善诊断精确性10 45 NHLProject Blood2019 89 3909 欧美成人结内淋巴瘤REAL分类构成 B细胞淋巴瘤85 HarrisNL AnnOncol 2019 8 S11 T细胞淋巴瘤15 滤泡淋巴瘤35 弥漫性大B细胞淋巴瘤30 套细胞淋巴瘤5 B小淋巴细胞淋巴瘤 CLL5 淋巴浆细胞淋巴瘤1 2 边缘带B细胞淋巴瘤1 2 其它 10 外周T细胞淋巴瘤5 大细胞间变性淋巴瘤5 血管免疫母细胞淋巴瘤2 淋巴母细胞淋巴瘤2 其它1 REAL分类常见的病理类型 欧美儿童结内淋巴瘤REAL分类构成 B cellLymphomas35 HarrisNL AnnOncol 2019 8 S11 T cellLymphomas65 Follicularlymphoma 1 DiffuselargeB celllymphoma5 Burkitt slymphoma30 PeripheralT celllymphoma5 Anaplasticlarge celllymphoma15 PrecursorT LBL45 PrecursorB LBL 1 NHL病理类型的地域分布特征 B小淋巴细胞淋巴瘤 USA 200 AndersonJRetal AnnOncol2019 9 717 78853 REAL病理亚型 UK 119 HongKong n 197 CH 79 France 192 套细胞淋巴瘤 777143 滤泡淋巴瘤 322817118 结外粘膜相关淋巴瘤 6313910 弥漫性大B细胞淋巴瘤 2827253636 原发纵隔B细胞淋巴瘤 02493 外周T细胞淋巴瘤 384610 大细胞间变性淋巴瘤 22303 鼻腔T NK细胞淋巴瘤 00208 其它 1515171016 NHL的生存率 5年生存率无失败生存率间变性大T null细胞77 58 MALT74 60 滤泡性71 41 淋巴浆细胞性59 25 淋巴结边缘区B细胞57 29 小淋巴细胞57 24 纵隔大B细胞50 48 Burkitt样47 43 弥漫大B细胞46 41 Burkitt44 44 前体T淋巴母细胞29 26 套细胞28 11 外周T细胞24 18 NHL生存率分组 ChanJKC HematologicalOncol 2019 19 129 150 边缘带B细胞淋巴瘤 滤泡淋巴瘤 大细胞间变性淋巴瘤 总生存率约75 淋巴浆细胞淋巴瘤 B CLL SLL 结内边缘带淋巴瘤 总生存率约55 弥漫性大B细胞淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤 Burkitt样淋巴瘤 总生存率约45 套细胞淋巴瘤 T淋巴母细胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤 总生存率 30 REAL预后分组 1 B细胞淋巴瘤T NK细胞淋巴瘤 惰性播散性 Indolentdisseminated 淋巴瘤 B细胞CLL SLL PLL T细胞CLL PLL 淋巴浆细胞淋巴瘤 大颗粒细胞白血病 毛细胞淋巴瘤 脾边缘带淋巴瘤 惰性结外淋巴瘤 结外边缘带 MALT淋巴瘤 Mycosisfungoides 惰性结内淋巴瘤 结内边缘带淋巴瘤 滤泡淋巴瘤 REAL预后分组 2 B细胞淋巴瘤T NK细胞淋巴瘤 进展性 Aggressive 淋巴瘤 弥漫性大B细胞淋巴瘤 大细胞间变性淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤 高度进展 Highlyaggressive 淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤 成人T细胞淋巴瘤 白血病 前体B淋巴母细胞淋巴瘤 前体T淋巴母细胞淋巴瘤前体B淋巴母细胞白血病前体T淋巴母细胞白血病 套细胞淋巴瘤 淋巴瘤是一类疾病 每一种病理亚型都是独立的疾病 每种疾病具有明显的特征 循证医学 Evidence BasedMedicine NHL的治疗 循证医学 NHL的治疗原则 1 前体B cell淋巴瘤 ChanJKC HematologicalOncol 2019 19 129 150 B淋巴母细胞淋巴瘤 外周B cell淋巴瘤 12种 B慢性淋巴细胞白血病 小淋巴细胞淋巴瘤 淋巴浆细胞淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 滤泡淋巴瘤 粘膜相关结外边缘带B细胞淋巴瘤 淋巴结内边缘带B细胞淋巴瘤 WHO分类 外周B cell淋巴瘤 毛细胞白血病 弥漫性大B细胞淋巴瘤 WHO分类 Burkitt淋巴瘤 浆细胞瘤 浆细胞骨髓瘤 NHL的治疗原则 2 脾边缘带B细胞淋巴瘤 外周T NK细胞淋巴瘤 WHO分类 蕈样霉菌病 Sezary综合症 外周T细胞淋巴瘤 未定型 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 肝脾g dT细胞淋巴瘤 NHL的治疗原则 3 前体T cell淋巴瘤 T淋巴母细胞淋巴瘤 外周T NK细胞淋巴瘤 WHO分类 间变性大细胞淋巴瘤 原发全身型 间变性大细胞淋巴瘤 原发皮肤型 成人T细胞淋巴瘤 白血病 结外T NK细胞淋巴瘤 鼻腔和鼻型 肠道T细胞淋巴瘤 血管免疫母T细胞淋巴瘤 NHL的治疗原则 4 NHL的治疗原则 放射治疗为主 I II期结外粘膜相关淋巴瘤 I II期I II级滤泡淋巴瘤 I II期鼻腔NK T细胞淋巴瘤 局限期原发皮肤淋巴瘤 蕈样霉菌病 原发腿部大B细胞淋巴瘤 原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤 皮肤T细胞淋巴瘤 NHL的治疗原则 综合治疗 I II期弥漫性大B细胞淋巴瘤 I II期III级滤泡淋巴瘤 I II期鼻腔NK T细胞淋巴瘤 I II期原发纵隔大B细胞淋巴瘤 NHL的治疗原则 化疗为主 成人T细胞淋巴瘤 白血病 T淋巴母细胞淋巴瘤 B淋巴母细胞淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 NHL的治疗原则 化疗为主 晚期弥漫性大B细胞淋巴瘤 晚期滤泡淋巴瘤 晚期鼻腔NK T细胞淋巴瘤 晚期间变性大细胞淋巴瘤 晚期原发皮肤淋巴瘤 晚期边缘带B细胞淋巴瘤 早期NHL的治疗 早期NHL综合治疗和化疗 放疗比较 综合治疗提高无病生存率和总生存率 综合治疗时应考虑减少化疗周期 降低毒副作用 早期NHL的治疗需根据病理类型 晚期NHL的治疗 中高度恶性NHL的化疗 CHOP是首程治疗标准化疗方案 高剂量化疗方案未改善生存率 高危晚期NHL CHOP疗效差 高剂量化疗可能改善生存率 低度恶性NHL 化疗加干扰素治疗 改善无病生存率 可能提高总生存率 中高度恶性NHL国际预后指数模型 AllPatients n 1385 Age 60Vs 60LDH 1xNormalVs 1xNormalPerformanceStatus0or1Vs 2 4StageIorIIVs IIIorIVExtranodalInvolvement 1siteVs 1siteAgeAdjusted 60 n 855 StageIorIIVs IIIorIVLDH 1xNormalVs 1xNormalPerformanceStatus0or1Vs 2 4 ShippMAetal NEJM1993 329 987 994 InternationalPrognosticIndexForNHL LowRisk 0or1Low IntermediateRisk2High IntermediateRisk3HighRisk 4or5 ShippMAetal NEJM1993 329 987 994 国际预后指数危险性分度的预后价值 ShippMAetal NEJM1993 329 987 994 RiskGroupNo ofRisk ofCROSDFSFactorsPatients 5 yrs 5 yrs Allpatients n 2031 Low0or135877370Lowintermediate227675150HighIntermediate322554349High4or516442640Patients 60 n 1274 Low022928386Lowintermediate132786966HighIntermediate232574653High314463258Patients 60 n 761 Low018915646Lowintermediate131714445HighIntermediate235563741High316362137 NHL亚型的临床特点 弥漫性大B细胞淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 黏膜相关淋巴瘤 MALT淋巴瘤 原发纵隔大B细胞淋巴瘤 间变性大细胞淋巴瘤 T null细胞 鼻腔T NK细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 弥漫性大B细胞淋巴瘤DiffuseLargeBCellLymphoma DLBCL DLBCL的发生来源 直接发生 低度恶性滤泡淋巴瘤转化而来 原发结内 原发结外 CNS 皮肤 胃 睾丸等 DLBCL病理亚型 原发纵隔 胸腺 B细胞淋巴瘤 原发渗出性淋巴瘤 血管内大B细胞淋巴瘤 DLBCL 临床表现 临床常见NHL 占所有NHL的30 40 中位发病年龄 50 60岁 常表现为淋巴结进行性增大 结外器官受侵占40 病程为侵袭性 部分病人可治愈 DLBCL的治疗 早期 综合治疗 晚期 常规化疗 高剂量化疗 干细胞移植 免疫治疗 DLBCL的治疗原则 I II期非大肿块 3 4周期CHOP RT III IV期 6 8周期CHOP 残存肿瘤或大肿块辅以放疗 I II期大肿块 6周期CHOP RT NCCN nccn org PracticeGuidelineforDiffuseLargeB cellLymphoma NationalComprehensiveCancerNetwork NCCN Non bulky 10cm AdvancedStageIII IV InternationalIndex LocalStageI II Bulky 10cmorlocalextranodal Low intermediaterisk normalLDH perfstatus0 1 High intermediaterisk LDHand orperfstatus2 4 CHOPx3 4 LocoregionalRT INDUCTIONTHERAPY CHOPx6 LocoregionalRT CHOPx6 ClinicaltrialpreferredorCHOPx6 RFEOSLTLAOGWE UP I II期侵袭性NHL的单纯放疗 治愈约50 的早期中高度恶性NHL 5 10年总生存率40 60 5 10年无病生存率31 50 局部控制率 90 I II期NHL放疗和综合治疗比较 随机对照研究 综合治疗显著改善了总生存率 5 10年DFS和OS为63 85 完全缓解率约90 滤泡性淋巴瘤FollicularLymphoma FL FL的定义 滤泡淋巴瘤定义为滤泡中心细胞淋巴瘤 常为中心细胞 核裂滤泡中心细胞 和中心母细胞混合 大无裂滤泡中心细胞 肿瘤细胞以中心细胞为主 而中心母细胞较少 生长类型至少部分为滤泡性 但可见弥漫性区域生长 FL 病理形态 细胞形态肿瘤细胞形态常为中心细胞或中心母细胞混合 以中心细胞为主 中心母细胞少 生长类型 至少部分为滤泡性 可见弥漫区域生长 应报告弥漫区面积 滤泡性为主 滤泡 75 滤泡及弥漫性 滤泡25 75 弥漫性为主 滤泡 25 有或无残留的生发中心 FL 病理分级 I级 0 5个中心母细胞 高倍视野 II级 6 15个中心母细胞 高倍视野 III级 15个中心母细胞 高倍视野 Berard细胞计数法 IIIa级 15个中心母细胞 但仍有中心细胞 IIIb级 中心母细胞形成瘤片 无残留中心细胞 皮肤滤泡中心淋巴瘤 弥漫性滤泡中心淋巴瘤 I级 0 5个中心母细胞 高倍视野 FL 病理亚型 II级 6 15个中心母细胞 高倍视野 FL 免疫表型 特征性免疫表型 无 B细胞相关抗原 CD19 CD20 CD22 T细胞相关抗原 CD5 CD10 CD23 CD45 CD5阴性可鉴别套细胞淋巴瘤CD10阳性可鉴别边缘带B细胞淋巴瘤 FL 基因异常 t 14 18 染色体易位 70 95 基因产物 Bcl 2过度表达和重组 FL 临床表现 好发于成人 男女比例基本相同 病变广泛 I II期10 20 80 为III IV期 主要侵犯淋巴结和脾 易侵犯骨髓 其它结外器官受侵少见 病程进展缓慢 预后好 晚期FL不可治愈 早期FL的治疗 放疗仍是早期FL的主要治疗手段 放疗加化疗未延长缓解期和生存率 照射野 IF或EF 早期 I II期 FL可治愈 照射剂量 30 40Gy ActaOncol 40 155 165 2019 EurJCancer 38 1167 1172 2019 10年无进展生存率 33 73 大部分为40 50 10年总生存率 43 82 早期FL放射治疗结果 Lawrence 1988NCI54RT CT48 69 Soubeyran 1988FondationBergonie103RT CT49 56 Reddy 1989Rush Pre