二级综合医院评审细则论述.ppt

二级综合医院评审细则2012版 1 4 2020 1 4 2020 一 医院评审发展历程 第一周期 1989年 1998年构架三级医疗服务体系 医疗机构监管工作逐步走向规范化 系统化 标准化 政策未能落实到位 未建立医院工作质量持续改进的长期监管机制 卫生部暂停医院评审工作 1 4 2020 全面质量管理 CQI PDCA管理探索科学的标准和指标体系借鉴日本 台湾地区评审标准北京地区医院连续9年试点各省市卫生厅局的评价实践卫生部连续5年医院管理年活动国际患者安全目标启动美国单病种过程质量管理指标体系 1 4 2020 2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工作 2011年3月北京地区18家三级医院试点使用 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了 关于印发 三级综合医院评审标准2011年版 的通知 卫医管发 2011 33号 1 4 2020 特点 指导医院加强日常管理与质量持续改进注重内涵管理和过程管理运用PDCA管理工具 1 4 2020 PDCA循环 P 计划 确定方针和目标 活动计划D 执行 实地去做 实现计划内容C 检查 总结执行结果 注重效果 找出问题A 行动 对总结结果进行处理 未解决的进入下一个循环 1 4 2020 1 4 2020 第一章医院功能任务 第二章医院服务 第四章医疗质量安全管理与持续改进 第五章护理管理与质量持续改进 第六章医院管理 第七章日常统计学评价 1 4 2020 共7章69节357条583款核心条款33条用于对二级综合医院实地评审 同时作为医院自我评价与持续改进之用 细则项目分类基本条款适用于所有的二级医院核心条款必须做好的条款可选项目需要审批 不能自行决定 1 4 2020 第一章至第六章各章节的条款分布 1 4 2020 评审表述方式 一 评审采用A B C D E五档表述方式 优秀 良好 合格 不合格 不适用 是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目 或同意不设置的项目 1 4 2020 评审结果表达的方式 起点 1 4 2020 判定原则 判定原则是要达到 良好 档者 必须先符合 合格 档的要求 要到 优秀 必须先符合 良好 档的要求 C合格档 B良好档 A优秀档 1 4 2020 落实 考核 基本要求 持续改进 意义 1 4 2020 例如 护理单元有专科护理常规 具有专业性 适用性 1 各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规 符合 C 并在实施专科护理常规过程中 定期补充 修改与完善 符合 B 并1 专科护理落实好 2 对开展的新项目 新技术有相应的专科护理常规补充和完善 1 4 2020 标准条款性质 对应PDCA 1 4 2020 第一章至第六章评审结果 1 4 2020 1 4 2020 1 4 2020 确立护理管理组织体系 护理人力资源管理 临床护理质量管理与改进 护理安全管理 特殊护理单元质量管理与监测 1 4 2020 护理管理组织体系 人力资源管理 临床护理质量管理与改进 护理安全管理 特殊护理单元管理与质控 护理质量管理与持续改进 1 4 2020 临床护理管理与持续改进 5 围术期护理常规7 输血治疗服务8 保障常用仪器 设备和抢救物品使用11 护理文书书写 1 4 2020 临床路径 针对某一疾病建立的一些治疗模式与治疗程序 以循症医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法 目的规范医疗行为 减少医疗资源 临床路径表 小组成员 病人 入院 出院 此模式 接受治疗 1 4 2020 单病种质量控制 1 急性心肌梗死 2 心力衰竭 3 住院病人社区获得性肺炎 4 缺血性脑梗死 5 髋膝关节置换术 6 冠状动脉旁路移植术以病种为管理单元 1 4 2020 护理安全管理 1 4 2020 护理管理组织体系 1 4 2020 护理人力资源管理 1 4 2020 特殊护理单元质量管理与检测 1 4 2020 患者安全 至少同时使用两种患者身份识别方式 新生儿科 手术室使用 有高浓度电解质 听似 看似等易混淆 特殊的药品贮存与识别要求 1 4 2020 患者安全 口头医嘱 1 4 2020 今后工作注意的问题 1 质量持续改进记录问题 改进措施 改进情况效果 新出现的问题 下一个循环 每周定期检查记录2 不良事件分析 改进记录不良事件 归因分析讨论 教育 改进 修订工作流程或制度 1 4 2020