慢性阻塞性肺疾病.ppt

常见病和多发病 患病率和病死率均高 因肺功能进行性减退 严重影响患者的劳动力和生活质量 WHO资料显示 死亡率居所有死因的第4位 至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位 我国北部和中部地区调查 其患病率占15岁以上的3 美国男性成人患病率占4 6 女性占1 3 慢性支气管炎支气管壁的慢性 非特异性炎症 每年咳嗽 咳痰达3个月以上 连续2年或更长 并除外其他已知原因的慢性咳嗽 可以诊断 肺气肿肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张 并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化 破坏 指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致 肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失 当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现气流受限不能完全可逆时 诊断为COPD 如无气流受限 不能诊断为COPD 支气管哮喘不属于COPD 肺囊性纤维化 弥漫性泛细支气管炎及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD 病因和发病机制 一 吸烟 发病的重要因素 烟草 焦油 尼古丁和氢氰酸等 损伤气道上皮细胞 纤毛运动减退和巨噬功能降低 粘液腺肥大 杯状C增生 粘液多 气管净化力下降 使副交感功能亢进 支气管平滑肌收缩 气流受限 支气管粘膜充血水肿 粘液积聚 易于感染 OR增多 诱导PMN释放蛋白酶 抑制抗蛋白酶系统 破坏肺弹力纤维 诱发肺气肿形成 二 职业性粉尘和化学物质如烟雾 过敏原 工业废气及室内空气污染 均可产生与吸烟无关的COPD三 空气污染SO2 NO2 cl O3等损伤气道粘膜和其细胞毒作用 使纤毛清除功能下降 粘液分泌增加 为细菌感染增加条件 四 感染因素 COPD发生发展的重要因素之一病毒 鼻病毒 流感病毒 腺病毒和呼吸道合胞病毒 细菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡莫拉菌及葡萄球菌 五 蛋白酶 抗蛋白酶失衡 二者平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素 蛋白酶增多或抗蛋白酶不足使组织结构破坏产生肺气肿 六 其他 如自主神经功能失调 营养 气温的突变都可能参与发病 病理 慢支 肺气肿的病理变化 慢性支气管炎纤毛粘连 倒伏 脱失 部分脱落粘膜上皮C空泡变性 坏死 溃疡 增生 鳞化 肉芽肿杯状C增多且肥大 分泌亢进基底膜变厚坏死支气管腺体增生肥大炎症C浸润并向周围组织扩散 炎症损伤气道壁与修复反复发生 使气道壁重塑及疤痕形成 为气流受限的主要病理之一晚期 粘膜萎缩 纤维组织增生 管腔僵硬或塌陷阻塞性肺气肿和间质纤维化 电镜 型肺泡上皮细胞肿胀变厚 型肺泡上皮细胞增生毛细血管基底膜增厚 内皮细胞损伤 血栓形成和管腔纤维化 闭塞肺泡壁纤维组织弥漫性增生 肺气肿病理 大体标本 肺过度膨胀 弹性减退 表面大小不等的大泡镜检 肺泡壁薄 腔大 破裂或肺大泡 血供减少 弹力纤维网破坏 细支气管壁炎C浸润 狭窄或扭曲扩张细支气管的血管内膜增厚或管腔闭塞阻塞性肺气肿分类 小叶中央型全小叶型混合型 慢性支气管炎病理生理 早期反映大气道功能检查多为正常 FEV1 MMV MMEF 小气道功能检查 CV增大 动态肺顺应性降低 已发生异常病情加重 阻塞性通气功能障碍 肺气肿病理生理 早期 仅CV增大RV RV TLC增加V Q比例失调 V Q 0 8生理无效腔气量增加V Q 0 8不能参与气体交换弥散面积减少 换气功能障碍晚期出现呼衰 临床表现 一 症状 慢性咳嗽咳痰活动后气短或呼吸困难 COPD标志性症状喘息或胸闷晚期体重下降 食欲减退等 体征视诊 桶状胸 呼吸变浅 频率增快 严重者可有缩唇呼吸触诊 语颤减弱叩诊 过清音 心界缩小 肺下界和肝浊音界下降听诊 呼吸音减弱 呼气延长 可闻及干性罗音或湿性罗音 实验室和特殊检查 肺功能检查 判断气流受限的主要客观指标 对诊断 严重程度评估 病情进展 预后及治疗反应有重要意义FEV1 FVC 是评价气流受限的敏感指标FEV1 FVC 70 FEV1 pred是评估严重程度的良好指标 吸入支扩剂后FEV1 FVC 70 FEV1 pred 80 为气道不完全可逆TLC FRC RV增高 VC减低 表明肺过度充气 参考价值 RC TLC增高DLCO及DLCO VA下降 参考价值 胸部X线检查 两肺纹理增粗 紊乱 呈网状或条索状 斑点状阴影肺气肿改变胸部CT HRCT血气检查 低氧 高碳酸 酸碱失衡及呼衰有重要价值其他 血象 痰培养等 诊断与严重程度分级 高危因素史 临床症状 体征及肺功能检查可确诊 不完全可逆的气流受限是诊断的必备条件 吸入支气管扩张剂后FEV1 FVC 70 FEV1 80 pred可确定为不完全可逆的气流受限 COPD的严重程度分级 分级0级 高危 级 轻度 级 中度 级 重度 级 极重度 分级标准有罹患COPD的危险因素 肺功能正常范围有慢性咳嗽 咳痰症状FEV1 FVC 70 FEV1 80 pred有或无咳嗽 咳痰症状FEV1 FVC 70 50 FEV1 80 pred 有或无咳嗽 咳痰症状FEV1 FVC 70 30 FEV1 50 pred有或无咳嗽 咳痰症状FEV1 FVC 70 FEV1 30 predFEV1 50 pred伴慢性呼衰 COPD病程分期急性加重期稳定期 诊断和鉴别诊断 支气管哮喘支气管扩张肺结核肺癌其他原因所致呼吸气腔扩大 代偿性肺气肿 老年性肺气肿 Down综合症中的先天性肺气肿等 并发症 慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病 治疗 一 稳定期治疗 戒烟 脱离污染环境支气管舒张药 2肾上腺素受体激动剂 salbutamol terbutaline气雾剂 salmeterol formoterol抗胆碱药 ipratropium茶碱类 aminophylline祛痰药 盐酸氨溴索 ambroxol 羧甲司坦 carbocisteine 长期家庭氧疗 LTOT 指征 1PaO2 55mmHg或SaO2 88 有或无高碳酸血症 2PaO255 60mmHg 或SaO2 89 并有肺动脉高压 心衰或红细胞增多症 血细胞比容 0 55 方法 1鼻导管吸氧2氧流量为1 0 2 0L min3吸氧时间 15h d达到PaO2 60mmHg SaO2升至90 二 急性加重期的治疗 1确定原因及病情严重程度 细菌或病毒感染2决定门诊或住院治疗3支气管舒张药4控制性吸氧 氧浓度为28 30 吸入氧浓度 21 4 流量 L min 5抗生素 内酰胺类 内酰胺酶抑制