癌性疼痛的治疗原则及理解误区.ppt

癌性疼痛的治疗原则及理解误区 醴陵市中医院肿瘤科李思聪 癌痛 每年有 百万的癌症患者到2030年 癌症患者人数将上升到15百万20 50 的患者在确诊时已经伴有疼痛了晚期癌症患者大多数都伴有疼痛每天至少有 百万人在忍受癌痛的煎熬 什么是癌痛 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受 伴有实际的或潜在的组织损伤世界卫生组织 WHO 于2000年提出 慢性疼痛是一类疾病 现已把疼痛称为继呼吸 脉搏 体温和血压之后的人类第 大生命指标 免除疼痛是基本人权 癌痛的原因 癌痛的原因 躯体因素 恐惧 焦虑 抑郁 愤怒 孤独 手术治疗后 手术切口疤痕 神经损伤患肢痛化疗后 栓塞性静脉炎 中毒性周围神经病变放疗后 局部损害 周围神经损伤纤维化 放射性脊髓病 骨关节炎 动脉瘤 糖尿病性末梢神经痛等 肿瘤直接压迫 刺激N 骨转移 肿瘤对痛觉敏感组织 血管 淋巴管等 刺激 肿瘤分泌因子致痛 伴随炎症因素致痛 与癌症治疗有关8 2 由癌症本身引起78 2 与癌症相关6 与癌症无关7 2 衰弱 不动 便秘 褥疮 肌痉挛等 社会 心理因素 科学评估疼痛规范化治疗的关键 疼痛评估的原则 相信患者的主诉询集全面 详细的疼痛病史注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素仔细的体格检查评估患者疼痛的程度 并要定期 全面 动态评估疼痛程度 癌痛评估内容 疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史 癌痛评估方法 根据主诉疼痛的程度分级法 VRS 目测模拟法 VAS 数字分级法 NRS 脸谱法 Wong Baker脸 评估疼痛程度的分级法 1 简易疼痛强度分级法 VRS 0级 无痛1级 轻度 虽有疼痛但可忍受 能正常生活 睡眠不受干扰2级 中度 疼痛明显 不能忍受 要求服用止痛剂 睡眠受到干扰3级 重度 持续的剧烈难以忍受的疼痛 必须用止痛剂 睡眠受到严重干扰 可伴有植物神经紊乱或被动体位 评估疼痛程度的分级法 2 视觉模拟法 VAS 划线法 划一条横线 一般长为10cm 一端代表无痛 另一端代表最剧烈疼痛 让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线 无痛 最痛 常见的两种方式将横线定为10cm长 自无痛端至患者划线的交叉点间的距离 mm 作为疼痛指数将横线与数字分级法的0 10数字并列 用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度 评估疼痛程度的分级法 3 数字分级法 NRS 用0 10的数字代表不同程度的疼痛 0为无痛 10为最剧烈疼痛 让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字 0为无痛 1 3为轻度痛 4 6为中度痛 7 10为重度痛 无痛 最痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0246810 Wong Baker面部表情量表 无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛 快速判断疼痛强度 如果疼痛使患者影响睡眠即为中度疼痛如果疼痛使患者无法入睡则为重度疼痛 癌痛治疗的基本原则 三阶梯止痛原则 规范化疼痛处理的目标 消除疼痛控制躯体症状 药物不良反应 将心理负担降至最低最大限度地提高生活质量让癌痛患者生命与生活质量并存 世界卫生组织的三阶梯治疗原则 阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节 WHO三阶梯镇痛治疗 2 弱阿片类 非阿片类 辅助药 3 强阿片类 非阿片类 辅助药 1 非阿片类 辅助药 吗啡羟考酮芬太尼 疼痛持续或加重 可待因双氢可待因曲马多 疼痛持续或加重 吲哚美辛安乃近消炎痛 Who CancerPainRelief Genf1986 无天花板效应 癌痛控制的标准 三个 3 原则1 数字评估法的疼痛强度 3分2 患者24小时疼痛危象次数 3 24小时内需要解救药物次数 3 3 完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内摘自孙燕 三阶梯十二年回顾展 发言稿 无痛睡眠 无痛休息 无痛活动摘自刘淑俊 让中国的癌痛患者无痛 无创给药 口服给药 是主要的 首选无创给药途径 尽可能避免创伤性给药途径 以便于病人长期服用 简单 经济 易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量 更有自主性不易成瘾 不易耐药 按时给药强调有规律的按时 而不是按需给药 保证疼痛连续缓解 过量镇痛疼痛 持续预防疼痛疗法 疼痛病人需要新的药量 TonessenTI ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients NewYork HemispherePublishing 1990 p51 adaptedfromTwycross 1982 时间 时间 疼痛发作 需要服止痛药 PRN给药方案 个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大 所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 非药物治疗 物理止痛 冷热敷 按摩 活动 制动 皮下电神经刺激等身心护理 分散注意力 如唱歌 游戏 看电视 听音乐 深呼吸松弛疗法 指导想象等 保持环境安静 舒适 整洁 尽量减少嘈杂对患者的影响 帮助患者适当活动 改变姿势 患者所需每一样东西都伸手可及 使其感到身心舒适 癌痛治疗的常见误区 误区一 使用非阿片类药更安全 对长期服用非甾体抗炎药的病人 随用药时间延长 出现胃肠 肝 肾 血小板毒性反应的危险性也随之增加对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人 使用阿片药更安全长期用药无肝 肾等器官毒性作用对于非甾体抗炎药剂量达到限量时 如果疼痛仍不能满意控制 应当选用阿片类药物镇痛 误区二 疼痛剧烈时才用止痛药 长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人 容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱 发展为难治性疼痛及时 按时用止痛药更安全有效 而且需要的止痛药强度和剂量也最低 误区三 止痛治疗能使疼痛部分缓解即可 止痛治疗的目的是缓解疼痛 改善病人的生活质量止痛治疗的最低要求是无痛睡眠止痛治疗更高要求是 让病人达到无痛休息和无痛活动 以真正实现改善病人生活质量的目的 误区四 用阿片药出现呕吐 镇静等不良反应 应立即停用阿片药 除便秘副作用外 阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的阿片药的呕吐 镇静不良反应 一般出现在用药最初几天 数日后症状多自行消失对阿片药不良反应 进行积极预防性治疗 多可减轻或避免发生 误区五 使用度冷丁是最安全有效的止痛药 度冷丁止痛作用只有吗啡的1 10其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长 13 14h 为杜冷丁的4倍 且有潜在神经毒性及肾毒性口服度冷丁口服吸收利用率低 多注射给药 不宜用于癌痛等慢性 长期治疗易产生耐药性WHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物 度冷丁用于慢性癌痛会产生较严重不良反应 误区六 终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药 阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大阿片类药无封顶效应 如果病情恶化及疼痛加剧 可通过增加剂量提高止痛效果对任何重度疼痛病人 无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短 只要止痛治疗需要 都可以使用最大耐受量阿片药 以达理想疼痛缓解 误区七 长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾 癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗 尤其是口服及其它长效制剂按时给药 发生成瘾 精神依赖性 的危险性极小国外Porter报告 用阿片类药发生精神依赖性的危险低于4 10 000 4 11 882例 使用方法与成瘾性 成瘾的发生率与给药方式有关静脉注射 药物浓度突然增高 易导致成瘾 口服给药 在慢性疼痛治疗中应多采用阿片类药物的控释制剂 药物在胃肠道缓慢释放 使血液中的活性物质在一定程度上保持恒定 不易成瘾 吗啡最大剂量的探讨 国外报道 3600mg 天国内报道 上海1140mg 天浙江省肿瘤医院540mg 天宁波二院720mg 天温附一院720mg 天国家的药典和有关文件都已放开了对吗啡的极量限制 无天花板效应 误区八 一旦使用阿片类药 就可能终身需要用药 癌症疼痛病因控制及疼痛消失后 随时可安全停用阿片类止痛药吗啡日用量在30 60mg时 突然停药一般不会发