小腿血管损伤.ppt

小腿血管损伤 庄晓峰 耽学长戴侈膛敝痒泥努戒钾亡孤侵周硫亦恼叮谩鞘藻榔祈宿嫂徘谭奖湘佳小腿血管损伤11小腿血管损伤11 定义 指小腿的主要动静脉如腘动静脉 胫前或胫后动静脉损伤 腓动静脉大隐静脉 其中腘动脉损伤后 如采用结扎法治疗 其截肢率为40 足见对其认识和适当处理的重要性 帅寨睡历难删凋恕灭嘘咏卓教只过规甩惋瞎唐冷惮链厚瓶所沼扰迟蟹番鸵小腿血管损伤11小腿血管损伤11 常见小腿血管损伤发生部位有腘动脉 胫前动脉和胫后动脉分叉点 胫前或胫后动脉三个水平部位 祸扫答付镀勘厄迎帆王技袭谅尾撂富鬃延浅豌刺显端傅锑博款浮次砷长厢小腿血管损伤11小腿血管损伤11 近年来交通性损伤及锐器造成的血管损伤逐渐增多 较为多见 火器伤常可致成小腿血管损伤 枪伤 多与小腿的严重开放损伤 膝关节脱位或胫腓骨骨折等损伤合并发生 膝关节内手术也偶有伤及胭部血管者 小腿挤压伤 多不直接损伤血管 但由于肿胀等原因 常可造成伤肢缺血或继发血管栓塞等 其所发生的问题有些与血管损伤相似 在临床工作中应该有所警惕 珐吩泵掐荆橡酶座涤瞄阔影匡廓汽颧霜涧亨防郸棠蹦捏幂烧脾花福恫炙燎小腿血管损伤11小腿血管损伤11 临床特点及有关解剖腘动脉 在股动脉向下经过内收肌管孔后 即为腘动脉 在腘窝内可触及 上端被半膜肌掩盖 下端隐在腓肠肌及跖肌的下面 其后外侧有腘静脉伴行 周围包以脂肪组织 再下行进入腓肠肌与比目鱼肌的深面 即分为胫前与胫后动脉 胫后动脉是腘动脉的延续 走在小腿屈肌浅深两层肌肉之间 向下在内踝与跟腱内侧缘之间 通过分裂韧带的深面 在腘肌下缘 胫后动脉分出腓动脉 先在胫后肌的浅面斜向下外 再沿腓骨的内侧缘下行 位于屈趾长肌的深方 该动脉有一分支足底外侧动脉 进入趾收肌和骨间肌之间与足背动脉的足底深支吻合 因此 单纯胫前动脉损伤 足背动脉处仍能扪及搏动 胫前动脉在胫骨结节水平发自腘动脉 穿过小腿骨间膜 沿骨间膜下行 夹在胫前肌与伸趾长肌间 至小腿远端浅出 到足背称足背动脉 厘杜憎吞疆陕啃耽接撒溅倪压曳摹苦冉纸斧肿员盖诀蒜赢仪乙陈感戚参樟小腿血管损伤11小腿血管损伤11 骨科医师对上述血管走行解剖必须有所了解 才能理解小腿血管损伤的好发部位 并在有损伤时进行探查 腘动脉损伤多发生于膝关节脱位和骨折脱位 在胫骨上端1 4骨折时合并胫前动脉损伤的机会较多 移位的骨折片 骨间膜的撕裂 软组织肿胀与血肿 均能对胫前动脉产生压迫 撕裂 血栓形成 甚至由此波及胫后动脉和腘动脉 在胫骨下段骨折 如果远骨折端向后移位 那么胫骨的近骨折端也会对胫前血管造成压迫 但多数情况下骨折复位后 足背动脉的搏动也能恢复 吸桐彭械脾桩血祸漂侥迭些冠炽评氖跪善坟定捷绎坯墨皋蝉嫡冯遁淫泰识小腿血管损伤11小腿血管损伤11 胫骨的内侧近骨折端也会对腘动脉血管造成压迫 迷渣迈听肮毙待沤楚孽痕秽蜀乖偷靖舟浸坝山诈芋赔拾吃彦情烛悍假拾闺小腿血管损伤11小腿血管损伤11 诊断 1 病史对诊断小腿的血管损伤有重要意义 结合部位的主要症状 考虑血管有无损伤可能 造成胫骨近1 4处粉碎骨折合并血管损伤的可能性就大 2 临床检查 1 足背皮肤颜色及温度 若静脉回流受阻 血液淤滞 则皮肤发绀 动脉受阻 皮肤呈苍白色 皮温下降 但需与健侧对比 2 疼痛 肢体合并缺血时 疼痛非常剧烈且不局限于骨折部 肌肉缺血后很快丧失舒缩能力及弹性 被动牵拉足趾会引起剧痛 3 肿胀 严重创伤合并动脉损伤时肿胀发生很快 在闭合性损伤时更为明显 如静脉损伤 血液回流受阻也会发生肿胀 但其速度没有动脉损伤快 有时在小腿筋膜间隔中出血 肿胀不能明显地表现出来 但可触及间隔区的张力极大 4 皮肤感觉及足趾活动障碍 缺血和缺氧使肢体的神经和肌肉功能受损 使小腿皮肤感觉减退或消失 肌肉麻痹 这表明组织缺血已十分严重 虽然末梢循环还存在 也不能放松对血管损伤的处理 5 搏动性血肿 见于闭合性损伤 动脉壁破裂或完全断裂 出血积存于肌肉和筋膜之间 形成血肿 如动脉裂口未闭合 与血肿相通 则血肿随心搏而搏动 可听到血管杂音 晚期可形成假性动脉瘤 以上均为诊断有无小腿血管损伤的重要依据 噪畔稍颊酱植腿迭阀虏聚蚀侍丸攻砷勋宙侗脑辜颗虚碉忱镭苔阑道巡杏郊小腿血管损伤11小腿血管损伤11 特别需要警惕的是 当足部动脉可触及和足部温暖时 决不可轻易排除血管损伤 而足趾的感觉消失则是明确的缺血征象 3 Doppler超声检测及血管造影 血管造影在急性血管损伤诊断上的应用有不同意见 当伤肢有缺血症状 怀疑有血管损伤 但又不能肯定诊断时 可做血管造影 犹豫不决 在观察中丧失治疗时机 使组织缺血发生不可逆反应 致成伤肢残废或甚至丧失肢体的教训已经很多 一旦血管造影怀疑有血管损伤 即应行手术探查 撇节燎孝砌炸购眶槛术搔碴蒜蕊嚼豌知雄劣酷钠膘盗瘪怔音疑市抵甄旋硕小腿血管损伤11小腿血管损伤11 治疗小腿血管损伤行手术探查的指征是 开放性血管损伤 损伤的血管继续出血 或损伤处远端小腿有缺血现象 应立即处理损伤的血管 闭合性损伤 有明显的动脉供血中断现象时 如伤腿有缺血性剧痛 小腿及足部的感觉及运动功能障碍 肤色苍白 皮温下降 足背动脉搏动消失等 需及时行血管探查术 闭合性损伤出现搏动性血肿 或张力血肿影响小腿血运者 应行探查术 广泛挤压捻挫伤 软组织肿胀严重 伤肢有血循环障碍者 应行切开减张及探查血管 总之 凡对高度怀疑有血管损伤的患者 即使在没有血管造影或Doppler血流检测的情况下 也应积极进行手术探查 以免延误时机 抖串麻玛琵径案柿淑优埋延辆抿容佑天甚辊腊猫爵采皿宰偿臣尉恐坍回肤小腿血管损伤11小腿血管损伤11 手术方式为三大类 筋膜减张术 血管修复术 小腿或大腿截肢术 筋膜减张术 截肢术适于小腿血管损伤合并广泛 严重软组织损伤的病例 血管损伤时间过长局部有感染 或因缺血时间过长已造成不可逆损伤者 或有全身脏器严重并发症如肾衰竭者 能直接缝合就缝合 无法直接缝合或行静脉段移植以修复缺损 因移植血管的两端有回缩 所以移植静脉的长度需较缺损距离稍短 否则移植后会出现纡曲过长 单纯一根胫前动脉或胫后动脉损伤 仅有0 5 的肢体坏死率 但治疗小腿血管损伤不应满足于肢体的保存 而应以能否恢复充足血运及良好功能为目标 如胫前动脉损伤不予治疗 会导致胫前筋膜间隔内的肌肉缺血