免疫抑制剂治疗IBD对肿瘤的影响和监测.ppt

病例特点 患者 男 50岁 主诉 克罗恩病6年 右上腹痛1周 既往史 2010年3月因肛周脓肿肛瘘在院外行切排术 2014年8月因右面部肿块在当地行手术切除 病理诊断为 右面部 高分化鳞状细胞癌 有胆囊结石史7年 诊治经过 2011年7月开始给予类克 硫唑嘌呤联合治疗 类克16次 硫唑嘌呤100mg4年半 免疫抑制剂治疗IBD 硫唑嘌呤 AZA 1 5 2 5mg kg d或巯基嘌呤 MP 0 75 1 5mg kg d可能作为活动期CD的辅助治疗或减少类固醇激素的药物 但是 这些药物起效慢 使之无法作为活动期CD的唯一治疗 因此其主要作用主要用于维持治疗 推荐硫唑嘌呤维持治疗 维持时间 ECCOStatement6GForpatientsinlongtermremissiononthiopurinemaintenancetherapy cessationoftreatmentmaybeconsideredintheabsenceofobjectivesignsofinflammation EL2 Norecommendationcanbegivenforthedurationoftreatmentwithmethotrexate Prolongeduseofanti TNFagentsmaybeconsideredifneeded EL3 ECCO声明6G对于硫嘌呤维持治疗达到长期缓解的患者 在没有炎症的客观征象时 可以考虑停药 EL2 对甲氨蝶呤的治疗时间 无法给出建议 必要时 可以延长抗TNF药物的使用时间 EL3 肿瘤的风险 ECCOStatement6K Treatmentwiththiopurinesisassociatedwithanincreasedriskoflymphoma EL1 nonmelanomaskincancers EL3 andcervicaldysplasia EL3 Anti TNFagentsincreasetheriskofmelanomas EL3 Thereiscurrentlyinsufficientdatatosuggestthatanti TNFagentsaloneincreasetheriskoflymphoproliferativedisordersorsolidtumors Incontrast theircombinationwiththiopurinessignificantlyincreasestheriskoflymphoproliferativedisorders EL3 ECCO声明6K硫嘌呤类药物治疗增加淋巴瘤 EL1 非黑色素瘤皮肤癌 EL3 和宫颈不典型增生 EL3 的风险 抗TNF药物增加黑色素瘤的风险 EL3 目前尚无充分数据提示抗TNF药物单独使用增加淋巴组织增生性疾病或实体瘤的风险 相比之下 抗TNF药物与硫嘌呤类药物联用显著增加淋巴组织增生性疾病的风险 EL3 IBD与肿瘤 有肿瘤病史的IBD患者 其再发或者新发肿瘤的风险将增加2倍 EuropeanEvidence basedConsensus InflammatoryBowelDiseaseandMalignancies JournalofCrohn sandColitis 2015 许多的临床数据均提示免疫抑制剂的使用会增加IBD患者肿瘤增加的风险 而皮肤癌的复发可以超过20 治疗后随访的2年内甚至可以达到54 1 HerrintonLJ etal Roleofthiopurineandanti TNFtherapyinlymphomaininflammatoryboweldisease AmJGastroenterol 2011 106 12 2146 2153 2 LongMD MartinCF PipkinCA HerfarthHH SandlerRS KappelmanMD Riskofmelanomaandnonmelanomaskincanceramongpatientswithinflammatoryboweldisease Gastroenterology 2012 143 2 390 399 e391 3 ScottFI etal RiskofNonmelanomaSkinCancerAssociatedWiththeUseofImmunosuppressantandBiologicAgentsinPatientsWithaHistoryofAutoimmuneDiseaseandNonmelanomaSkinCancer JAMADermatol 2016 152 2 164 172 4 CohnHM DaveM LoftusEV UnderstandingtheCautionsandContraindicationsofImmunomodulatorandBiologicTherapiesforUseinInflammatoryBowelDisease InflammBowelDis2017Aug 23 8 1301 1315 RiskofcancerrecurrenceintherenaltransplantrecipientsstudiedbyPennetal 1993 巯嘌呤可导致IBD患者T淋巴细胞突变 并且与剂量相关 MutagenicityandPotentialCarcinogenicityofThiopurineTreatmentinPatientswithInflammatoryBowelDisease CancerRes 2009Sep1 69 17 7004 7012 硫唑嘌呤致癌机制 DNA的突变肿瘤细胞免疫监视能力的降低EB病毒的感染微卫星不稳定细胞增殖 逃避了硫唑嘌呤的细胞毒性 LopezA MounierM BouvierAM etal IncreasedRiskofAcuteMyeloidLeukemiasandMyelodysplasticSyndromesinPatientsWhoReceivedThiopurineTreatmentforInflammatoryBowelDisease ClinGastroenterolHepatol2014 在完成肿瘤治疗前停用巯嘌呤类 钙调磷酸酶抑制剂 生物制剂 EuropeanEvidence basedConsensus InflammatoryBowelDiseaseandMalignancies JournalofCrohn sandColitis 2015 巯嘌呤类不能用于患鳞状细胞癌 恶性的基底细胞癌的患者 EuropeanEvidence basedConsensus InflammatoryBowelDiseaseandMalignancies JournalofCrohn sandColitis 2015 更改治疗方案 5 ASA 营养 局部激素 必要时 生物制剂 甲氨蝶呤 短疗程的激素或者手术治疗 EuropeanEvidence basedConsensus InflammatoryBowelDiseaseandMalignancies JournalofCrohn sandColitis 2015 需在肿瘤完全根治后2年 才能考虑使用免疫抑制剂 中高危险的需延长至5年 EuropeanEvidence basedConsensus InflammatoryBowelDiseaseandMalignancies JournalofCrohn sandColitis 2015 有肿瘤病史时 免疫抑制剂的选择 BeaugerieL Managementofinflammatoryboweldiseasepatientswithacancerhistory CurrDrugTargets2014 15 1042 8 预防与监测 IBD患者需常规进行皮肤检查 包括头皮 背部等 尤其是使用免疫抑制剂的患者 应嘱其注意采取防晒等措施 UC 尤其合并PSC的患者 需监测胆管癌的可能 有狭窄的CD 并且治疗效果欠佳时 应筛查是否存在肠道肿瘤 血液学检测异常 同时存在治疗效果欠佳 持续发热 淋巴结或者肝脾肿大时 应注意是否存在血液系统恶性肿瘤 EuropeanEvidence basedConsensus InflammatoryBowelDiseaseandMalignancies JournalofCrohn sandColitis 2015 所有UC患者及病变范围累及1 3结直肠长度的CD患者 在首次肠镜检查后 应定期行结肠镜监测以发现及排除异型增生及早期结直肠癌 筛查间隔时间需根据患者具体病情来制定 1 所有的IBD患者起病8年后均应行结肠镜检查 行活组织病理检查排除异型增生及早期结直肠癌及明确病变范围及程度 2 对伴发有PSC的患者 有报道称其发病的25年中异型增生及结直肠癌的累计风险达50 需每年进行内镜监测 3 对重度活动的广泛性结肠炎患者应每年进行内镜监测 4 对轻 中度活动的广泛