精神分裂症与其他精神病性疾患心辅三讲解VIP

精神分裂症及其他精神病性疾患 資料整理 熊恆瑂 蘇巧因 王意妮 徐于婷 曾麗霞 蔡淑華 葉欽欣彙整 蔡順良2005 06 03 SchizophreniaandotherpsychoticDisorders 精神分裂症的主要特徵為何 錯誤的知覺和信念脫序的思考風格對日常生活的忽略 精神分裂症不是單獨的問題 而是一組問題 WHY 精神分裂症的迷思 杜仲傑等p 556表12 1精神分裂症 性格分裂 精神分裂症病患是危險的 精神分裂症病患經常失去控制 精神分裂症是一種漸進的狀況 精神分裂症在生物基礎上是無可避免的 定義 1911年EugeneBleuler創造精神分裂症 Schizophrenia 這個新名詞 來表示 思考過程的破碎 思考和情緒的分裂 從現實中退縮臨床表徵 是一種由於混亂的思考過程 扭曲的知覺 不正常的情感及動作異常 而造成個人的 社會的及職業功能惡化的疾患 DSM IV診斷 P 149 A 下列症狀至少出現兩項 一個月期間 每種症狀出現佔據相當長的時間 1 妄想 2 幻覺 3 解構的語言 4 混亂或緊張 僵直 的行為 5 負性症狀注意 若妄想內容古怪 或幻覺包含一人生繼續不斷評論病人的行為或思想 或幻覺為兩種或以上的人生彼此交談 則準則A的症狀僅需一項即可 B 社會 職業功能障礙 自疾病開始發生後 有相當高比例的時間在工作人際關係或自我照顧等 有一種或以上的領域功能明顯低於病發前的水準 C 總時期 連續有病徵的時期至少延續六個月 此六個月時期內至少有一個月時期期症狀符合準則A 活躍期症狀 此六個月可包含前驅期或殘餘期 F 與廣泛性發展疾患的關係 若有自閉性疾患或其他PDD病史 僅若有明顯的妄想或幻覺存在至少一個月 才可做精神分裂症的額外診斷 第一型 主要是出現正性症狀第二型 主要是出現負性症狀 精神分裂症亞型 妄想型 有顯著而系統化的妄想或幻聽覺 DSM IV p 151 混亂型 有解構性語言 混亂行為與平板情感但不符合緊張型的診斷 DSM IV p 151 曾一度被稱為青春型精神分裂症 預後很差緊張型 僵直型 見DSN IV P151 152 最複雜的症狀之一是蠟像式塑性waxyflexibility 或木僵 未分化型 無法歸類於任何一種亞型或有兩種以上的亞型但其主要症狀無法辨識 DSM IV p 152 殘餘型 沒有明顯的妄想 幻覺 解構語言及整體的混亂或緊張行為 但仍有精神分裂症繼續存在的證據 有負性症狀或兩種或以上符合準則A但較弱化形式的表現症狀 DSM IV p 152 精神分裂症的症狀 精神分裂症的症狀可以分為三類 正性症狀 過度的思考 情緒和行為負性症狀 思考 情緒和行為缺乏精神動性症狀 何謂 妄想 delusion 現實上錯誤的信念 在該文化中一般人不會如此相信的觀念 何謂 幻覺 hallucination 沒有人能肯定或瞭解的感官經驗 是一種缺乏主觀間現實的經驗 正性症狀 positivesymptoms 妄想 delusion 被迫害妄想 關聯妄想 誇大妄想 控制妄想 幻覺 hallucination 聽幻覺 觸幻覺 身體的幻覺 視幻覺 味幻覺 嗅幻覺 幻覺和妄想的想法往往一起發生 解組混亂的思想和語言 思考流程障礙 聯想鬆散 脫軌現象 不適當的情感 情感的表現與情境不相稱 next 負性症狀 negativesymptoms 語言貧乏 貧語症或言語貧乏 很少說話或談話內容貧乏 遲鈍與平板的情感 較少顯示憤怒 傷心 喜悅以及其他感受 喪失意志力 興趣動機缺乏 avolition 或情感淡漠 社會退縮 可能會從社會環境中退縮下來 只注意自己的想法和幻想 精神運動性症狀 psychomotorsymptoms 精神分裂症的精神運動性症狀 可能採取一種極端的形式 整體稱為緊張症 catatonicstupor 緊張性的木僵狀態 不再對環境有所反應 長時間保持不動和不語 緊張性姿態 笨拙 古怪的姿勢 持續很長的一段時間 緊張性激動 很興奮地走動 有時會瘋狂的揮動他的手臂和雙腳 精神分裂症的病程 通常發生在青春期到三十五歲之間發生 三階段 前驅期 活躍期 殘餘期 前驅期 症狀 尤其正性 還不明顯 但個人日常生活的能力開始退化 活躍期 症狀變得明顯 常由個人的生活壓力所觸發 殘餘期 回到向前驅期的功能水平 病程性vs 反應性精神分裂症 瑞士的精神科醫師Bleuler 1924 1976 第一次提出何謂 病程性精神分裂症 processschizophrenia 當精神分裂症狀在一個人身上逐漸出現 沒有明顯的急遽變化 何謂 反應性精神分裂症 reactiveschizophrenia 當精神分裂症狀突然發生 係應環境中某些壓力而起 通常 反應性精神分裂症比病程性精神分裂症有較好的預後 流行病學 1 年齡 典型的發病年齡為17 18歲到35歲左右 通常在青春期以後才會有此診斷 很少在45歲以後被診斷為此病症 傾向在成年早期出現 但偶爾也會出現在小孩身上 2 性別 男女間發生率相當 男性25歲以前 女性25歲以後 女性的預後會比男性好3 社經地位 低社經階層 精神分裂疾病光譜 Schizophreniaspectrumdisorders 精神分裂症 DSM IV pp 149 152 類精神分裂性疾患 Schizophreniformdisorder DSM IV p 153 154 分裂情感性疾患 Schizoaffectivedisorder DSM IV p 154 類分裂性人格疾患 SchizoidPersonalityDisorder DSM IV p 275 分裂病性人格疾患 SchizotypalPersonalityDisorder DSM IV p 276 貳 類精神分裂症 Schizophreniformdisorder 之診斷 DSM IV p 153 154 當一個人出現類似精神分裂症狀至少有一個月 但不超過六個月時 應給予類精神分裂症的診斷 預後較好可能是暫時性的診斷 參 分裂情感性疾患 Schizoaffectivedisorder 診斷 DSM IV p 154 155 本型患者有 精神分裂症 之思想歷程 兼有 躁鬱精神病 之情感反應 精神分裂症患者具明顯憂鬱或興奮狀者 然而同時呈現被迫害妄想 幻聽 幻覺 感覺受外力控制 思想展現明顯精神分裂症狀 有的呈現興奮 快樂 好動的現象 當分辨病人是情感性疾患或精神分裂症的診斷有困難時 那就是分裂情感性疾患 肆 妄想性疾患 DelusionalDisorder DSM IV p 155 156 1 妄想症是一種不因為其他心理異常引起的非怪異的 意指可能發生在真實生活情境 例如被跟蹤 被下毒 被暗中愛慕 被配偶或愛人欺騙 或正有一種疾病等 持續的妄想 至少一個月 2 不符合精神分裂症診斷A準則 3 除了妄想或其他相關事務的衝擊影響外 功能並未顯著受損 行為也無明顯奇特怪異之處 4 藉由妄想症病患的妄想內容可以使我們瞭解妄想在不受到幻覺或功能退化干擾下的認知動力 5 妄想被視為是一種防衛的運作 最常見的促病因5是例如身體失能 或移民到一個新文化環境中 6 可將妄想的信念當成 置換反應 displacement 亦即 將對於焦慮的關切從真實的來源轉移掉 因此 妄想也可被看做是個體的基本調適方式 7 常見的妄想形式 情愛的 誇大的 嫉妒的 身體的 迫害的 精神分裂症的發生原因 生物學觀點 遺傳因素 生物化學異常 腦組織結構與神經系統異常 濾過性病毒問題心理的觀點 心理動力 行為 認知社會文化的觀點 社會的標記 家庭功能失常 腦組織與神經系統的病變歷代以來 不少人就腦組織與神經系統之病變與精神分裂症之相互關係作研究 以圖了解其病原 病理學家將精神分裂症患者的腦組織作病理解剖研究時發現部分患者雖有腦組織之變異 但引起變異之原因仍無法確定 繆國光譯 1984 next 腦部結構異常 Back 遺傳 家族中無精神分裂症病例者之本症發病 85 父或母患精神分裂症者其子女之平均發病率16 4 父母均患精神分裂症者其子女之平均發病率68 4 繆國光譯 1984 精神分裂的一等血親罹患疾病的危險性 大約是一般人的十倍 同卵雙生子的共同罹病率會比異卵雙生子高 遺傳與後天因素同等重要 孔繁鐘譯 1999 同卵雙胞胎VS異卵雙胞胎發病的一致性研究領養者研究 Beck 生物化學異常 多巴胺假說 神經元的神經傳導物質多巴胺 激發的次數太多 而且傳送太多的訊息 因此產生精神分裂症的症狀 Beck 濾過性病毒 腦部異常可能起因於胎兒出生以前 暴露在濾過性病毒所造成 在胎兒腦中潛伏 到青春期或成年早期 才被激發 季節與精神分裂症 冬天 Beck 心理的觀點 心理動力 Freud認為精神分裂症涉及個人退化到原始自戀狀態及設法要恢復自我的控制 Reichmann認為 製造精神分裂症的母親引起的 行為理論學家 認為精神分裂症患者 沒有學到如何對社會暗示做適當的反應 認知理論學家 認為當患者試圖去了解他們奇怪的生理感覺時 發展出妄想的思考 Beck 社會文化觀點 社會期望被標示為精神分裂症的人 以某種方式表現行為 而此期望導致了更進一步的症狀 Rosenhan於1973年之研究 派正常人到精神病院 佯裝有某些幻聽的現象 他們很快就被判定為精神分裂症 雖然後來都不再顯示症狀 但仍很難除去此疾病之標記 且無法出院 家庭功能失常 相互矛盾溝通 婚姻分裂 婚姻失衡 家庭功能失常某種家庭互動的模式 可能促進或至少維持精神分裂症之症狀 但是否因家庭功能失常而造成或維持精神分裂症 或者是因此疾病也造成家庭很大的混亂 這個問題需要更近一步研究 矛盾牽制假說 雙綁理論 double bindhypothesis 有些父母一再使用互相矛盾的訊息來溝通 使孩子處在矛盾牽制的情況中 孩子覺得他們所做的沒有一樣是正確的 精神分裂的症狀 代表孩子企圖要處理這種矛盾牽制的情況 矛盾牽制的訊息包括 語言溝通 主要溝通 以及伴隨相互矛盾的非語言溝通 後設溝通 孩子在此種狀況下 會採取特殊因應策略 通常是忽視主要溝通 而只對後設溝通有反應 懷疑說者背後的真正意義 集中注意力在非語言上的暗示 逐漸可能進展為妄想型精神分裂症 製造精神分裂症的媽媽 呈現過分保護卻是排斥的情況 也可能是一種矛盾牽制的訊息表現 特殊的家庭結盟 TheodoreLidz提出 1 婚姻分裂 父母有公開的衝突 每個配偶都想辦法要壓制對方 且相互競爭來得到孩子的忠誠 2 婚姻失衡 較少表面的衝突 母親支配家庭生活 父親表面聽從其每個願望 但父母暗地裡競爭以得到孩子的情感夾在當中的孩子為求自保 他們可能採取大量的混亂的姿態 以使他們避開承認或解決這種鬥爭 最後有可能發展為精神分裂症 某些心理疾患與家庭壓力有相關性 精神分裂症患者的父母 有如下的特徵 1 顯示更多的衝突2 彼此間的溝通有更大的困難3 比其他的父母對孩子有更多的批評與過度的干涉 治療機構照護 抗精神病藥物 心理治療 社區治療 精神分裂症的治療 過去公立治療機構的照護 公立的精神病院服務的重點從人道的照顧變成秩序的維護依賴緊身衣和手銬來對付難相處的病人經常使用破壞性的腦前葉切除術最經常發現退化型態被稱為 社會瓦解症候群 socialbreakdownsyndrome 公立治療機構照護的好轉 1950年代臨床工作人員發展兩種策略 環境治療法 milieutherapy 根據人道原則 代幣制方案 tokeneconomyprogram 根據行為原則 一般性原則 治療的目標 一 把急性發作之病情順利減輕或消除 二 避免或儘可能減少再發作之次數 三 避免或減少急性發作所可能併發社會心理層面的不良後果 四 強化病情緩解期間的社會生活功能 胡海國 1999 一般性原則 治療的策略 胡海國 1999 在治療人力方面 除了醫療團隊之運用外 要強調患者本人與家屬之參與 精神治療技術要考慮精神分裂症患者特殊之病理狀況 適當地調配藥物治療 心理治療 家庭治療 社會生活安排及種種復健方案之設計與安排 精神分裂症病患者的治療是一種長期的佈局 要強調其長期的連續性與廣層面的普及性為重要策略 強調每個患者之精神病理因素有其特異性 因此精神分裂症患者的治療具個體之特異性 一般性原則 治療的基本架構 胡海國 1999 1 與患者 家屬建立治療性聯盟關係2 偵測患者之精神狀態3 提供精神分裂症之衛生教育資訊4 發展適用於患者之治療計畫5 對精神分裂症引起社會功能障礙之瞭解與適應6 認識再惡化之徵兆 早期治療 並掌握影響惡化之因素7 減輕家屬之負擔感受 增強家庭適應能力8 增強精神醫療服務機構之方便性與協調性服務 生物醫療取向 抗精神病藥物 傳統藥物CHLORPROMAZINE 1 鎮靜效果快 副作用較小 2 減少過量的多巴胺活動 3 恢復率 第一型精神分裂症 第二型精神分裂症4 副作用 最常見的是外椎體症狀 近似巴金森氏症的動作障礙 例如面部肌肉會變得僵硬 表情顯得陰鬱 不快樂 嚴重時手會發抖 可能會感到肌肉痙攣 可能無法控制流口水 步態便慢走小碎步 可能坐立不安 總是要抬腿踏步 可能有一種控制不住的衝動要走動 最嚴重的是 遲發性運動障礙 舌唇顏面的不自主運動 當停藥或減量時會出現 當症狀出現就不可逆 其他副作用 口乾及喉頭乾 昏昏欲睡 過度鎮靜 憂鬱症 體重增加 便秘 視線模糊 易被摔傷 月經困難 女性才有 性無能 男性才有 黃膽 低血壓 跳快速或心律不整等 杜仲傑等人p 587 589 抗精神病藥物 新藥 CLOZAPINE 1 較少引起椎體外徑症狀 不會導致遲發性自主動作異常 2 對傳統精神科藥物無反應的病人有效果 3 副作用 較常見的是鎮靜 嗜睡 體重增加 流口水 心跳快 起坐性低血壓與體溫增高 最嚴重的是顆粒白血球缺乏症 白血球會減少到可能致命的數量 需抽血監控 胡海國 1999 電痙攣治療 胡海國 1999 電痙攣治療對精神分裂症之正性症狀具有療效 對Clozapine治療效果不佳的患者 以電痙攣治療 有些個案仍有良好反應 特別是激動 焦躁不安 緊張性等症狀 亦可考慮以電痙攣治療 電痙攣治療的副作用是短暫性記憶障礙 一般而言 幾個星期後 此記憶障礙即恢復了 心理治療 1 藥物治療需要心理治療來輔助 發揮支持性與教育性功能 2 心理治療取向領悟治療法行為治療對特定行為問題有很好的效果認知治療對病人如何思考有相當程度的改善家族治療對於降低家人過度情緒涉入和批評有幫助團體治療3 積極的協同治療 環境治療 提供鼓勵合宜行為的環境 訓練病人自我控制 4 最好的治療方法 把藥物治療配合支持和資訊 放在一個鼓勵合宜行為的環境 社會心理取向治療 一 行為治療 針對病人所產生的特定行為問題 有很好的效果 有時行為治療會在整個醫院中實行 例如 在代幣制度中 病人做了合宜的行為 就可以從工作人員那而得到代幣 代幣可以購買想要的東西 二 認知治療被建議來治療精神分裂的認知障礙 治療師幫助精神分裂症病人講出他們所想的 並評估證據何在 改變並非只發生在思考的內容 而是所涉及的程序 像是注意力 抽象思考 和概念形成 三 家族治療家庭治療之重要性 是因為精神分裂病患者之長期治療要有家屬之參與 家庭治療的目標是 1 教育家屬認識精神分裂症 不致因誤解而排斥病患 2 引導家屬 使他們懂得與患者相處 3 訓練家