护理文书书写规范205新.ppt

护理文件书写规范 高颖慧 护理文书 是指根据卫生部相关文件规定 由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料 现状 近年来 医患双方的矛盾日益突出 统计数据表明医院败诉有80 输在病历记录上 护理纪录做为病历的一部分 是护理行为正确与否的重要依据 与医生的病程记录不同的是 护理记录是法律允许申请人复制的 是重要的法律证据 对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任 医疗事故处理条例 10 明确了护理记录为客观资料 是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料 在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷 而承担相应的法律责任 依据 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 卫医政发 2010 7号 卫生部关于印发的通知 卫医政发 2010 11号 规范护理文书 卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 卫办医政发 2010 125号 减轻临床护士书写护理文书负担护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务密切护患关系 提高护理质量 目的 体温单医嘱单护理记录单1护理记录单2病重 危重 患者护理记录手术清点记录 护理文书 及时 准确 客观 完整 规范 记录要求 一 体温单内容及要求 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况 以护士填写为主 内容包括 楣栏一般项目栏体温 脉搏绘制栏特殊项目栏 一 楣栏 内容 姓名性别年龄科别病室入院日期病历号 填写要求 填写整齐 用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写 数字除特殊说明外 均使用阿拉伯数字表示 不书写计量单位 二 一般项目 日期手术 分娩后日数 时间 内容 住院日期首页第一日需填写年 月 日跨年及跨年度第一日需填写年 月 日跨月的第一日应填写月 日 手术日期用阿拉伯数 自手术次日开始计算 连续写14天 若在14天内 进行了第二次手术 则将第一次手术天数做为分子 第二次手术的天数作为分母填写 1 40 42 之间的记录 红色笔顶格纵向填写患者入院 转入分娩 出院 死亡等 竖线占两格 时间的记录精确到分 与医师记录一致 用中文书写 转入时间 转入 时 分 转入科室填写 死亡时间 死亡 时 分 新入院病人 当日测体温 脉搏 呼吸三次 次日按住院患者常规执行手术病人 术前一日测三次体温 术后每日二次 37 5 以上者 日测体温 脉搏 呼吸四次 直至体温持续正常三天后按常规执行 重症患者 新生儿 日测体温至少四次 特殊情况遵医嘱执行 2 体温测量数量 3 体温 脉搏 呼吸绘制 口温 用蓝色 表示腋温 用蓝色 表示肛温 用蓝色 表示体温不升 在35 线处画蓝叉 并与相邻温度相连 在其蓝叉下方画 长度不超过两个小格 若患者长时间离院 在35 34之间用红笔纵向注明 外出 以后的体温脉搏不再与外出前相连 体温 物理降温30分钟后测量的体温以红圈 表示 划在物理降温钱温度的同一纵格内 用红虚线与降温钱温度相连 下次体温与物理降温前的体温相连 脉搏 用红色 心率 用红色 体温与脉搏重叠 先画体温符号 再用红笔在外画红圈 相邻的两次体温与脉搏均重叠时中间用红线相连 脉搏短绌者 脉搏与心率分别用红线相连 并在两曲线之间 用红线斜线填满 脉搏 呼吸 1 使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应的时间栏内以表示 2 相邻呼吸次数应上下错开 根据入院时间 上午入院先上后下 下午四点以后入院应先下后上 四 特殊项目栏 大便次数血压总入量总出量引流量 体重身高药物过敏空格栏 记录频次新入院患者应当日测一次并记录 每日测血压二次 应从左下角至右上角画一对角线 上午血压写在对角线左下方 下午血压写在对角线右上方 血压 记录方式收缩压 舒张压如 130 80 特殊情况按医嘱测量并记录 记录前一日24小时的小便次数或小便量 填入相应日期内 不足24小时尿量的记录方式为小时数 尿量 如8h60 尿失禁和留置尿管用 表示 小便 记录24小时出 入总量 填入前一日栏目内 不足24小时者按实际时数记录 记录方式 小时数 入量小时数 出量如 入量 18h2500出量 18h1500 出入量 记录患者前24小时的大便次数 无大便 0 灌肠 E 灌肠后大便一次 1 E 灌肠两次后大便三次 3 2E 灌肠前自解大便一次 灌肠后大便两次 12 E 大便失禁或人工肛门 大便次数 记录频次新入院当日测量一次并记录 无特殊医嘱每周测量一次并记录 体重 特殊情况如因各种原因不能测量者 在体重栏内可填上 平车或卧床 计量单位为公斤 新入院患者当日应当测量身高并记录记录单位为厘米 cm 身高 药物过敏 有过敏史应用红笔逐页记录过敏的药物 可作为需观察增加内容和项目 记录皮肤情况 管理情况 活动能力 空格栏 五 页码 页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写 二 医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令 护士须及时 正确的执行医嘱 对有疑问的医嘱 护士应与主管医师沟通 确认无误后执行 长期医嘱 楣栏姓名性别年龄科别病室床号住院病历号 或病案号 内容医嘱开始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 护士签名 页码 注意护士每天执行长期医嘱的给药单 输液单 治疗单等 由执行护士签名 不归入病历 有效时间在24h以上 医师注明停止时间后即失效 长期医嘱的内容疾病护理常规护理级别饮食重病或病危各种特殊体位特殊处理 如出入量 雾化吸入常用口服药注射用药静脉点滴用药 临时医嘱 内容下达医嘱的日期 时间 临时医嘱内容 医师签名 执行时间 执行护士签名 页码 注意临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施 包括各种检查和治疗 处置等 有效时间在24h以内 应在短时间内执行 有的需立即执行 一般只执行一次 12小时未用则用红笔在该项医嘱的执行时间栏内写明 未用 两字 并在 执行者签名栏 签名 医嘱必须由医生签名方有效 在抢救和手术过程中可执行口头医嘱 抢救结束后 提醒医生即刻补记在医嘱单上 不得超过6小时 由执行护士核对并签全名 先处理临时医嘱再处理长期医嘱 先急后缓 执行者需在医嘱单上签全名 医嘱处理原则 有药物过敏试验的医嘱 应将结果记入临时医嘱 阳性者用红笔写 阴性者用红笔写 应在对应的执行时间 执行者签名栏内双签名 如为同一执行试验操作及观察结果 仍需要双签 执行皮试时间写在对角线的右下方 观察结果时间写在对角线的左上方 同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时 可在第一项和最后一项医嘱的日期 时间栏内签注处理 执行日期 时间 并签全名 即刻医嘱执行时间不超过15分钟 对有疑问的医嘱 必须核对后方可执行 凡需下一班执行的临时医嘱要交班 并在交班记录上注明 医嘱处理注意 一般护理记录单1书写 1 新入院患者 转入患者的首次记录 必须在患者入院后8小时内完成 使用医学术语 有选项的内容在小方格内打 2 书写要求 1 眉栏各项填写要字迹清楚 内容真实 不空项 2 入院时间与体温单记录时间一致 3 入院填写入院主要诊断 4 入院方式 病员来自 费用支付依据实际情况选项 5 护理评估是护士对患者全面检查后的情况记录 要求逐项检查 依据评估结果进行填写 选项 所有记录要真实 完整 不漏项 6 填写者签全名 记录时间 年 月 日 时 分 护理记录单2 1 护理记录单2是对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录 2 记录内容与时间相对应 能反应护理过程及护理效果 描述要重点突出 简明扼要 3 书写要求 1 眉栏 2 日期 3 时间 4 内容 5 新入院患者的首次记录内容 6 特殊药物 7 手术患者记录内容 8 出院 转出应记录出院 转出时间 抢救过程 死亡时间 9 患者死亡应当记录抢救时间 抢救过程 死亡时间 10 每次记录后 记录者在签名栏签全名 11 字迹不得涂改 需要修改时 应在原字迹上用同色笔画两条横线 同一页记录单中修改字迹不大于三处 4 对危重的每天记录一次 有病情变化或特殊检查随时记录5 使用重症护理记录单的患者 不再记录一般护理记录2 重症护理记录单 指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录 适用于所有病重 病危患者 以及病情发生变化 下药监护的患者 根据相应专科的护理特点设计并书写 以简化 实用为原则 楣栏 姓名性别年龄科别病室床号 住院号 病案号 诊断入院日期和时间护士签名页码 填写内容 记录日期和时间患者生命体征意识状态血氧饱和度吸氧及流量皮肤情况管路护理情况出入量 各种仪器监测指标病情变化护理措施主要医嘱执行情况及效果护士签名页码 1 根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点 密切观察并及时 客观记录患者病情变化 生命体征 给予的治疗 护理措施和效果 记录时间采用24小时制 具体到分钟 2 意识清醒 嗜睡 谵妄 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷等 填写事项 3 呼吸单位 升 分 L min 记录吸氧方式 鼻导管 面罩 鼻塞等注 直接在相应的栏内填入数值 不需要填写数值 面罩吸氧 4 皮肤情况压疮 出血点 破损 水肿等 在病情观察栏内具体描述异常情况 5 管路管理根据患者置管情况填写相应置管名称 如 静脉留置 导尿管 引流管等 在病情观察栏内具体描述异常情况 6 准确记录出入量 1 入量 单位 毫升 ml 包括 每餐所进食物 饮水量 包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等 经静脉输注的各种药物液等 2 出量 单位 毫升 ml 包括 尿量 大便 呕吐物 各种引流量等 注意 除记录液量外 还需将颜色 性状记录于病情栏内 3 注意 1 下午5时应小结日间 7 00 17 00 出入量 在项目栏中写 12小时小结 或 小时小结 用蓝黑笔横向顶格划一横线 2 次晨7时用蓝黑笔总结24小时 7 00 7 00 出入液量 用红笔横向顶格划一横线 并记录在体温单上 不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结 7 根据患者病情决定记录频次体温若无特殊变化时 至少每日测量四次 患者发生病情变化或抢救时 应随时客观 准确记录 遇有特殊情况 应在6小时内据实补记 8 手术患者记录内容包括麻醉方式 手术名称 去手术室时间 返回病房时间及患者状况 伤口 引流及各种管道情况 9 死亡患者应重点记录抢救经过 抢救时间 死亡时间 10 按时间先后 于相应栏内记录保用医嘱执行情况 11 每次记录应在护士签名栏内签全名 护理记录的几个相关问题 一 护理记录进入大病历的问题护理记录进入大病历 这是护理科学的发展 既是机遇也是挑战 由于护理人员的文化水平 专业水平和学历层次普遍处于中等水平 因此护理记录的内涵水平有待提高 要医护一致 用词严谨 二 护理记录书写与护理内容的关系临床年轻护士多 记录不规范 格式不合要求 照搬医生病历 产生主诉多 治疗多 甚至医技检查多 而疏忽了护理本身的职责内容 具体能体现的护理活动很少 认真负责 按时巡视病房 观察病人的病情变化 从中获取有意义的 客观的信息 为有针对性地制定护理计划和健康指导提供依据 记录的重点应放在护理措施 健康宣教方面 而非治疗方案等 常见护理记录书写格式 新入 年 月 日 时间在下医嘱时间之后 用 小时格式书写 T P次 分R次 分BPmmHg患者XX性 XX岁 因 主诉 XX于今日经门诊以 诊断 XX收入我科住院治疗 患者于XX时XX分 方式 XX入病房 观其神志XX 舌质XX 舌苔XX 脉象XX 专科查体 写异常情况加阳性体征 既往病史 过敏史 中医辨证为XX 遵医嘱给予 医嘱内容 有无不良反应 已完成入院宣教 护士签名入院后第 天患者一般情况加伤肢病情观察 心电图B超 实验室相关检查情况是否完善 治疗情况及有无不良反应 护士签名入院后第3天患者二便情况加伤肢病情观察 饮食指导 早期功能锻炼 并发症的预防措施 护士签名 手术前准备护理记录T P次 分R次 分BPmmHg患者神志XX 精神XX 拟定于XX日XX时在XX麻醉下行 XX术 术前遵医嘱给予XX皮试 结果为XX性 无不良反应 指导其术前禁食禁饮XX小时 使用大小便器练习卧床解便 戒烟酒 保持心情舒畅及充足的睡眠 前夜护理记录患者术前XX小时已禁食禁饮 夜间睡眠XX 未诉特殊不适 术晨护理记录T P次 分R次 分BPmmHg 生命体征异常或经期者报告医生 患者神志XX 精神XX 遵医嘱给予术区备皮 行留置导尿术 插管顺利无阻力 尿道口无出血 引流出尿液约XXml 观尿色XX 质XX 尿管妥善固定于床旁 患者未诉特殊不适 与手术室护士核对无误后 将病人送入手术室 术毕回病房护理记录 一般护理记录单 患者术毕安全返回病房 转入 危重护理记录单 危重护理记录单 患者于今日XX时XX分在XX麻醉下行XX术 术毕于XX时XX分 方式 XX回病房 观其神志XX 伤肢切口敷料XX 手指 或足趾 活动及感觉尚未完全恢复 或正常 伤肢桡动脉 或足背动脉 可扪及搏动 肢端皮温XX 导尿管妥善固定于床旁并保持通畅 观尿色XX 质XX 或伤口负压引流管保持通畅 引流物为血性液体 身体受压部位皮肤完整无破损 遵医嘱给予XX 医嘱内容 无不良反应 血氧饱和度为XX 加液体记录时间与输液卡执行签字时间一致 调班日间小结 停心电监护时总结或次日后夜总结 并将总出入量记录于体温单表格内 停心电监护护理记录患者神志XX 伤肢切口敷料XX 手指 或足趾 活动及感觉XX 伤肢桡动脉 或足背动脉 可扪及搏动 肢端皮温XX 导尿管妥善固定于床旁并保持通畅 或伤口负压引流管保持通畅 静脉输液XX 遵医嘱停心电监护 转入 一般护理记录单 几种常见病情记录 拔尿管的护理记录患者神志XX 遵医嘱给予拔除导尿管 拔管顺利 尿道口无出血 协助患者清洗尿道口 保持会阴部清洁卫生 指导其每日饮水2000ml以上 预防尿路感染 患者于XX时自解小便约XXml 观尿色XX 未诉尿频 尿急 尿痛等不适 使用番泻叶 开塞露 灌肠法排便的护理记录患者XX日未解大便 自诉感腹胀有便意 扪及下腹部有明显肠形膨隆 报告医生 遵医嘱给予XX以导泻处理 X时自解XX色 xx质 大便约XX克后腹胀缓解 无不良反应 指导其进食粗纤维 易消化之清淡食物 三餐后半小时顺时针按摩腹部15分钟 促进胃肠道蠕动 预防便秘 输血的护理记录患者神志XX 病情现状 XX 遵医嘱给予输血治疗 XX与XX两位护士核对无误后 现为病人输入XX型XX血XXml 限速为15滴 分 无不良反应 输血15分钟内观察输血是否