外科疾病的处理原则和基本技能

外科基本原则 外科就是手术治疗 是片面的观点 不仅不利于病人 而且有碍外科学的进展 医学的现代模式已演进为生物 心理 社会医学 外科学的研究以及外科基本原则的探讨 自然也应遵循这种医学模式 一 外科治疗方法的选择 临床上选择病人的外科治疗方法时 一般都应做到下述三点 1 作出正确的诊断诊断正确是选择适宜的治疗的前提 要作出正确的诊断 就要注意以下几点 注意生命体征的检查 询问病史要详细 并结合心理学知识 体查全面 是防止漏诊必不可少的 动态观察病情及指标监测 诊断病例时 时刻注意鉴别诊断 不要被临床检查的一些假阳性指标所蒙蔽 2 明确治疗目标和选择各种疗法临床上 任何可称之为适宜的治疗应达到这样的目标 救治病人的生命和 或 改善生命的质量 外科治疗的目标也应如此 抢救严重的损伤 大出血 窒息 休克等 首要的目标就是保全病人的生命 改善病人的生命质量 是指修复组织的缺损 改善生理功能 缓解症状等 以改善病人的生活 学习 劳动等的能力 外科医师对病人实施治疗以前 必须根据病情和医疗的主观客观条件 研究如何方能达到上述的目标 选择手术 药物 导管术等各种措施 以手术为例 手术都是在人体的局部施行 能起分离 结合 复位 移位 开放 闭合等机械性作用 改变局部的组织结构 促使疾病趋向治愈 然而 手术是一种创伤 至少在手术时对机体起干扰或侵袭作用 可能引起并发症 必须防治并发症方能达到预期效果 因此应有必要的术前 术后处理以及其他辅助治疗 重要器官疾病的病人施行手术 尤须重视辅助治疗 在现代外科进展中 有两种似乎想法 实际目标一致的趋势 一方面开拓手术领域 如心血管手术 整复性手术 移植术等 另一方面应用内镜 冷冻剂 介入性放射学疗法 体外震波等 代替原先的手术疗法 扩大手术领域和减少一部分手术 都是为了病人得到比较适宜的治疗 3 治疗计划的制定和修正确定诊断和选择疗法以后 应制定一个治疗计划 时治疗工作比较主动 周全和有条不紊 然而 初步的治疗计划实施时 未必获得良好的效果 疗效不良的原因可能是诊断不够精确 治疗计划执行有差错或病情发展有突变等 有时 治疗计划虽属于医疗常规 但由于常规一般以病人群体为对象 用于个体时效果可能参差不一 这也是影响疗效的原因之一 所以 治疗计划必须受实践的检验 加以必要的修正 二 手术治疗的基本原则 手术是外科治疗的主要的或关键性措施 手术处理时总的要求 是爱护组织 最大限度地保存功能以及促进伤口愈合 1 贯彻无菌术原则 无菌术包括术前 术中和术后的有关处理 手术中必须重视可能来自器官 如肠道 支气管 泌尿系 的沾染 特别是大肠内细菌甚多 所以需要术前准备与术中处理像结合以防止术后发生感染 需要强调 不可单纯依赖抗生素而忽视其他无菌技术 2 既要有手术计划 又要通过探查确定术式 手术前 根据诊断设计手术治疗方案 可作充分的准备 以免手术中忙乱出错 手术开始时应详细探查 然后确定术式 例如胃癌 术前经过X线钡餐检查和胃镜检查 能了解肿瘤在胃壁内面的形态和组织学分类 至于其胃壁外面的改变 与比邻器官的关系 局部淋巴结转移等 需在剖腹探查时方能明了 然后方能确定术式 另一方面 选择术式还与手术时病人的全身状态相关 因此需要密切观察 特别要注意病人的生命安全 3 手术遵循基础科学原理 从切开引流 异物摘除 到组织器官的切除和 或 重建 手术都是为了促使机体从病理状态转变为或接近于生理状态 举伤口缝合为例 一方面要认清解剖层次 了解各层组织的张力程度 另一方面还要了解各种缝合材料的性能 以及在组织内可能引起的反应 此外 还要注意伤口有无不利于愈合的因素 如伤口沾染 异物存留 牵张力过大等 4 重视手术基本操作 如切开 分离 显露 止血等 要做到准确 细致 轻巧和迅速 操作时尽可能减少组织创伤 失血或细菌沾染等 例如止血 要看清出血点和出血性质 选用压迫 钳夹或阻断血管等方法控制出血 5 麻醉与手术相配合 三 外科综合治疗原则 1 心理治疗外科病人常有各种疑虑 如手术引起疼痛 生理缺陷或有危险性 医疗费用不胜负担等 2 维护生命器官和其他重要器官的功能维护循环呼吸功能是治疗上最基本的要求 3 感染的防治应特别重视医院内感染 外科医师必须在手术 换药 穿刺 导管术等处理中 认真贯彻无菌术原则 感染的治疗原则是消除病原菌和增强机体抗感染能力 4 功能练习和其他后继治疗 无菌术 外科的无菌术 以预防手术伤口感染为主 当然也是各种穿刺 插管 换药等处理所必须遵循的原则 一 伤口感染的来源 手术后感染的致病菌大多是金黄色葡萄球菌或肠道菌属 沾染伤口的致病菌来源如下 1 皮肤据调查 健康人的皮肤表面可携带致病菌 在夏季以革兰阳性菌较常见 在冬季则以革兰阴性菌较常见 皮肤的毛孔和皮脂腺管内存在细菌 2 鼻咽腔健康成人的鼻咽腔内金葡菌阳性率 在医院外活动者占15 20 在医院内活动者增至40 以上 呼气 说话 咳嗽和喷嚏 可使鼻咽腔内细菌排出到空气中和面前的物体 人体上 3 感染病灶和有腔器官体内感染灶在切开或穿刺的过程中 可使正常组织受到沾染 手术时切开这类藏有细菌的器官 就成为手术后感染的原因 4 空气中的微粒空气中的尘埃 飞沫等可能携带细菌 5 器械 用品 药物等误用未消毒的器械敷料施行手术 将未消毒的导管插入血管或静脉输入沾染的液体等 都会造成严重的感染 无菌术的目的就是防治上列的各种途径的致病菌的感染 预防伤口感染应从多方面着手 Laufman曾将预防手术后感染的措施归纳为5D 外科工作人员的训练 discipline 改善病人的抵抗能力 defensemechanism 应用消毒剂和抗菌药 drugs 手术室的合理设计 design 必要的着着装 器械 用品 devices 二 清除细菌的方法 1 机械的除菌方法刷洗 隔离 超滤 2 物理的灭菌法热力 紫外线 放射线等3 化学灭菌法各种消毒剂等 三 手术室消毒 四 器械用品消毒 五 病人手术区的消毒处理 按伤口沾染程度 手术分为清洁 轻度沾染 沾染 污染 和感染4类 1 术前皮肤准备范围较广的剃毛是皮肤准备的常规 剃毛时间以接近手术为佳 但不应在手术室内剃毛 剃毛时不可伤及皮肤 用安全剃刀 也可用除毛剂 2 手术区正常皮肤的消毒和铺巾 六 术者应遵循的无菌原则 无论任何手术操作 都应遵守无菌技术操作基本原则 手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套后 肩下腰上的面侧 双上肢和手术台面为无菌区 手术人员腰部一般应与手术台平行 必须避免与无菌区以外的物品 人员和区域接触 不可在手术人员头上或背后传递器械及手术用品 应严格保护无菌区 如手套或接触到有菌区 应另换手套 前臂或肘部碰触有菌区 应加套无菌套袖 无菌巾单等如被湿透 应加盖干的无菌单 疑物品 器械等被污染时 须重新灭菌后再用 手术时如同侧手术人员调换位置 应先退后一步 转身 背对背转到另一位置 如须换到对侧时 须双手合于胸前 双肘紧贴胸侧 面对手术台 经病人的足侧转移 手术前后均应清点器械 敷料等物品 核对无误后才能关闭切口 以免异物残留 切口边缘应以大纱布或手术巾覆盖 并用巾钳或缝线固定 仅显露手术切口 皮肤切口及缝合之前 需用75 乙醇再涂擦消毒1次 切开空腔脏器前 要先用纱布垫保护周围组织 以防或减少污染 手术时 手术人员应保持各自的位置 避免头部互相碰触 如需给手术人员擦汗 手术人员应将头部移出手术区上方 参观手术的人员应限制在每台2 3人 不可站得太高或太靠近手术人员 至少要远离手术人员或手术台达20CM 不可经常在室内走动 以减少污染的机会 术中要避免咳嗽 喷嚏 不得已时需背向无菌区 要禁止不必要的交谈 以防止飞沫污染伤口 因暂停手术时 除非必要 手术人员不准离开手术台 切口应用无菌巾覆盖 从无菌容器中取出的无菌物品 虽未污染 也不能防回原来的无菌容器中 须重新灭菌 无菌手术与有菌手术不能同时或交替在一个手术室中进行 若在一天内同一手术室要安排多个手术 应先安排无菌手术完成后 再安排有菌手术 任何人员进入手术室 须戴口帽 穿消毒隔离衣和专用鞋 换药术 换药又称敷料交换 包括检查伤口 清洁伤口 清除脓液 分泌物及坏死组织 覆盖敷料 对预防和控制伤口感染 促进伤口愈合起重要作用 换药目的 观察伤口 了解愈合情况 并及时给予必要的处理 清理伤口 清除伤口异物 坏死组织 分泌物 保持伤口引流通畅 防止或减少细菌繁殖 毒性分解产物的吸收和分泌物的刺激 直接敷中西药 使炎症局限 促进肉芽组织及上皮生长 促进伤口愈合 包扎固定 保护伤口 防止伤口污染及附加损失 换药适应症 伤口愈合需拆线者 伤口内放置引流物需拔除者 伤口敷料湿或伤口有渗出 出血征象者 伤口敷料松 脱或被污染 需要观察局部伤口情况者 操作步骤 一般伤口换药 去除敷料 先用手取下伤口外层绷带及敷料 再用无菌镊取下内层敷料 在换药过程中始终保持一把镊子处于相对无菌状态 若内层敷料已与创面干结成痂 则可将未干结成痂的部分剪去 留下已干结成痂的敷料使其愈合 为使敷料与创面分离 可用无菌盐水 过氧化氢溶液浸湿 待敷料与创面分离后再顺伤口长轴方向轻轻揭去纱布 揭去的纱布污污应放在弯盘内 消毒 用75 乙醇棉球消毒缝合伤口及周围皮肤 一般应达伤口周围5CM 然后覆盖无菌纱布 粘贴胶布 正确的胶布粘贴应与肢体纵轴垂直 伤口拆线时间 头部 颈部5 6天 面部4 5天 下腹 会阴部5 9天 上腹 背 臀部9天 四肢 关节部10 12天 减张切口 骨科手术2周 切口裂开再次缝合者15 18天 长切口可分次间断拆线 手术基本操作 一 显露 一 手术途径手术途径即切口 根据病变和术式而设计施行 理想的手术切口应符合以下要求 能达到充分的手术野显露 便利手术操作 原则上 切口应尽量接近病变部位 切口的方向和位置应便于延长扩大 在切开时尽量减少组织的创伤 一可减少出血 缩短切开和缝合时间 二可减少术后的炎症反应和瘢痕形成 适应局部解剖和生理的特点 利于伤口愈合 实际工作中 同一部位手术可能采用不同的切口 例如腹部切口 部分医师常用纵行切口 另一部分医师则用横行或斜行切口 腹部纵行切口如正中线 旁正中线 经腹直肌等切口 不必切断肌肉 出血较少 切开和缝合的时间较省 尤以正中线切口比较简捷 然而 由于腹前壁的外斜肌 内斜肌和横肌的合力为水平方向 腹直肌有腱划 所以横 斜 切口所受的牵引力小于纵行切口 伤口哆开合切口疝的机会较少 但无论何种切口 都应尽可能避免切断腹壁的胸神经 以免腹肌萎缩 因此 一般不用纵行的旁腹直肌切口 上腹部横 斜 切口宜与肋弓平行 而下腹部横 斜 切口宜与腹股沟平行 那样可以避免损伤多条胸神经 对腹肌无明显影响 二 切口和分离1 作手术切口时注意以下几点 确定切口的部位 形态和长度 切口前固定皮肤 切口时手术刀刃面应与皮肤垂直 不可偏斜 从皮肤 皮下组织到切口深层组织的切口应在同一平面 使伤口边缘整齐 失活组织甚少 到达深层组织时必须防止对血管 神经 内脏的副损伤 例如切口腹膜时不可损伤肠管等 2 分离方法有锐性分离和钝性分离两类 三 牵开器等的应用 二 止血 一 一般的止血法1 压迫止血 最常用 加热可促进凝血 压迫止血还可用纱布填塞法 2 结扎止血注意方向 力度 二 选择的止血法1 血管阻断和修复 2 局部药物止血 3 电凝止血 4 激光止血 三 缝合 一 缝合材料1 丝线和棉线 2 肠线 3 金属丝 4 合成纤维 二 缝合方法基本可分为单纯缝合 内翻缝合和外翻缝合3类 各类又有间断的连续的两种 1 一般的伤口缝合 2 肠管的吻合 3 血管的吻合 四 引流被动引流 液体靠重力或虹吸作用通过引流管引出体外 常用的引流方式有管状乳胶片引流 烟卷引流 橡胶管 或乳胶管 引流和水封引流 主动引流 利用外源的负压吸引能够吸出大量的液体并促进死腔的闭合 比如乳腺癌根治术后的负压引流 以下是普外科常见疾病和多发病的的处理原则 1 甲状腺结节的处理原则甲状腺多发结节 如甲状腺功能正常或减退可行一段时间甲状腺干制剂治疗 结节可消退 如服药3个月后结节仍未消退 则手术治疗 若为多发单节 冷结节多需手术治疗 热结节可采用放射性核素治疗或手术切除 疑有恶变宜早手术 单个囊性结节可摘除 如为实性 则将结节连同包膜和周围1 2CM宽的正常甲状腺整块切除或患侧腺体大部切除 2 乳房常见疾病及治疗原则 乳腺囊性增生主要是对症处理 良性肿瘤如纤维瘤 乳管内乳头状瘤治则是手术切除 乳腺癌则采取手术 综合辅助治疗 3 急腹症的诊治原则 诊断明确者 需紧急实行手术 暂时难以明确诊断者 应积极对症治疗 密切观察病情变化 进行必要的抗休克 纠正水 电解质紊乱和酸碱平衡失调及抗感染治疗 病情观察过程中 应禁用吗啡类止痛药 以防掩盖病情 在严密观察过程中出现下列情况需手术治疗 疑有腹腔内活动性 进行行出血 疑有肠坏死或肠穿孔呈现全腹膜炎者 经非手术治疗病情无明显好转反而加重者 4 胃 十二指肠溃疡急性穿孔的处则 非手术治疗适应症 空腹穿孔 就诊时间快 症状轻 腹膜炎局限者 手术治疗适应症 饱餐后穿孔 弥漫性腹膜炎严重 同时伴有幽门梗阻或大出血者 5 嵌顿性疝和绞窄性疝的处则 两种疝均应紧急手术 如肠管尚具生命力可回纳至腹腔 若肠管已坏死 则应切除该段肠管并行一期吻合 若病人不允许肠切除时则可肠外置 7 14天后再行肠切除吻合 高位结扎疝囊 但不宜作疝修补术 6 肠梗阻的治疗原则是矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻 结肠癌则是以手术切除为主的综合治疗 7 胆石症的处理原则 胆囊结石 胆囊切除是首选 肝外胆管结石 以外科手术治疗为主 其治则为 解除胆道梗阻