肝昏迷.ppt

肝性脑病 肝性昏迷 是严重肝病引起 以代谢紊乱为基础的CNS功能失调综合征 主要表现是意识障碍 行为失常和昏迷 门体分流性脑病 PSE 指肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在 使大量门静脉血绕过肝流入体循环 是脑病发生的主要机制 亚临床或隐性肝性脑病指无明显临床表现和生化异常 仅能用精细的心理智能试验和电生理检测才作出诊断的肝性脑病 目前主张称轻微HE 病因 1 各型肝硬化 以肝炎后肝硬化最常见 发生率达70 2 肝炎 重症病毒性肝炎 中毒性肝炎和药物性肝炎等 3 其他 原发性肝癌 妊娠期急性脂肪肝 严重胆道感染等 发病机制 病生基础是肝细胞功能衰竭和门 腔静脉分流手术造成或自然形成的侧支循环 使来自肠道的毒性代谢产物 未被肝解毒和清除 经侧支进入体循环 透过血 脑屏障至脑部 使大脑功能紊乱 一 氨中毒学说氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病 特别是门体分流性脑病的重要发病机制 一 氨的形成和代谢1 血氨来源 肠道 产生氨4g 日 肾脏和骨骼肌生成氨 2 氨在肠道的吸收形式 主要是NH3弥散进入肠粘膜而被吸收 有毒性 且能透过血脑屏障 NH 4呈盐类形式存在 相对无毒 不能透过血脑屏障 NH3与NH4 的互相转化受pH改变的影响H NH3NH4 OH 3 机体清除血氨的途径 1 在肝脏内将有毒的氨合成为无毒的尿素 2 体内脑 肝 肾等组织利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺 3 肾是排泄氨的主要场所 4 血氨过高时可从肺部呼出 二 血氨增高的原因血氨增高主要是由于生成过多和代谢清除过少 肝功能衰竭时 合成尿素的功能减退 门体分流存在时 肠道的氨未经肝解毒直接进入体循环 使血氨增高 三 氨对中枢神经系统的毒性作用氨对大脑的毒性作用是干扰脑细胞的三羧酸循环 使大脑细胞的能量供应不足 以致不能维持正常功能 同时还干扰N传导活动 二 假性神经递质学说在肝功能衰竭时 食物中的芳香族氨基酸 如酪氨酸 苯丙氨酸等 在肝内清除发生障碍而进入脑组织 形成 多巴胺 苯乙醇胺 它的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似 但几乎不能传递神经冲动 故称为假神经递质 取代了突触中的正常递质 则神经传导发生障碍 出现意识障碍与昏迷 三 GABA BZ复合体学说 抑制性N递质 来于肠道 由肝分解 肝衰 绕过肝 体循环 脑部 结合GABA受体 此受体还可与巴比妥类or苯二氮卓类药物结合 任何一种与受体结合 N传导抑制 四 色氨酸 正常 与清蛋白结合 不透过血脑屏障 肝病时 清蛋白 游离色氨酸 透过血脑屏障 5 羟色胺 5 羟吲哚乙酸 抑制性N递质 肝性脑病 五 锰的毒性 锰有神经毒性 正常时肝胆道分泌 肠道 体外 临床表现 据意识障碍程度 神经系统表现 脑电图改变分4期由轻至重依次是 一期 前驱期 轻度性格改变和行为失常 可有扑翼样震颤亦称肝震颤 脑电图多数正常 二期 昏迷前期 以意识错乱 睡眠倒错 行为失常为主 此期患者有明显神经体征 如腱反射亢进 肌张力 扑翼样震颤明显 脑电图有特征性异常 三期 昏睡期 以昏睡和精神错乱为主 常有神志不清 出现幻觉 各种神经体征持续或加重 但可以唤醒 扑翼样震颤可引出 脑电图有异常波形 四期 昏迷期 神志完全丧失 不能唤醒 浅昏迷时 对疼痛刺激或不适体位尚有反应 腱反射和肌张力仍亢进 但是由于患者不能合作 扑翼样震颤无法引出 深昏迷时各种反射消失 肌张力降低 瞳孔散大 可出现阵发性惊厥和换气过度 实验室和其它检查 一 血氨慢性肝性脑病常有血氨增高 急性肝衰竭所致脑病的血氨多正常 正常40 70ug dl二 脑电图检查脑电图有诊断价值 有判断预后的意义 三 心理智能测验心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有用 四 影像学检查急性肝性脑病患者进行头部CT或MRI检查时可发现脑水肿 慢性肝型脑病患者则可发现不同程度的脑萎缩 诊断 肝性脑病的主要诊断依据为 1 严重肝病和广泛门 体侧支循环 2 明显肝功能损害或血氨增高 3 肝性脑病的诱因 4 精神紊乱 昏睡或昏迷 5 扑翼样震颤和典型的脑电图改变 治疗 综合措施一 消除诱因 诱因 高蛋白饮食 上消化道出血 电解质紊乱 低血容量与缺氧 便秘 感染 低血糖 镇静 催眠药 肝性脑病的诱发因素1 高蛋白饮食 上消化道出血 100ml血液含20g蛋白质 2 电解质紊乱 低钾低氯性碱中毒3 低血容量与缺氧休克与缺氧可导致肾前性氮质血症 使血氨增高 脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性 4 便秘5 感染增加组织分解代谢从而增加产氨 6 低血糖 脑ATP 7 其他 镇静 催眠药可直接抑制大脑功能 使机体缺氧 二 减少肠内毒物的生成和吸收 一 调整饮食结构禁食蛋白质 补充高热量食物 二 灌肠或导泻可用NS 弱酸性溶液灌肠 门体分流性脑病首选乳果糖500ml灌肠 硫酸镁导泻 乳果糖口服 三 抑制细菌生长口服新霉素甲硝唑片 三 促进有毒物质的代谢清除 纠正氨基酸代谢的紊乱 一 降氨药物精氨酸or瑞甘 NH3 尿素谷氨酸钾or钠 NH3 谷氨酰胺 二 支链氨基酸 BCAA 三 人工肝进行血液灌流或血液透析 四 对症治疗1 纠正水 电解质和酸碱平衡失调2 保护脑细胞功能3 保持呼吸道通畅4 防治脑水肿 五 其他肝移植 肝细胞移植 减少门体分流 介入治疗 护理评估 了解主要症状特点 诱因 给家庭带来的压力 护理诊断 1 意识障碍 意识模糊与血氨增高等有关2 有受伤的危险 与燥狂不安等有关3 有皮肤完整性受损的危险与黄疸导致皮肤瘙痒有关4 照顾者角色困难 与经济 照顾者体力及照顾经验缺乏有关5 知识缺乏 缺乏预防HE的有关知识 护理措施 1 严密监测病情 保证病人安全 密切注意肝性脑病的早期征象 观察病人思维及认知改变等 2 避免各种诱发因素 禁用镇静催眠药 防止感染 防止快速利尿和大量放腹水等 3 饮食护理 1 禁食蛋白质 清醒后逐渐增加蛋白质饮食 植物蛋白质为宜 2 供给足够的热量 6276 8368KJ 日 3 低盐饮食 2g 日 无腹水3 5g 日 4 限水 2000ml 日 5 供给丰富维生素饮食 护理措施 4 意识混乱病人的护理 以理解的态度对待病人某些不正常的行为 避免嘲笑 向同室病友及家属做好解释工作 让他们正确对待病人 5 昏迷病人的护理 保持病人卧姿舒适 头偏向一侧 保持病人呼吸通畅 必要时给予吸氧 护理措施 6 用药护理 遵医嘱迅速给予降氨药 并注意观察药物的疗效及不良反应 静脉滴注精氨酸时不宜过快 以免出现流涎 面色潮红与呕吐等不良反应 因精氨酸呈酸性 含氯离子 不宜与碱性溶液配伍使用 长期服用新霉素的患者可能出现听力或肾损害 则服