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文档简介

重 庆 市设置单采血浆站申请书设置单位： （公章）拟设置单采血浆站名称：重庆市卫生和计划生育委员会制基本情况设置单位：地 址：生产的血液制品品种：违法采集血浆或擅自调用血浆行为： 有 无联系电话： 传真电话：申请设置事项单采血浆站名称选 址联系电话邮政编码法定代表人主要负责人责任人所有制形式业务项目采血浆区域投资总额注册资金设置单位保证书本单位保证:遵守国家法律、法规、规章，申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 设置单位（盖章） 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日人 员 结 构 情 况设置单位：项 目 单位数量（现状） 人员情况现有职工总人数人离退休人数人在职行政管理人员数人在职工人数人临时工（编外人员）数人卫生技术人员数人卫生技术人员占职工总数比例%取得执业上岗证职工人数人卫技专业结构临床医学专业人预防医学专业人护理专业人检验专业人其他人卫技职称结构高级人中级人初级人无职称人卫技学历结构研究生人大学本科人大学专科人中专人无学历人卫技年龄结构55岁以上人4554岁人3544岁人2534岁人25岁以下人 站领导情况领导正职领 导 副 职1 2 3从事采供血工作年限专业技术职称学历参加自治区级以上专业培训（有或无）检验质控科负责人情况检 验 科质 控 科从事检验工作年限专业技术职称学历参加自治区级以上专业培训（有或无）建 筑 设 施 情 况设置单位：项 目单位数量（现状）占地总面积亩/M2房屋建筑面积建筑总面积M2其中：行政用房面积M2业务用房面积M2生活用房面积M2 业务用房建筑面积业务用房面积M2其中：血源登记M2候采M2体检M2采浆M2检验M2质控M2储浆M2消毒供应M2急救M2其他M2每台采浆机净使用面积M2污物处理设施污水处理设施有/无污物处理设施有/无一次性医用品消毒毁形设施有/无供电消防安全设施双路供电设施有/无应急发电设施有/无消防设施有/无紧急疏散通道与标志有/无仪 器 设 备 情 况设置单位：名称（型号）数量名称（型号）数量采浆机体重磅称酶标仪血压计洗板机听诊器打印机烤箱显微镜微量加样器微型旋转机高频热合机水浴箱蛋白折射仪微量振荡器电子称分光光度计计算机PH测定计洁净工作台培养箱低温冰柜（-20以下）天平普通冰箱冷库血浆速冻设备高压灭菌设备医疗废物处理设施注：未列出的设备请填写在空白栏内卫生计生行政部门审查意见 设置地的县级卫生计生行政部门意见负责人签名： 单位公章年 月 日市卫生和计划生育委员会审查人员意见拟核准的具体事项见后。承办人签名： 年 月 日复核人签名： 年 月 日市卫生和计划生育委员会主管处室意见签名： 年 月 日市卫生和计划生育委员会领导审批意见签名： 年 月 日 核 准 事 项设置单位：
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