产后出血的防治精讲.pptVIP

1 产后出血的防治 2 流行病学调查 产科出血是孕产妇死亡的首位原因 产后出血占产科出血发生率的85 孕产妇死亡中1 4死于产后出血 产后2 内出血占产后出血的90 除死亡外 产后出血可致的严重病率 包括ARDS 凝血障碍 不孕 垂体坏死 甚至器官丢失 3 产后出血的定义 胎儿娩出后24小时内失血量 500ml剖宫产时 1000ml产后2小时是高发时段 应重点监护发生率约为10 重度产后出血 阴道分娩时胎儿娩出后24小时内失血量 1000ml 发生率为3 4 产后出血的高危因素 第三产程延长剖宫产产后出血病史多胎巨大胎儿会阴切开注 产后出血也会发生在没有高危因素的孕妇身上 5 产后出血危险因素 6 产后出血的主要原因 7 8 产后出血 4T 记忆 9 子宫收缩异常 10 子宫收缩异常的表现 胎盘娩出后阴道出血阵发性增多 血色暗红 有血凝块 查体 宫底较高 子宫轮廓不清 软 按压宫底有大量血块排出有时候阴道出血不多 大量的血块积聚在宫腔内 当孕妇出现休克的时候为时已晚 11 软产道损伤 12 软产道损伤的临床表现 胎儿娩出后立即发生 持续性流血 色鲜红 子宫收缩好 胎盘 胎膜完整 经检查 会阴 阴道或宫颈处有裂伤 并有活动性出血 多伴有阴道疼痛 阴道流血不多 出血程度与裂伤程度及是否累及血管有关 13 软产道损伤临床常见原因 临床上多见于 产程进展过快 胎儿过大 有时胎儿未娩出时已有破裂出血 宫颈尚未开全 过早使用腹压导致裂伤 分娩时助产技术操作不当 会阴切开过早致切口流血过多 会阴切口过小裂伤而出血 子宫破裂未能及时发现 14 胎盘因素 15 胎盘因素常见原因 胎盘滞留胎盘嵌顿胎盘剥离不全胎盘部分粘连胎盘部分植入胎盘残留 16 胎盘因素临床表现 胎儿娩出后数分钟后发生阴道流血 色暗红 17 凝血功能障碍 18 凝血功能障碍的临床表现 胎儿娩出后持续性阴道流血 且血液不凝 相关辅助检查有异常改变 19 产后出血的预防 预防产后出血 最好的治疗方法 更为重要 20 产后出血的预防 一 加强产前检查 积极筛出和纠正可能引致产后出血的妊娠合并症或并发症 对其加强围产监护 产前积极治疗贫血 21 二 加强产时监护 积极减少产后出血的诱因 慎用镇静剂 麻醉剂和缩宫素引产 密切产程观察 积极处理产程异常的产妇 严防产程过长或急产 避免常规侧切 严格掌握剖宫产指征 手术产技术操作规范 熟练 警惕羊水栓塞 DIC发生 产后出血的预防 22 产后出血的预防 三 积极处理第三产程1 当前肩娩出时或娩出后注射子宫收缩剂 2 有效牵引脐带分娩胎盘 持续的张力 轻柔的牵拉 3 延迟大约60秒钳夹脐带 4 胎盘娩出后按摩子宫 23 产后出血的预防 四 加强产后观察 正确评估出血量 产后2小时观察过程中应密切关注生命体征 子宫收缩 阴道流血情况 及时处理异常情况 不能以目测法评估出血量 应正确评估出血量 24 评估失血量的方法 出血量 累积失血量 继续失血量目测法 多为实际出血量的一半 称重法 因为敷料吸水量不同 只能大概估计 容积法 出血量 ml 物品使用后重量 物品使用前重量 1 05 血液比重 双层单 16cmx17cm 10ml单层单 17cmx18cm 10ml四层纱布垫 11cmx12cm 10ml10cmx10cm 10ml15cmx15cm 15ml 25 评估失血量的方法 容积法 称重法Hb测量 下降1g dl 失血量约为400 500ml RBC测量 下降100万 Hb至少下降3g dl 26 评估失血量的方法 休克指数 心率 收缩压 mmHg 正常 0 5 休克指数估计失血量 ml 占血容量0 6 0 9 500 750 20 1 01000 150020 30 1 51500 250030 50 2 02500 3500 50 70 27 评估失血量的方法 通过监测血压 脉搏 毛细血管再充盈 精神状态等判断失血量占血容量 脉搏呼吸收缩压毛细血管再充盈中枢神经系统 20正常正常正常正常正常20 30 100轻度呼吸急促正常延迟不安30 40 120显著呼吸急促下降延迟烦躁 40 140显著呼吸急促显著下降缺少嗜睡 28 评估失血量的方法 尿量测定正常情况下 肾的血流量占心输出量的20 25 流经肾的血量1000ml 1500ml 分 肾血流对血容量变化特别敏感 尿量多少能反映肾脏毛细血管的灌流量 当尿量 20ml 35ml 小时提示肾血管痉挛或收缩压过低 血容量不足 29 伴高血压的产妇产后出血量的评估 慢性高血压产妇 产后出血时可能在血容量很低的情况下血压仍在正常范围内 重度先兆子痫产妇 因血液浓缩 正常失血量亦很敏感或不能耐受 以上情况要注意结合临床征象及实验室检查加以评估 30 31 测量出血量的注意事项 1 产后2小时是观察的重要时间 2 出血量达200ml应找原因 积极处理 3 注意尽量准确的估计出血量 4 小心 细水长流 的出血 5 要注意有没有 宫腔积血 32 降低产后出血患者严重并发症 3P predictive 预测 对导致产后出血的因素应高度重视 prevention 预防 对产程仔细观察 personalized 个体化 对已发生的产后出血应个体化处理 条件较差医院应及时转诊 注意呼叫抢救小组等 33 产后出血的处理 记住 团体协作非常重要 34 产后出血的处理 诊断与处理同步进行 迅速启动应急机制 包括迅速建立两条静脉通道 向上级医生或有经验的助产士呼救 并通知血库和检验科 边求助边处理 如果出血量 1000mL 需要呼救麻醉科医生 ICU 外科 血液科医生等协助抢救 35 产后出血的处理 产后出血 500ml 36 产后出血的处理 37 产后出血的处理 38 产后出血的处理 39 产后出血的处理 40 产后出血的处理 一般处理 寻找原因的同时进行一般处理 包括向有经验的助产士 产科上级医生 麻醉医生和血液科医生求助 通知血库和检验科 建立静脉双通道维持循环 积极补充血容量 进行呼吸管理 保持气道通畅 必要时给氧 监测出血量和生命体征 留置尿管 记尿量 进行基础的实验室检查 血常规 凝血功能检查和交叉配血试验 41 产后出血的处理 对因处理 迅速寻找产后出血的原因查宫缩 查胎盘 查产道 查凝血机制根据出血开始的时间 出血与宫缩的关系 血的颜色 量 有无凝血块休克与出血量是否成正比 42 子宫按摩 43 药物治疗 缩宫素卡贝缩宫素 巧特欣 前列腺素F2 衍生物 欣母沛 卡孕栓 前列腺素E衍生物 米索前列醇 钙剂 44 缩宫素 10IUim20 40IU缩宫素加入1000ml生理盐水中静滴 10分钟输入500ml 然后250ml h注入注意事项 过量或长时间使用可以导 禁忌症 无 致水中毒 45 一般应用于缩宫素无效的病例 对有产后出血高危因素者可预防性使用 Sig 0 25mg肌注或子宫肌层注射 15 90分钟重复一次 最大量2mg 禁忌症 活动性的心 肺 肝肾疾病 注意 哮喘 高血压 心血管 肾脏 肝脏疾病 贫血 黄疸 糖尿病或癫痫 慎用 前列腺素F2 衍生物 欣母沛 46 卡前列甲酯栓 卡孕栓 15 甲基 PGF2 甲酯 1mg 经直肠给药 腹痛与胃肠道反应较高 给药不太方便 47 前列腺素E衍生物 米索前列醇 治疗 经直肠1000ug或200ugpo或400ug舌下含服 预防 米索前列醇600ugpo禁忌症 无 注意 心血管疾病者慎用 作用机理 全身平滑肌收缩 不良反应 恶心 呕吐 腹泻 发热和战栗 48 钙剂 将10 葡萄糖酸钙10ml加入5 葡萄糖液20 40ml中缓慢静脉注射有助于维持肌肉神经兴奋性 加强子宫收缩 与前列腺素衍生物联用对促进宫缩有协同作用 推注过快可引致严重心率失常 49 损伤的处理 阴道或宫颈撕裂血肿子宫内翻子宫破裂 50 损伤的处理 特点胎儿娩出后立即出血 出血颜色鲜红 淋漓不净 宫下段裂伤或阔韧带血肿时休克症状与外出血不成比例 可发生于下段 宫颈 阴道穹窿 侧壁 会阴部等 51 损伤的处理 宫颈撕裂消毒后暴露宫颈 直视下观察 宫颈裂伤1cm内且无活动性出血不须处理 第一针在裂口顶端稍上方 最后一针在距宫颈外侧端0 5cm处停 裂伤累及子宫下段 开腹缝合 52 损伤的处理 阴道裂伤 分为三度 会阴皮肤及阴道入口粘膜损伤 裂伤达到会阴体肌层 累及阴道后壁 肛门外括约肌断裂 甚至阴道直肠隔及部分直肠前裂伤 缝合时注意缝合至裂伤底部 不留死腔 避免缝线穿过直肠 53 损伤的处理 会阴裂伤 按解剖部位缝合肌层及粘膜下层 最后缝合阴道粘膜和会阴皮肤 54 损伤的处理 外阴血肿血肿可能表现为疼痛 或生命体征和观察到的血量丢失不成比例 小的血肿 观察 采用冷敷 压迫等保守治疗 切开血肿 取出凝血块 冲洗相关区域 缝合出血血管 或碘复纱条填塞血肿腔压迫止血 24 48小时后取出 55 损伤的处理 子宫内翻发病率0 05 表现 从阴道内突出的蓝灰色包块 在一半的情况下胎盘仍附着其上 Jonson手法 一手手指抓住宫底 推向后穹隆 用力将子宫举起 向着肚脐部位推入盆腔内 将子宫置入腹腔内 失败 手术复位 一旦子宫复位 应给予缩宫素 56 损伤的处理 子宫破裂表现 产程中胎心率异常 阴道出血 腹部压痛 腹围增加 孕妇休克表现等 有症状 外科手术修复或子宫切除 产后发现无血的裂口或小的无症状的子宫下段缺损 随诊观察 57 胎盘因素的处理 与胎盘剥离异常有关 胎盘滞留胎盘胎膜残留植入性胎盘 58 胎盘因素的处理 胎盘滞留胎儿娩出后30分钟胎盘30分钟内未娩出 胎盘剥离征象膀胱过度充盈 导尿 一手持续牵拉脐带 另一手在耻骨上用力将子宫保持在位置 缩宫素20u 0 9 NS20ml脐静脉注射 59 胎盘因素的处理 胎盘滞留第三产程阴道出血 100ml 或第三产程 10 20分钟 或怀疑胎盘粘连时可行人工剥离胎盘 术前可用镇静剂 手法要正确轻柔 勿强行撕拉 防胎盘残留 子宫损伤或子宫内翻 60 胎盘因素的处理 胎盘滞留停止子宫按摩 使子宫松弛或加用药物 在子宫和胎盘间分清界限 将手指伸入此面直到整个胎盘游离下来 将胎盘小叶托在手掌中 尽可能将胎盘完整取出 检查宫腔和胎盘 按摩子宫并给予宫缩剂 61 62 胎盘因素的处理 胎盘胎膜残留徒手取出 负压吸引或钝性刮除 动作要轻柔 避免子宫穿孔 用卵圆钳抓住并移除胎盘组织 有条件者在B超下清宫 并应用缩宫素及抗生素 63 胎盘因素的处理 植入性胎盘手取胎盘的时候 发现胎盘与宫壁之间的关系紧密 界限不清 难以剥离 牵拉脐带 子宫壁和胎盘一起内陷 64 胎盘因素的处理 植入性胎盘保守治疗 MTX监测指标 HCG B超胎盘大小及胎盘后血流 血常规 感染体征 出血量监测 如出血多需随时手术 手术治疗 全部或大部分植入采用子宫切除术 小部分植入可采用子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除 65 产后出血的手术处理 子宫动脉栓塞宫腔填塞子宫动脉结扎髂内动脉结扎B Lynch缝合Cho缝合子宫切除术 66 宫腔填塞法仍有争议 有可能隐匿明显的出血 从宫底开始系统的进行填塞 避免无效腔 注意宫底高度和子宫大小 24小时后取出 取出前先注射子宫收缩剂 67 选择性子宫动脉栓塞术 适用于血流动力学参数相对稳定 适应症 经保守治疗无效的各种难治性产后出血 包括宫缩乏力 产道裂伤和胎盘因素等 患者出现休克应首先进行抗休克治疗 禁忌症 生命体征极度不稳定 不宜搬动的患者 合并有其它脏器出血的DIC 严重的心 肝 肾和凝血功能障碍 68 宫腔纱条填塞 69 宫腔水囊填塞 70 髂内动脉结扎女性盆腔脏器血供主要来自髂内动脉前支 结扎髂内动脉可使同侧远端脉压降低85 血供减少48 用不可吸收线在分叉以下2 3cm处结扎 结扎后45分钟 即有侧枝循环建立 术后6天形成良好 不影响日后月经及生育功能 71 72 73 B Lynch缝合 74 75 子宫切除术 适应症 已使用各种足量的宫缩剂和各种保守性手术 子宫仍收缩不良 出血不止 不具备TAE条件者 操作注意事项 由于子宫切除时仍有活动性出血 故需以最快的速度 钳夹 切断 下移 直至钳夹至子宫动脉水平以下 然后缝合打结 为避免损伤输尿管 钳夹子宫动脉时应紧贴子宫 连续地少量钳夹组织 76 凝血功能障碍的处理 妊娠早期 内科医师协助下人流 妊娠中晚期发现者 积极治疗 分娩期已有出血 积极止血 注意对病因治疗 77 凝血功能障碍的处理 血友病 HEELP 子痫前期DIC过多出血 消耗性 羊水栓塞感染胎盘早剥胎儿死亡时间过长 78 凝血功能障碍的处理 一 产科DIC诊断 1 临床出血症状2 实验室检查 1 血小板15s 4 3p 79 凝血功能障碍的处理 3 血液凝集实验 5ml 斜放 血液应该在8 10分钟内凝结并且保持该状态 如果血液中纤维蛋白原浓度低于150mg dl 试管内的血液不会凝结 或者即使凝结 在30 60分钟内 也会部分或完全溶解 80 凝血功能障碍的处理 1 积极治疗原发病 对因治疗2 补充血容量 先晶体后胶体 16号针头 2条静脉通道 失去1u血给3u补液 3 输入血制品 加温 1 出血达1500 2000ml RBC 2 有凝血功能障碍 FFP 初期4U 10 15ml kg 输1 FFP提高FFP10mg dl 3 每给5UPRBC 1UFFP 4 冷沉淀 含 因子 纤维蛋白原 1袋 10kg体重 81 美国血库协会 1994 WilliamsObstetrics 82 凝血功能障碍的处理 血小板用于大量输血后的稀释性血小板减少者 血小板低于20 50 109 L或血小板降低出现不可控制渗血时使用 建议用机器单采血小板 1袋为1U 1个治疗剂量 含血小板2 5 1011 每次应输注1U 采集的血小板72小时内用掉 83 凝血功能障碍的处理 FFP是新鲜抗凝全血于6 8小时内分离血浆并快速冰冻 200ml全血制备100mlFFP 几乎保存了血液中所有凝血因子 血浆蛋白 纤维蛋白原 指征 1 PT大于正常值1 5倍或INR大于2 0或aPTT大于正常值2倍 2 输入超过人体一个血容量的血液 大约70ml kg 时 为纠正病人继发的凝血因子缺乏 3 纠正已知的凝血因子缺乏 应用时剂量要足 达到10 15ml kg才能有效 84 凝血功能障碍的处理 冷沉淀 纠正纤维蛋白原的缺乏 如纤维蛋白原浓度高于150mg dl不必输注冷沉淀 200mlFFP制备的冷沉淀为1U 约25ml 含纤维蛋白原 150mg 冷沉淀常用剂量为1 1 5U 10 85 凝血功能障碍的处理 纤维蛋白原输入1克可提升血液中25mg dl 可输入2 4克 86 临床表现一般情况改善 意识清楚 反应良好 皮肤温暖红润 静脉充盈 脉搏有力 收缩压 90mmHg脉压差 30mmHg尿量测定 30ml h 血容量是否补足的判定 87 血管活性物质血管收缩药一般不主张使用 若要使用 则应在扩容 纠酸的基础上使用 88 适应症CVP升高到正常范围 休克无好转有交感神经活动亢进的表现 如苍白 肢冷 毛细血管充盈差 脉压差小 有左心衰 肺