国家级课《妇产科学》--功能失调性子宫出血.ppt

医学课件 1 功能失调性子宫出血dysfunctionaluterinebleeding DUB 妇产科医院华克勤 医学课件 2 功血定义 下丘脑 垂体 卵巢轴功能失调性激素分泌机制失常异常子宫出血无生殖道器质性病变无其他系统疾病 医学课件 3 正常月经特点 周期 持续时间 经量 规律性 自限性受内 外因素影响 H P O轴功能调节异常 医学课件 4 出血类型 月经频率异常月经量或天数异常经间期出血 Metrorrhagia 医学课件 5 月经频率异常 oligomenorrhea 月经频发35 40d oligomenorrhea 闭经 6m 3c amenorrhea 医学课件 6 月经量或天数异常 月经过多 80ml 7d menorrhagia 经量过多 80ml hypermenorrhea 月经过少 hypomenorrhea 月经不规则 metrorrhagia 经量频多 menometrorrhagia 医学课件 7 经间期出血 经前或经后出血黄体萎缩不全子宫内膜修复不良子宫内膜不规则脱落排卵期出血 医学课件 8 医学课件 9 医学课件 10 医学课件 11 分类 无排卵性 anovulation 排卵性 ovulation 黄体不健排卵期出血 医学课件 12 功能失调性子宫出血 dysfunctionaluterinebleeding DUB 无排卵功能失调性子宫出血 70 80 青春期 adolescence 生育期 reproductiveyears 绝经前期 perimenopause 排卵性月经失调 20 30 黄体功能不足 lutealphasedefect LPD 子宫内膜不规则脱落 irregularsheddingofendometrium ISE 医学课件 13 无排卵功血比较 类型时间病因卵泡青春期初潮后生殖轴反馈调节有生长1 2年机制未成熟 正 无排卵生育期短期应激干扰长期病理因素围绝经期绝经前卵巢功能衰退卵泡发育1 2年对中枢反应下降夭折 医学课件 14 病理生理 子宫内膜增生症 endometrialhyperplasia 简单型增生过长 simplehyperplasia 复杂型增生过长 complexhyperplasia 不典型增生过长 atypitalhyperplasia 增生期子宫内膜 proliferativephaseendometrium 萎缩型子宫内膜 atrophicendometrium 医学课件 15 子宫内膜增生过长比较 类型原称腺体间质腺上皮预后简单型轻度密集增生单层1 Ca腺囊型轮廓不规则假复层腺腔扩大复杂型腺瘤型高度增生减少复层3 Ca背靠背假复层不典型异型增生核分裂相15 Ca 医学课件 16 子宫内膜简单型增生过长simplehyperplasia 医学课件 17 子宫内膜复杂型增生过长complexhyperplasia 医学课件 18 子宫内膜不典型型增生过长atypitalhyperplasia 医学课件 19 子宫内膜癌endometrialadenocarcinoma 医学课件 20 子宫内膜癌endometrialadenocarcinoma 医学课件 21 萎缩型子宫内膜atrophicendometrium 医学课件 22 医学课件 23 子宫内膜不典型型增生特点 形态学 腺上皮组织计量学 胞核细胞倍增时间及DNA合成间期 对孕酮反应 医学课件 24 子宫内膜出血机理 雌激素下降50 雌激素下降幅度与内膜脱落量呈正相关无排卵 E波动或内膜厚无法维持雌激素撤退出血 卵泡闭锁致E内膜失去支持 withdrawalbleeding 雌激素突破性出血 达到 超过E内膜出血阈值 breakthroughbleeding 医学课件 25 发病机制 下丘脑 垂体 卵巢轴功能失调 dysfunctionalofhypothalamic pituitary ovarianaxis 子宫内膜止血机制失常 医学课件 26 下丘脑 垂体 卵巢轴功能失调 青春期 adolescence FSH释放多于LH卵泡分泌足量E 但无LH峰缺乏E正反馈 positivefeedback E负反馈 negativefeedback 正常绝经期 perimenopause 卵巢功能衰退卵泡未能成熟排卵 医学课件 27 子宫内膜止血机制失常 雌激素波动子宫内膜异常血管舒缩因子异常凝血与纤溶 医学课件 28 雌激素波动 撤退性出血FSH波动引起E波动E降到一定水平不足以支持内膜增生突破性出血内膜增生达一定厚度需要更多EE又未能增加呈相对不足 医学课件 29 子宫内膜异常 组织脆性增加内膜脱落不全内膜再生 修复困难血管结构 功能异常 医学课件 30 子宫内膜异常 1 组织脆性增加腺体间质血管增生不同步结构不稳定缺乏支架溶酶体不稳定易释放水解酶 医学课件 31 子宫内膜异常 2 内膜脱落不全内膜塌陷坏死脱落不同步不完全不规则局灶性 医学课件 32 子宫内膜异常 3 内膜修复困难缺乏足够组织丢失量无法刺激内膜增生修复 医学课件 33 子宫内膜异常 4 血管结构功能异常螺旋小动脉未能形成良好螺旋血流快血管壁薄收缩功能不佳缺乏血管收缩因子静脉窦形成破裂后不易止血 医学课件 34 血管舒缩因子异常 子宫内膜合成PGE2 PGF2 子宫肌层合成PGI2增加 前列环素 PGE2 血管扩张PGF2 血管收缩PGI2 抑制血小板凝集血管扩张 医学课件 35 凝血与纤溶 子宫内膜间质细胞无蜕膜化缺少间质细胞合成相关因子生理性止血作用减弱局部纤维蛋白溶酶激活物质释放增多纤维蛋白溶酶原激活素抑制因子 plasminogenactivatorinhibitor PAI 1 保持血管稳定性 抑制纤溶活性 抑制子宫血管周围基质降解组织因子 启动血凝 tissuefactor TF 医学课件 36 临床表现 周期不规则 数天至1 3月不等 cyclelength 经期长短不一 1 2天至1个月以上 duration 经量多少不定 淋漓不尽至冲血 amountofbleeding BBT单相 医学课件 37 诊断 病史 history 体格检查 physicalexamination 辅助检查 auxiliaryexamination 医学课件 38 病史 年龄月经史婚育史避孕措施用药全身慢性病 肝病血液病代谢病发病时间病程经过近3次出血情况出血类型妇科及体检 医学课件 39 辅助检查 B超 ultrasound 宫腔镜 hysteroscopy 激素测定 endocrinologicstudies LH P E T PRL FT3 FT4诊刮 curettage 经前1 2天或月经来潮6小时内CSVSBBTTBS 涂片HCG红细胞记数 bloodcount 实验室检查 laboratoryanalysis 凝血因素 医学课件 40 无排卵性功能失调性子宫出血 医学课件 41 鉴别诊断 妊娠有关疾病全身性疾病生殖道感染疾病生殖道肿瘤疾病生殖道损伤其他内分泌疾病其他器官严重器质性疾病药物性 医学课件 42 治疗 止血性激素 hormonaltherapy 辅助药物 medicaltherapy 手术 suygery 调节周期促排卵 医学课件 43 止血 性激素P抗E作用 E2硫酸E1抑制雌激素促使子宫内膜有丝分裂内膜间质呈蜕膜样变化E修复内膜创面升高纤维蛋白原水平增加凝血因子促进血小板凝聚毛细血管通透性降低T抗雌激素作用减少盆腔充血增加子宫血管张力 医学课件 44 大量出血止血法 目的8h内止血显效 24 48h血止适应症P 体内有一定E水平者E E水平偏低 内膜较簿E P 减少雌激素用药量 医学课件 45 激素止血法 药名剂量 片 mg 首剂减量维持炔诺酮0 6255mgq8 4h2 3d血止5mgqd 20d 妇康片 每3d减1 3甲孕酮210mghq8 4h同前10mgqd 20d 安宫黄体酮 倍美力0 6251 25 2 5mgq6h同前1 25mgqd 20d已烯雌酚0 251 2mgq4 6h同前1mgqd 20d补佳乐24mgq8h同前2mgqd 20d雌 孕半维持量雌 首剂孕雌不变 孕同前雌不变 孕同前 医学课件 46 止血 辅助药物促凝 立止血1 2u iv抗前列腺素 氟芬那酸200mgtid抗纤溶 氨甲环酸 凝血酸 0 25tidAntifibrinolyticagents 氨基己酸4 6g NS100ml 15min 医学课件 47 止血 手术诊刮 curettage 宫腔镜 hysteroscopy 去除子宫内膜 endometrialablation 子宫切除 hysterectomia 医学课件 48 调节月经周期 全周期疗法雌 孕激素序贯法雌 孕激素联合法后半周期疗法 医学课件 49 周期疗法 疗法适应症方法序贯法青春期或生育期功血倍美力1 25mg 22d 雌激素水平较低黄体酮10mg 10d子宫偏小联合法生育期或更年期功血 或 避孕药雌激素水平较高全或半量 22d内膜较厚子宫饱满后半周期生育期或更年期功血安宫黄体酮10mg 10d雌激素不足安宫 倍美力1 25mg 10d复方黄体酮1支 5 7d估计过多撤退性出血三合激素3 5d 医学课件 50 宫内孕激素释放系统 IUD含孕酮或左炔诺酮经量减少96 20ug入血循环血液病肝肾功能衰竭 医学课件 51 内膜病变转化 简单型 孕激素后半周期疗法复杂型 孕激素全周期疗法3月后诊刮不典型 子宫切除 己生育 甲羟孕酮200 500mgq2w 未生育 医学课件 52 排卵性功能失调性子宫出血ovulatorymenstrualdysfunction 黄体功能不足 lutealphasedefect LPD 黄体分泌孕酮不足黄体期缩短 11d子宫内膜不规则脱落 irregularsheddingofendometrium ISE 黄体萎缩过程延长内膜不规则脱落 医学课件 53 鉴别诊断 类型发病机制病理临床表现诊断治疗LPD卵泡发育不良分泌反应落后2d周期短BBT双相促卵泡发育LH峰分泌不足腺体间质发育不同步黄体期短后半周期 11d加强排卵峰LH低脉冲缺陷不孕分泌反应落后2d刺激黄体黄体发育不全流产P 47 7nmol L替代黄体 15ng mlISE溶黄体机制失常d5见分泌内膜经期延长9 10dBBT双相促黄体萎缩黄体萎缩不全增生分泌并存点滴出血4 5dBBT缓慢下降内膜及时脱落后行经再淋漓数日d5见分泌内膜 医学课件 54 黄体功能不足lutealphasedefect LPD 医学课件 55 子宫内膜不规则脱落irregularsheddingofendometrium ISE 医学课件 56 LPD治疗 促卵泡发育卵泡期低量雌素协同FSH对卵泡发育促卵泡有丝分裂促优势卵泡形成17 E21mgor倍美力0 625mgqdBBT上升前克氯米酚50mgqdd5po 5d加强中期LH排卵