心力衰竭新指南要点修改版.ppt

主要推荐应用的药物 目前治疗心衰的六种药物 ACEI 受体阻滞剂 ARB 醛固酮受体拮抗剂 利尿剂 地高辛前4种均为神经内分泌抑制剂 可阻断心衰时过度兴奋的RASS和交感神经系统 降低病死率和改善预后后2种并不能降低病死率 但能改善和缓减症状 发挥重要的有益作用 主要推荐应用的药物 一些血管扩张剂 正性肌力药可以改善心衰症状 长期应用可能增加病死率 故只能短期临时应用 利尿剂和地高辛长期应用不会对病死率产生不利影响 是安全的 药物应用的基本方案 ACEI和 受体阻滞剂均从小剂量开始 逐渐递增 并应达到目标剂量或患者最大的耐受剂量此时 这一标准方案便达到 优化 的阶段所有心力衰竭患者均应采用基优化本方案并使之达到 MON SL 0007 121119 131119 降低死亡率延缓HF进展缩短住院时间提高运动耐量 EGFR 利尿剂等 受体阻滞剂 心力衰竭药物治疗 ACEI AmJCardiol1999 83 1A 38A NEnglJMed1987 316 1429 1435 GargR YusufS JAMA1995 273 1450 1456等 ACEIs治疗显著改善心力衰竭患者预后 心肌重构是导致心衰发生发展的基本机制 EugeneBraunwald etal Circulation2000 102 IV 14 IV 23中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 95 2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 心衰的治疗目标不仅仅是改善症状 提高生活质量 更重要的是针对心肌重构的机制 防止和延缓心肌重构的发展 从而降低心衰的死亡率和住院率 MON SL 0007 121119 131119 蒙诺 福辛普利 的心衰事件链全程保护 1 YuG etal ChinMedJ Engl 2002 115 1287 1291 2 BorghiC etal AmJHypertens 1997 10 247S 254S 3 LombardoM etal AmHeartJ 1997 134 557 564 4 ErhardtL etal EurHeartJ 195 16 1892 1899 MON SL 0007 121119 131119 总结 2012最新发表的研究显示 蒙诺 福辛普利 是真实世界降低心衰患者死亡率更多的ACEI蒙诺 福辛普利 心衰事件链全程保护 蒙诺 福辛普利 保护心脏专家之选 进一步治疗和加用药物 当患者完成标准和优化治疗后效果仍不满意 应考虑加用其他药物加用药物通常为 醛固酮受体拮抗剂 地高辛 ARB 进一步治疗和加用药物 治疗不满意包含2层含义心衰的症状和体征改善不满意或LVEF未见明显升高 心脏大小尤其是左心室舒张末和收缩末容量未见显著缩小 患者活动耐量 NYHA心功能分级以及6分钟步行试验等未改善心衰的生物标志物 BNP和NT proBNP 降幅未达30 或者未见下降 甚至反而升高即使患者症状 体征已有改善 但BNP和NT proBNP未达标 仍属不满意 提示 高危患者 治疗效果不佳 常常预后不良 进一步治疗和加用药物 心功能III IV级者可以加用醛固酮受体拮抗剂心功能II级者可以加用地高辛加用地高辛无效者可以再加用醛固酮受体拮抗剂加用醛固酮受体拮抗剂无明显效果的 可停用醛固酮受体拮抗剂 改为ARB加用ARB可以改善预后 但应认识到ACEI和ARB合用的风险增加 高钾血症 Cr上升 甚至诱发肾功能减退 并发症较多 应慎重 醛固酮拮抗剂 醛固酮拮抗剂使用人群扩大至所有有症状的心衰患者 NYHAII IV级 传统上醛固酮拮抗剂仅用于YHAIII IV级者 目前EMPHASES HF试验已经证实NYHAII级者也可以从中获益 EMPHASES HF试验临床意义 肯定了此类药物是继ACEI 阻滞剂之后又一个可以应用于所有伴症状的心衰患者 并可以改善预后的药物 二是改变了慢性心衰治疗中ACEI 阻滞剂之后加药的选择 过去存在多种选择 如醛固酮拮抗剂 地高辛 ARB等 现在醛固酮拮抗剂是唯一选择 EMPHASES HF试验临床意义 三是此类药物可以降低心脏性猝死的发生率 是继 阻滞剂后又一种证实可显著降低心衰患者心脏猝死率且能长期使用的药物 此药成为了与ACEI 阻滞剂并驾齐驱的良药心衰的基本治疗方案也从 黄金搭档 ACEI 阻滞剂 转变为 金三角 ACEI 阻滞剂 醛固酮拮抗剂 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定 主要适用于已使用循证剂量的 金三角 药物 基础心率仍 70次 分 症状改善不满意或不能耐受 阻滞剂的慢性心衰患者 在基础利尿剂和 金三角 的基础治疗下 加用该药可使心衰患者降低8 11次 分 而心血管疾病死亡和因心衰住院率较安慰剂组显著低于18 各亚组结果与总体结果完全一致 心脏再同步化治疗 NYHA 伴低LVEF的心衰患者中 约有1 3的有QRS时间延长 120ms 即存在心室收缩不同步 心衰患者的左右心室及左心室内收缩不同步时 可致心室内充盈减少 心室排血效率下降 心衰患者死亡率增加 CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动 增加输出量 改善心衰症状 降低死亡率 心脏再同步化治疗 CRT临床应用适应症 1 LVEF 35 2 窦性心律 3 左室舒张末期内径 55mm 4 心脏收缩不同步 心电图诊断标准为QRS 120 150ms 5 优化药物治疗3月以上症状改善不明显者 心脏再同步化治疗 心脏再同步化治疗的适应人群扩大至NYHAII级者 适应症的修改可能使更多患者从中获益 但也提出了较为严格的标准 一是NYHAII级者必须有显著的心室收缩不同步即心电图QRS 150ms 无论是否存在LBBB CRT治疗慢性心力衰竭的机制心脏再同步治疗通常指心房同步的双心室起搏治疗慢性心力衰竭 主要作用在于通过双心室起搏纠正室间或心室内不同步 增加心室排血和充盈 减少二尖瓣返流 提高射血分数 CRT治疗后 置于左心室的电极可以按照设置提前激动左心室最为延迟收缩的部位 通常为左心室侧壁或后侧壁 使室间隔和左心室游离壁同步球形收缩 恢复室间隔对左心室收缩的支持作用 左心室压力上升速率加快 缩短左心室等容收缩时间 同时相应增加了左心室充盈时间 左心室充盈的进面增加了前负荷 而最适前负荷可提高心肌收缩力 为何要这样做 首先CRT技术复杂 价格昂贵 且临床上仍有约1 3置入者未从中获益 无反应者 其次 已证实标准和优化的药物治疗可显著改善慢性心衰的预后 药物要达到目标剂量或最大耐受剂量 并使病情稳定需要时间 根据国内外经验 观察3 6个月是适合的 第三 新指南推荐的均为CRTI类或IIa类适应症 对患者是否获益 研究结果尚不一致 遵循指南 学习和运用心衰处理的新概念 新做法 1 强调预防的概念 重在预防 预防心衰的发生及进展 2 整体处理的概念 要将医师和患者 及其家属 医院 社区和家庭的作用 药物治疗和康复训练结合起来 还要对患者进行教育 密切随访 3 首先要熟悉心衰的诊断标准 治疗步骤和路径 掌握基本药物 AECI 阻滞剂 醛固酮拮抗剂 利尿剂 传统药物 各种血管扩张剂 新的药物 如伊伐布雷定 萘西立肽 以及主要器械治疗 如CRT ICD 的方法应用 4 熟练把握处理的细节 如起始剂量 递增剂量的方式和节奏 正确评定是否已达到目标剂量和最大耐受剂量 尽早形成 金三角 1 尽早加入醛固酮拮抗剂对心衰有利 2 这三种药物均能改善心衰患者的预后 阻滞剂和醛固酮拮抗剂都可降低心脏猝死率3 金三角 的出现是历史的选择 也是慢性心衰治疗的新进步 4 三种药物的风险会有所增加 三者均有降低血压的作用 ACEI和醛固酮拮抗剂的不良反应 血钾升高 肌酐升高 肾功能损害 可以相加 5 防止不良反应的方法是 谨慎和密切观察 小剂量起始 逐渐递增剂量 同一天药物使用的时间可分开 降低心率可能成为心衰和心血管疾病治疗的新靶标 1 伊伐布雷定的推荐存在争议 ESC心衰指南 2012 对该药做了积极推荐 并列为主要修订要点之一 而ACCI AHA心衰指南 2013 并未推荐 2 不推荐主要是对一些问题心存疑虑 即 降低心率治疗是否对慢性心衰患者有益 伊伐布雷定是单纯降低心率的药物 并未发现其对心血管系统和心脏功能具有其它影响 3 过去20年我们已接受慢行心衰治疗需要应用神经内分泌抑制剂 以阻断RAS和交感神经系统的过度激活 因为这种激活是心肌重构和心衰治疗的新靶标 降低心率可能成为心衰和心血管疾病治疗的新靶标 4 现在心率可能又成为心衰治疗的一个新靶标 对新事物有人不能接受并不奇怪 5 中国新指南推荐应用伊伐布雷定 表明中国医师将平静和坦然面对心衰治疗领域这一新挑战 并愿意进行更广泛和深入的探索 以验证这一理念是否正确和可靠 能否扩展至整个心血管疾病治疗的领域 慢性心衰的治疗步骤和具体建议 1 过去强调必须应用利尿剂 使液体潴留消除才开始加用ACEI和 受体阻滞剂 否则会影响疗效和产生不良反应 2 这种做法会推迟此二种药物开始应用的时间 对于住院的心衰患者也很难做到起初几天只使用利尿剂 3 新指南未再做这样的要求 让临床医师酌情处理