脑出血的风险评价原则与治疗.ppt

脑出血风险评价与治疗决策 主要内容 脑出血风险评估原则脑出血风险评估方法脑出血治疗临床决策 PARTA脑出血风险评估原则 前言 太多的因素与预后有关 如何评价 脑出血时 因血肿部位差异 血肿量差异 出血是否破入脑室系统等 其产生的后果不一样 因此 风险评估是临床治疗决策的关键 前言 如何评价 由于脑部病变影响生命最直接的原因 脑水肿 颅内压 ICP 增高 继发性脑缺血 脑疝形成 因此我们认为急性期颅腔容积代偿的能力 safetyofvolumecompensation SVC 是整个治疗过程中能否安全渡过脑水肿高峰期的关键 前言 ICP增高的后果 脑出血时 颅内容积代偿能力大小是决定ICP是否增高的关键因素 颅内容积失代偿 ICP增高 CBF显著减少 脑死亡 脑出血 继发性脑缺血 1 脑血流量 CBF 的调节 A 生理状态下CBF的调节B 病理状态下CBF的调节 生理状态下CBF的调节 脑血流量的生理意义 成人的脑血流量 CBF 保持在750ml min 即平均为50 55ml 100克 min 当脑血流量减半时 即为25 27ml 100克 min出现意识障碍 当脑血流量低于18 20ml 100克 min时 出现脑电活动静息 脑血流量的生理调节机制 脑血管的自动调节化学调节神经调节 脑血流量的自动调节 1 脑灌注压 CPP 脑血流量 脑血管阻力 平均动脉压 平均静脉压 脑血管阻力 脑血流量的自动调节 2 脑灌注压 平均动脉压 平均静脉压 由于生理情况下平均静脉压是固定的 因此从理论上说 平均动脉压 即收缩压与舒张压 是影响脑灌注的主要因素 脑血管阻力 生理情况下是恒定的 经测定约1 4 1 5mmHg 生理情况下 平均静脉压与脑血管阻力相对是不变的 脑血流量的调节似与血压水平呈正比关系 但实际情况并非如此 当血压在一定范围内波动时 不会引起脑血流量的改变 这一现象称脑血管的自动调节 Autoregulation 生理情况下脑血流量的计算 正常情况下 脑底动脉环SP为约100mmHg DP约为65mmHg 因此平均动脉压为 舒张压 1 3脉压差 约为77mmHg 而平均静脉压很小 几乎为0 脑血管的平均阻力为1 4 1 5mmHg 因此 正常脑血流量按上述公式计算得 CBF 77 1 4 1 5 50 55ml 100克脑组织 分 脑血流量的化学调节 氧 低氧扩张血管 使CBF增加 高氧使脑血管收缩 CBF减少 二氧化碳 扩张血管 增加CBF 低碳酸血症减少CBF PH值 高PH值增加CBF 低PH值减少CBF 此外 钾 氯 钙 氢 NO等离子或小分子对CBF也发挥一定的调节作用 但是 生理状态下对化学调节对脑血流量贡献小 脑血流量的神经调节 交感肾上腺能神经主要起缩血管作用 胆碱能神经具有明显的扩血管作用 此外 脑血管壁上具有多种的受体 如肾上腺能受体 胆碱能受体 5 HT受体 多巴胺受体 组织胺受体 肽能受体均对血和管壁的张力起调节作用 从而影响脑血流量 生理条件下 神经调节对脑血流量的作用小 生理状态下CBF调节 小结 生理情况下 CBF受多因素调节 其中脑血管的自身调节机制起主要作用 化学调节与神经调节作用有限 病理状态下CBF的调节 ICP增高状态下的调节 ICP增高时CBF调节机制 生理状态MVP 0 病理状态下MVP ICP 此时该公式表达为 CBF MAP ICP CVR CBF MAP MVP CVRMVP 0 生理状态 CBF MAP ICP CVRMVP ICP 病理状态 2 颅腔容积代偿与ICP增高的病理生理 ICP与颅腔内容物的组成 什么是ICP 所谓ICP是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力 所以颅腔及其内容物是组成ICP的成份 颅腔 完全密闭的容器 无伸缩性 成人颅腔平均体积约为1450ml 颅内容物 脑组织 脑脊液和血液 颅内压的组成 80 braintissue 10 CSF 5 10 blood 为什么出现ICP增高 1 脑组织体积增加时 如血肿 肿瘤 水肿等 2 脑脊液量增加时 如脑积水 3 脑血流量增加 一般情况下该情况较少发生 显然 颅腔容积失代偿是导致ICP是否增高的关键因素 ICP与颅腔容积代偿时间关系曲线 Vintracranialvault Vbrain Vblood Vcsf 100 0 40 60 80 20 Volume ICPmmHg ICPdoesnotriseinitiallyduetocompensatorymechanisms WhenICPishigh small volume marked ICP ICP VolumeCurve CBF MBP ICP CVR的意义 从上述公式可看出 CBF可受三个方面因素的调节 即MAP ICP与CVR 在ICP增高时 最根本的解决办法是降低ICP 达到增加CBF的目的 PARTB脑出血风险的评估方法 本内容获湖南医学奖二等奖与中南大学医疗成果二等奖 脑出血个体化差异 A B C D E 对脑出血风险评估的感性认识 上述我们对五种常见脑出血类型进行具体分析 导致ICP增高的主要原因有 部位 血肿量 与脑室系统积血 部位 风险 血肿量 脑室出血 基于颅腔容积代偿评价脑出血风险 为了说明脑出血主要风险因素 便于我们在工作抓主要矛盾 解决主要问题 我们对该课题进行了研究 研究方法 应用多因素COX回归分析法共对78例脑出血病例 共13个变量 即影响因素 纳入本项研究中 宋治等 卒中与神经疾病杂志 2019 10 263 265 影响意识障碍的主要原因 影响 昏迷 的原因分析 共60例病例出现昏迷 所得Cox回归方程为 h t h0 t exp 0 011X血肿量 0 646X血肿中线之距 0 158X脑室积血评分 可见影响 昏迷 的主要因素有三个 1 血肿量 2 血肿中心与正常中线的距离 3 脑室积血的评分 宋治等 卒中与神经疾病杂志 2019 10 263 265 影响颅内压失代偿即脑疝形成的主要因素 影响 一侧瞳孔散大 的原因分析 共48例病例出现一侧瞳孔散大 所得Cox回归方程为 h t h0 t exp 0 013X血肿量 0 127X脑室积血评分 0 892X外科干预 可见影响 一侧瞳孔散大 的主要因素的三个 1 血肿量 2 脑室积血评分 3 外科干预治疗 宋治等 卒中与神经疾病杂志 2019 10 263 265 血肿部位 出血量 与脑室出血将成为我们评价与治疗脑出血时切入点 1 出血部位的风险 中线结构移位与病人预后 中线结构移与预后的关系 移位幅度小于4 0mm 移位于4 1 7 0mm 移位于7 1 10mm 移位大于10mm 病死率 0 30 50 100 移位率小于0 3 移位率0 31 0 50 移位率大于0 50 0 20 90 宋治等 湖南医科大学学报 2019 22 452 454 2 出血量的风险 血肿量与颅腔容积代偿状态分析 1 自2019年至2019年 我们对118例幕上急性脑出血病例进行颅腔容积代偿能力进行了分析 以 昏迷 与 一侧瞳孔散大 为颅腔容积代偿状态指标 对包括X1 年龄 X2 性别 X3 高血压史年限 X4 血肿量 X5 血肿中心与正常中线结构距离 X6 中线结构的移位幅度 X7 血肿中心OM层面数 X8 OM50层面时顶枕径与双颞径乘积 X9 CT片上脑萎缩程度 X10 脑室积血评分 X11 外科干预 X12 干预的方法 X13 血肿抽出量 进行多因素回归分析 宋治 杨期东 资晓宏 等 幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与预测 卒中与神经疾 2019 10 5 263 265 血肿量与颅腔容积代偿状态分析 2 昏迷 coma 发生的预测方程LogitP 0 458X脑室出血评分 0 08X血肿量 4 009 出血量大于50ml则必然导致颅腔容相对失代偿 昏迷 宋治 杨期东 资晓宏 等 幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与预测 卒中与神经疾 2019 10 5 263 265 血肿量与颅腔容积代偿状态分析 3 脑疝 anisocoria 发生的预测方程 LogitP 0 413X脑室出血评分 0 057X血肿量 3 900 出血量大于68 4ml 70ml 则必然引起颅腔容积绝对失代偿 脑疝形成 急性颅腔容积最大代偿能力为70 1250 5 6 宋治 杨期东 资晓宏 等 幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与预测 卒中与神经疾 2019 10 5 263 265 有待论证的结果 实际上 刚才提到的二个极限值 是不考虑脑水肿因素前提下的结果 实际情况是无论血肿量多大 都存在不同程度的脑水肿 因此安全血肿值要比这二个数值小一些 凭经验我估计是 幕上脑出血时不出现昏迷安全值是33ml 不会出现脑疝的安全值是46ml 3 脑室出血的风险 脑室出血是影响预后的关键因素之一 IVH导致脑积炎的发生 是影响预后的关键因之一 这成为共识 然而 迄今为止 不同轻重程度的IVH 究竟如何决策治疗 最新的指南 仍然语焉不详 关于脑室出血严重程度的评定 即脑室出血的评分标准 1982年 Graeb等人制定了一个标准 称之Graeb标准 该标准的目的则旨在对脑室出血进行量化评定 其量化标准如下 Graeb评分标准的缺陷 按Graeb标准最多只能是二分 但可以肯定会引起脑积水 因此该标准显然不准确 无法量化评脑室出血的严重程度 1982 Greab建立的IVH的评估标准 然而该标准存在较大缺陷 2019年我们修订的新标准 宋治 资晓宏 范学军 等 修改Greab评分对脑室出血并发急性梗阻性脑积水的价值 中华神经科杂志 2019 34 5 273 275 修订后标准 MGR 能较好的反映IVH评分大小与脑积水的发生概率 为了解决这一问题 本科室进行长达6年的研究 共有114例各种不同类型的脑室出血纳入研究 按修改的Graeb评分 根据CT复查与脑室外引流确定是否发生脑积水 应用logistic回归分析方法 建立预测方程logitp 1 131X 8 336 该数学模型在其诊断界点值时其敏感性为90 特异性为84 而Kappa值达到了0 74 符合统计学的要求 宋治 等 chinesemedicinesciencejournal2019 19 138 141 比较二种标准的CUTOFF值 宋治 等 chinesemedicinesciencejournal2019 19 138 141 二种标准下各诊断参数的差异优劣 宋治 等 chinesemedicinesciencejournal2019 19 138 141 IVHscore与脑积水发生的概率关系 宋治 等 chinesemedicinesciencejournal2019 19 138 141 PARTC脑出血的临床治疗决策 本内容获湖南医学奖二等奖与中南大学医疗成果二等奖 决策原则与方法 原则 通过评估颅腔容积代偿能力 控制ICP在一个适度水平 保证生命安全的为前提 方法学 通过反映急性颅腔代偿能力状态学指标 通过医用多因素分析 找到关键影响因子 建立预测方程 通过方程求解 以coma与anisocoria求颅腔容积代偿能力的方法学 Coma 对于幕上脑出血而言 这代表ICP增高后 并导致脑供血减少近50 是一个重要信号 50ml血肿是必须通过外科手段干预的 Anisocoria 对于幕上脑出血而言 这代表ICP已很高 脑干血流减少到了20ml 100g min 是危急信号 70ml血肿意味着是致命的 Songzhietal predictionofcomaandanisocoriabasedontheCTfindingsinthepatientswithICH SubmissiontoCNN 与coma和anisocoria相关的因素 单因素分析 与coma和anisocoria相关的因素 多因素分析 脑室出血的三级治疗方案 方法 收集自2019年1月至2019年l2月间共237例各型IVH病例资料 包括原发性IVH21例 与继发性IVH216例 其中男性138例 女性99例 平均年龄62岁 所有病例均经头颅CT扫描证实 CT扫描均于发病后24h内完成 且幕上脑出血量大于30ml或幕下小脑出血大于l0ml者不纳入本研究范围 按修订Graeb评分标准根据CT片评分 据评分值大小提出治疗方案供患者或患者家属选择并签知情同意书 原则上将治疗分为内科保守治疗与外科干预治疗治疗方法包括经一侧或双侧脑室穿刺后行积血冲洗 或注入尿激酶2 5万单位溶解积血 留置外引流管 并发PHH与终点事件的评估方法 PHH评估按文献方法 其主要依靠复查CT或观察脑室外引流管的压力变化 判断是否存在脑室系统梗阻 以病程第21天为终点事件观察时间点 比较内科保守与外科干预治疗对病死率的影响 宋治 等 脑室出血的三级治疗方案 中华神经科杂志2019 39 1 21 23 脑室出血的三级治疗方案 结果 宋治 等 脑室出血的三级治疗方案 中华神经科杂志2019 39 1 21 23 Songzhi etal Threelevelsofclinicalstrategyforintrventricalarhemorrhagemanagement Submission 脑室出血的三级治疗方案 结论 按修改的Graeb评分标准 临床治疗分三级 评分在4分以下者 一般不考虑外科干预 评分在5 9分者 可密切观察 作好外引流准备 评分在10分以上者 应积极行脑室外引流 P3 0 016P4 0 041 P5 0 096 P6 0 211 P7 0 403 P8 0 629 P9 0 810 P10 0 915 P11 0 964 P12 0 985 脑积水概率 宋治 等 脑室出血的三级治疗方案 中华神经科杂志2019 39 1 21 23 Songzhi etal Threelevelsofclinicalstrategyforintrventricalarhemorrhagemanagement Submission 4 脑出血外科干预技术 血肿清除的手段与方法 单纯血肿抽吸术 血肿碎取抽吸术 开颅血肿清除术 可由神经内科完成 由神经外科完成 抽吸术与开颅术的比较 抽吸术 开颅术 操作简单 技术难度不大 创伤小 费用低 血肿清除可靠 相对安全 优点 非直视下 血肿清除能力有限疗效欠稳定 缺点 创伤大 费用高 技术难度大 抽吸术的血肿定位 依据CT成像进行定位 选择OM线上血肿最大层面数作为目标中心 根据前后径与深度进行定位 避开重要组织的颅外投影点 A B C OM线 上平行线 下平行线 后垂直线 中垂直线 前垂直线 脑膜中动脉前支 脑膜中动脉后支 抽吸术的有关问题 再出血 因为减压之后 容易出现再出血 相对而言 病程越早越容易再出血 抽出的血肿量越大越容易再出血 减压越快越容易再出血 此外 再出血本身为疾病本身病理过程的必然 所谓再出血系指出血量增加超过30 据报道 50 的再出血发生6小时内 24小时后再出血减少到10 抽吸术的有关问题 抽吸能力有限 应用传统的抽吸方法 6小时内实施者能抽出60 6 12小时抽出为38 左右 12 18小时者为18 18 24小时者为11 24 48小时者仅为9 所以早期抽吸增大成功率 但增加再出血风险 碎取抽吸术通过技术改进加大抽吸成功率 但仍待进一步提高 关于脑室出血的三级治疗方案 一级 评分1 4分 内科保守治疗 二