CAP合并肝功异常.ppt

病例讨论 社区获得性肺炎伴肝功异常 上海市第一人民医院药剂科临床药师培训基地学员 翁旗带教老师 徐红冰2012 12 19 现病史 陈女士 31岁 入院一周前咳嗽 咳痰少量 3天前发热 T39 门诊查 WBC12 10 9 L N83 8 胸片 右下肺炎 予以抗感染治疗 具体药物不详 11 01于我院急诊 考虑右下肺炎 予以 左氧氟沙星 复方氨酚那敏颗粒 泰诺林 等口服治疗 无明显好转 为进一步诊治 11 02收住我院 试评价入院前急诊处方退热药使用的合理性 咖啡因15mg 人工牛黄10mg 复方氨酚那敏颗粒1 2袋 一日三次 对乙酰氨基酚缓释片1 2片 一日三次 4g d 少部分对乙酰氨基酚在P4502E1 3A4 1A2和2A6的作用下 转化为毒性的N 乙酰 对 苯醌胺 NAPQI 由谷胱甘肽 GSH 解毒 若GSH耗竭 便与肝细胞的高分子共价结合导致肝细胞坏死 美国肝病学会 AASLD 公布的对ALF处理的建议包括 确诊或疑似为对乙酰氨基酚过量者 服药4h内在开始用N 乙酰半胱氨酸 NAC 前 应先服用活性碳1g kg 患者服用过量药物或血药浓度超过正常 伴有血清谷氨酸氨基转移酶 ALT 增高均提示将有肝损害出现 应立即开始NAC治疗 如出现ALF 即使可能服用了对乙酰氨基酚或入院时有关病史资料不足 也可用NAC治疗 严重肝衰竭者可行肝移植 钱燕 陈成伟 提高对乙酰氨基酚肝毒性的认识 肝脏 2006 11 1 入院后的初步诊治 11 02入院 血常规WBC 4 10 10 9 L N 77 80 胸部CT平扫示 右肺下叶炎性改变 青霉素阳性 有剖宫产手术史 否认其他过敏史 既往病史 家族史 初步诊断 社区获得性肺炎 非重症 初步治疗 头孢西丁针2 0gbidivgtt 吲哚美辛栓50mg 纳肛 2020 1 4 11 12 WBC5 20 10 9 L N60 8 CRP5 4 2020 1 4 Q1 入院后 医师为何要改左氧氟沙星为头孢西丁 Q2 选择头孢西丁合理吗 不可使用兼有抗细菌感染和抗结核分枝杆菌的作用的抗生素 否则可能混淆细菌性感染与结核病的诊断 不利于明确诊断 点评 张致平 抗结核药物研究进展 中国抗生素杂志 2004 29 12 2020 1 4 头孢西丁 对大多数G G 厌氧菌有较强的抗菌作用 对A类和C类 内酰胺酶 ESBLs均很稳定 优势 劣势 合理 不合理 无法覆盖非典型病原体 如支原体 衣原体 易产生耐药性 是AMPC酶的强诱导剂 2020 1 4 11 05接收检查结果报告 支原体抗体阳性 肺炎支原体抗体IgM阳性 结合胸部CT片 医师立即联用头孢西丁和左氧氟沙星 合理吗 来看看指南 2020 1 4 中华医学会呼吸病学分会 社区获得性肺炎诊断与治疗指南 全科医学临床与教育 2007 5 5 思考 根据CAP诊治指南 为何不联用大环内酯类覆盖支原体 2020 1 4 在中国 肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率较高 而且以高水平耐药为主 ermB基因占79 11 同时含有ermB和mefA基因占10 11 因此 大环内酯类在肺炎链球菌感染所致CAP中的作用值得质疑 我国13个省 市 的支原体耐药状况进行了统计分析 曾被认为疗效肯定的首选药物红霉素和四环素的耐药率均在33 以上 在同类药物中处在较高或最高水平 药物耐药率依次为四环素类 大环内酯类 氟喹诺酮类 刘又宁等 中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查 中华结核和呼吸杂志 2006 29 1 易海峰 成人肺炎支原体感染研究进展 医学综述 2011 17 7 2020 1 4 2020 1 4 总胆红质6 1 3 4 17 1umol L 乙肝 丙肝阴性白蛋白30 61 34 54g L 吴丽花 浅谈对药物性肝损的认识 2008年浙江省外科学术年会 青霉素 头孢唑啉 头孢他啶 氨基糖苷类 磷霉素 万古霉素 氧氟沙星 环丙沙星 诺氟沙星 不需调整剂量 哌拉西林 美洛西林 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 克林霉素 氟罗沙星 需减量应用 林克霉素 红霉素酯化物