毕腊梅 社区中老年健康管理规范综述

老年人健康管理服务规范 成都市武侯区玉林社区卫生服务中心毕腊梅 CHAC PUMCHOSPITAL 目录 中国老年人现状分析 我国老年人口现状 2011年我国60岁以上老年人口数量达到1 85亿占总人口数的13 7 预计2013年老年人口数量突破2亿大关 达到2 02亿占总人口数的14 8 我国已进入老龄化社会 中国人口老龄化的特点 速度快 规模大经济发展水平低 未富先老 乡村老龄人口大大高于城镇老龄人口高龄化速度较快 多病性临床表现不典型性发病急进展快容易发生并发症意识障碍发生肺炎水电解质酸硷平衡紊乱血栓和栓塞症外伤 意外和猝死全身衰竭对治疗反应差 老年病的临床特点 社区老年健康管理的目的和意义 促进社区卫生服务规范化提高社区卫生服务质量社区卫生资源的合理利用提高社区卫生服务的管理效率 社区卫生服务技术规范的要求 全科医生和专科医生职责不同对社区居民强调预防为主 防止疾病危险因素的发生对社区现患病人强调防治结合 提高疾病管理效力 降低管理成本强调科学性 有效性和可行性并重 沟通 社区医生的优势 沟通医患距离近医患关系朋友服务人性化个人愿望可行性慢性病管理和疾病预防 社区医生的优势 沟通是诊断的需要 英国学者汉普顿等人曾做过一个实验 82 5 的病人仅凭采集病史就可做出诊断 需要体格检查帮助的只占8 75 还需实验室检查帮助的也只有8 75 疾病预防 医疗的最高境界 上医医未病之病重在预防一分预防胜于十分治疗 社区适宜技术规范的基本原则 以人为本 关注服务对象和服务的提供者的根本利益 预防为主 注重防治结合 医护结合基本规范强调特殊性和普遍性的结合 提高服务质量 需者为先 分类管理 优先权原则 针对不同服务对象重点控制 针对患者和高危人群制订不同策略和专项方案 综合平台 避免条块分割管理服务模式 充分利用社区卫生服务平台 社区老年人健康管理适宜技术规范 基于 主诉 和 常见体征 的临床能力培训通过改变医生的行医理念和行为医疗照顾 健康管理对社区老年人进行健康评价常见慢性疾病的早期发现肿瘤筛查和危险因素筛查健康教育和疾病预防 社区老年人健康管理流程图 健康管理 常见疾病的整体的 连续性管理常见疾病进行早期发现疾病危险因素的发现和干预关注心理健康健康教育防治结合 预防为主 合理使用卫生费用 评估 注重物理诊断问诊查体社区可行的设备配置常规与生化检查B超ECG 评估 注重发现认知心理问题关注生活质量关注人的整体性器官 人 以人为本 转诊原则 确保安全和有效治疗减轻患者的经济负担综合 专科医院最大限度的发挥社区医生和专科医生优势和协同作用社区卫生服务机构 社区老年人健康管理规范 一张流程图 直观指导若干工作表 便捷填写全面临床技能 科学准确一本工作规范 工作之友 考核指标 老年人健康管理率健康体检表完整率接受健康管理人数 年内辖区内65岁及以上常住居民数X100 抽查填写完整的健康体检表数 抽查的健康体检表数X100 目录 社区老年人健康管理流程图 流程图及说明 对象社区 65岁的老年人每年健康查体一次流程评估分类处理 健康评估 危险情况发现三方面生理评估认知心理评估自理能力评估 发现慢性疾病高血压 糖尿病 COPD 冠心病 骨关节炎 贫血等慢性乙型肝炎 肺结核等早期发现肿瘤乳腺癌 宫颈癌 大肠癌危险因素干预吸烟 饮酒 肥胖等 附表老年人生活自理能力评估表该表为自评表 根据下表中5个方面进行评估 将各方面判断评分汇总后 0 3分者为可自理 4 8分者为轻度依赖 9 18分者为中度依赖 19分者为不能自理 附表老年人生活自理能力评估表该表为自评表 根据下表中5个方面进行评估 将各方面判断评分汇总后 0 3分者为可自理 4 8分者为轻度依赖 9 18分者为中度依赖 19分者为不能自理 评估 一般资料与妇女健康状况生活习惯与既往疾病健康查体认知功能 粗筛 简易智力状态检查情感心理 粗筛 老年人抑郁评分脏器功能 视力 听力 运动功能生活自理能力评估一般查体 发现常见疾病辅助检查 分类 既往确诊的慢性病患者可疑疾病患者慢性疾病慢性传染性疾病肿瘤可疑抑郁状态存在疾病危险因素无异常发现 处理 慢病管理发现问题转诊并随访健康教育疾病预防 危险因素干预 随访 目录 内容 评估技能规范化 临床技能 异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊 评估技能 症状问诊 常见疾病典型症状头痛 头晕心悸 胸闷 胸痛慢性咳嗽 呼吸困难多饮 多尿 体重下降乏力关节疼痛 评估技能 一般状况体温 脉搏 呼吸 血压身高 体重 腰围认知功能 筛查老年痴呆 粗筛 MMSE 情感状态 筛查抑郁症 粗筛 老年人抑郁评分 生活自理能力评估 如何测量腰围 站立位 双脚分开与肩同宽暴露腹部 放松腰带 均匀平静呼吸取被检者腋中线肋缘下至髂嵴连线中点平面测量测量尺与被检者皮肤之间能插入一指 体重控制 理想体重计算 标准体重 kg 身高 cm 105 理想体重 标准体重 10 肥胖 超过标准体重20 消瘦 低于标准体重20 BMI 24kg m 腰围男性 85cm 相当于2尺6寸 女性 80cm 相当于2尺4寸 认知功能 粗筛我现在想检查一下您的记忆力 请您注意听 我将要说三件物品的名称 如铅笔 卡车 书 请您立刻重复 过1分钟后再次重复 粗筛阳性无法立即重复或1分钟后无法完整回忆进一步行简易智力状态检查 MMSE 如时间紧张 可约患者改日行此项检查 简易智力状态检查量表 MMSE 最具影响的标准化智力状态检查工具之一筛查老年痴呆简单易行 只需5 10分钟注意点向被试者直接询问给予适当鼓励正常与不正常的分界值与受教育程度有关 日期和星期差一天可算正确 即刻回忆只许主试者讲1遍 不要求受试者按物品次序回答 为第5题 回忆 做准备 可让受试者重复学习最多5次 不能用笔算 只许说一遍 只有正确 咬字清楚才记1分 操作要求次序正确 句子必须有主语 谓语 且有意义 要求绘出两个五边形的图案 交叉处形成1个小四边形 中国已经成为老龄化社会人均期望寿命 70岁预计2013年老龄人口的比例 14 国外研究社区老年人中抑郁症的患病率大约在5 左右10 20 的老年人存在抑郁症状国内研究患病率为1 57 其中女性2 23 明显高于男性 0 58 老年抑郁 老年抑郁危害 老年人的自杀和自杀企图50 70 继发于抑郁症医生和社会对老年抑郁的认识不够 识别率很低 老年人抑郁量表 老年抑郁是老年人最常见的心理疾病食欲下降 睡眠障碍等抑郁症常见表现在老年阶段属于正常一般抑郁量表不适用于老年人老年人抑郁量表30个问题 自评根据1周内情况回答评分 情感状态 粗筛我想了解一下您最近2周左右的心情 你经常感到伤心或抑郁吗 你的情绪怎么样 粗筛阳性回答 是 或 我想不是十分好 进一步行老年人抑郁评分如时间紧张可约患者改日行此项检查 自评表最近一周情况回答 评估技能 脏器功能视力听力运动功能 评估技能 体格检查黄疸淋巴结乳腺心肺腹部肛诊 眼底宫颈刮片 内容 评估技能规范化 临床技能 异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊 发现异常怎么办 是否需急诊转诊 是否需转诊 转哪里 内科 外科 传染病院 神经科 交待转诊注意事项转诊后随访2周内联系是否转诊及诊治情况 举例1 男性 70岁 高血压病史10年查体发现BP120 80mmHg 心率45次 分ECG示窦缓怎么办 询问既往心率有无晕厥 一过性黑朦用药史判断立即转诊 尽快转诊 社区处理交待注意事项转回后纳入 高血压病例管理规范 管理 举例2 女性 65岁最近有口干查体肥胖 BMI29kg m2空腹血糖10mmol l怎么办 怀疑2型糖尿病询问糖尿病症状 三天后复查空腹血糖针对性健康教育 建议转上级医院明确诊断制定治疗计划2周内随访是否转诊上级医院处理后随访如果确诊糖尿病纳入 糖尿病病例管理规范 年检时注意糖尿病并发症的早期发现 举例3 男性 67岁 无不适主诉查体发现巩膜轻度黄染辅助检查ALT 谷丙转氨酶 110U LTBIL 总胆红素 3 0mg dlDBIL 直接胆红素 2 0mg dlHBsAg 怎么办 慢性乙型肝炎可能性大报传染病卡转传染病院或综合医院传染科诊治 内容 评估技能规范化 临床技能 异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊 肿瘤筛查 乳腺癌 见社区育龄期和更年期妇女管理规范 乳腺自检宫颈癌 见社区育龄期和更年期妇女管理规范 宫颈刮片结直肠癌 大肠癌 肛门指诊大便潜血 大肠癌 临床表现便血大便习惯改变大便形状改变腹泻 腹痛乏力 贫血大便OB检查 肛门指诊 大肠癌 50岁的居民 每年行大便潜血检查及肛门指诊检查对于存在以下危险因素的居民 建议40岁或更早开始筛查父母在60岁前患结直肠癌或兄弟姐妹及子女中有人患结直肠癌大肠腺瘤性息肉病史家族性结肠息肉综合征溃疡性结肠炎病史 内容 评估技能规范化 临床技能 异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊 健康教育 健康饮食戒烟限酒控制体重运动心理健康 合理的膳食结构应该是什么 食物模具 食物模具 内容 评估技能规范化 临床技能 异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊 疾病预防 疫苗接种 流感疫苗和肺炎链球菌疫苗 冠心病预防骨质疏松预防 疫苗接种 为什么要进行流感和肺炎的疫苗接种 老年人是肺炎和流感的高发人群住院率高死亡率高疫苗接种能降低老年人死亡率 瑞典的研究 1 斯德哥尔摩 65岁老人共26 0万参加研究全科医师完成了23价肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗的接种3年研究的主要终点 比较两组人群住院率因流感 全部肺炎 肺炎球菌性肺炎和侵袭性肺炎球菌性疾病所致死亡率 瑞典的研究 2 结果10 0万人 占目标人群的39 接种了疫苗7 6万人接种了两种疫苗2 3万人只接种了流感疫苗841人只接种了肺炎疫苗接种人群的住院率低于非接种人群接种人群的肺炎发生率要比非接种人群低69 接种者的死亡率都显著低于未接种者 美国关于老年人流感疫苗获益的研究 18个队列研究分析总计713 872 65岁老人结果 肯定流感疫苗的益处接种人群的住院率降低27 接种人群的死亡率降低48 疫苗接种 什么样的人要打疫苗 建议 65岁的老年人要求并督促 高危人群慢性阻塞性肺病慢性心功能衰竭慢性肾功能不全糖尿病脾切除术后患者居住在老人院者肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者 需咨询专科医生 疾病预防 疫苗接种 流感疫苗和肺炎链球菌疫苗 冠心病预防骨质疏松预防 触目惊心的数字 冠心病 危险因素年龄和性别 男性 40岁 绝经后女性家族史吸烟缺乏运动超重或肥胖高血压血脂异常糖尿病或糖耐量异常 上医医未病之病 重在预防 美国哈佛大学的一项研究显示 采用包括阿司匹林在内的措施改善高危因素 一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施 卒中全球发生率 缺血性心脏病全球发生率 85 75 中国阿司匹林使用率低得令人忧心 中国阿司匹林的使用率冠心病 14 38 卒中 14 阿斯匹林目标 在心血管病高危人群 2个危险因素 推荐服用小剂量阿斯匹林 100mg 日 注意禁忌症向居民说明获益和风险 疾病预防 疫苗接种 流感疫苗和肺炎链球菌疫苗 冠心病预防骨质疏松预防 骨质疏松 骨质疏松骨骼脆性增加骨矿密度降低 骨矿密度T评分低于 2 5 骨骼微结构破坏 流行病学 美国800万妇女和200万男性患骨质疏松3400万人低骨量50岁以上的人群中 1 2妇女和1 4男性会发生与骨质疏松相关的骨折髋部骨折1年后1 5的患者死于肺炎 血栓等各种并发症一半以上的患者遗留不同程度的功能障碍 流行病学 中国没有很好的流行病学资料现有老年人口1 8亿 预计2050年将达2亿5千万其中25 70 患有骨质疏松居民认识不够老了个子变矮是自然规律椎体楔形变 甚至是无症状压缩性骨折 骨质疏松致骨折 骨质疏松 骨质疏松及其导致的骨折直接影响老年人生活质量对绝经后妇女和 65岁居民筛查骨质疏松致骨折危险因素转诊预防 预防跌倒 骨折危险因素 成年骨折史父母骨折史痴呆低体重 BMI1年的闭经 吸烟摄入钙不足 不吃奶制品 饮酒经常摔倒缺乏体育锻炼生活不能自理 规范要求 绝经后妇女和 65岁居民有椎体压缩性骨折史或存在以上危险因素应建议患者上级医院治疗或行骨密度检查 告知所有参加管理的居民骨质疏松的危害 内容 评估技能规范化 临床技能 异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊 转出 社区卫生服务机构转向上级医院 社区的转诊分为两种情况立即转诊可能存在危险如 HR 40次 分 ECG怀疑心梗等交待注意事项提出转诊建议并协助患者转诊在规定时间内对转出患者进行随访 转入 上级医院转向社区卫生服务机构 社区医生对慢病患者进行长期监测 随访和管理诊断明确治疗方案确定临床症状已控制稳定患者转回社区医院的同时 上级医院医生应主动与社区医生联系 告知患者的诊治情况并交待注意事项 健康查体工作流程 准备工作 了解人数准备表格 文件袋等预约登记推荐 护士 医生 居民比例为1 1 10 工作流程 完成整个健康评估内容 居民需来社区卫生服务机构两次第一次 1小时左右询问查体留取相应辅助检查标本第二次 15 30分钟健康评估结果处理 是否转诊 健康教育 随访时间等 第一次 护士的工作协助居民填写表格及问卷取血 指导留取尿便标本测快速血糖测体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重和腰围ECG最后检查各项是否完成 预约下次时间 第一次 医生的工作复测血压全面查体 填写年检表检查各种表格及血糖 ECG结果 判断是否需立刻转