颈椎病的手术治疗.ppt

颈椎病的手术治疗 广西医科大学附属埌东医院 韦武 1 颈椎退变性疾病 颈椎病颈椎管狭窄症颈椎后纵韧带骨化症颈椎退行性小关节骨关节炎颈椎不稳症颈椎后突畸形 2 3 颈椎病的概念 颈椎椎间盘组织退变性改变及其继发病理改变累及神经根脊髓椎动脉交感神经出现相应的临床表现 4 我国现行颈椎病分类 局部型颈椎病脊髓型颈椎病神经根型颈椎病椎动脉型颈椎病混合型 5 颈型颈椎病 多以青壮年为主发病时间 晨起多见 与枕头过高或睡眠姿势不当有关 亦常常见于长时间低头工作或学习后常见症状 颈肩部酸 胀 痛及不适感为主 常常觉得头部不知放在什么位置为好 约一半的人颈部活动受限或军人立正体位 颈部呈伸直状 生理弯曲度减弱或消失 X线 颈椎生理弯曲度变直 动力位上1 3的侧位片见患节椎间隙不稳或梯形变 呈搭手架样 MRI 显示椎间盘变性或轻度后突 6 神经根型颈椎病 颈部症状 轻重不一 也可无特殊表现 急性期可有颈部疼痛 压痛 棘突及棘突间压痛 叩击痛 颈部立正式体位 根性痛 与神经根支配区域相一致 可有手麻 上肢皮肤感觉减退或痛触觉过敏影像学检查 MRI 可见椎间盘变性 髓核后突 大多偏向患侧 X线 可见椎节不稳 生理弯曲变直 椎间孔变窄 钩椎关节增生 展 7 脊髓型颈椎病 临床表现 下肢无力 抬腿沉重开始 继而足踩棉花感 抬腿打漂 步态笨拙及束胸感 最后痉挛性瘫痪 腱反射亢进 肢体麻木 排尿排便困难 后期 查体 病理征 Hoffmann症 腱反射亢进 X 椎管内矢状径小于正常 MRI 可见椎管内明显脊髓受压 8 椎动脉型颈椎病 临床表现 偏头痛 80 耳鸣 听力减退及耳聋 80 眩晕 70 记忆力减退 60 视力障碍 40 神经衰弱 40 跌倒 20 X 可见钩椎增生及椎间孔变窄DSA或MRA 可见椎动脉狭窄 9 常见的胸腰椎疾病 胸椎退行性变 1 胸椎间盘脱出症2 胸椎管狭窄症腰椎退行性变 1 腰椎间盘突出症2 腰椎管狭窄症3 腰椎节段不稳4 腰椎滑脱症5 腰椎间盘源性疼痛胸腰椎压缩性骨折 多见老年人 胸腰椎爆裂性骨折 多见于外伤 高处坠落伤 10 颈椎病诊断要素 首先确定是不是颈椎病 什么类型颈椎病 自然史演变状况 病变严重程度 11 颈椎病的诊断 具有颈椎病的自我感觉和临床表现影像病理学征象与临床表现相关单纯影像学检查不能作为诊断根据 12 存在隐匿 渐进性或间歇性病史通常中年以上各个年龄组颈肩痛伴手 手指和手臂麻木下肢无力 软腿 步态不稳 病史和症状 13 双下肢麻木无力 行走步态困难 14 X线可见椎体前缘和脊椎关节等多处骨质增生 形成骨刺或唇样突起 椎间隙变窄和椎间孔缩小 而椎管前后径也变窄 15 Ct 16 从构成颈椎椎管 脊髓 椎间盘不同信号显示作出判断 MRI成像 17 临床检查 神经根受压的典型症状颈脊髓受压征 部分或半侧 脊髓前动脉或椎动脉受压征颈部交感神经受激压或麻痹 18 放射学检查 颈椎生理弯曲消失或反向成角椎体变形 扁形 楔形椎间隙狭窄 椎体退行性变椎间关节松动 动力学摄片 椎管矢状径 12 10mmPavlov比值 0 75 19 Pavlov比值测量 20 颈椎横断切层显示脊髓及其相互关系 椎间盘变性 突出 骨赘形成 CT扫描 CT三维重建 21 22 23 24 25 颈椎病手术必须考虑 手术复杂 有风险 应从严掌握不可逆脊髓损害手术意义不大患者职业 年龄 全身状况手术基本设施和技术条件手术的确定应慎之又慎临床护理工作至关重要 26 颈椎病手术指征 27 颈型颈椎病 长期非手术治疗无效及明显节段性不稳者可施稳定手术 射频诊疗 原则上不需要手术 28 神经根型颈椎病 正规非手术治疗3 6个月无效反复发作逐渐加重神经根刺激症状明显 疼痛剧烈 肌力减退 29 脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病非手术治疗无效者 6个月为限 突然发病 有明显脊髓压迫症者 原则上一经明确诊断即考虑早期手术治疗 CervicalSpondyloticMyelopathy CSM 30 颈椎病手术主要技术 31 颈椎病手术基本技术 颈椎后路手术 两大术式 颈椎前路手术 32 颈椎前路手术 33 颈前路环锯减压及椎间融合术 颈前路环锯扩大减压及椎间融合术 最先使用 现在已经很少用 颈椎椎体次全切除减压椎间融合术颈椎椎间隙减压椎间融合术颈椎非融合技术 人工椎间盘 前路手术主要技术 34 前路手术目的 直接切除致压物解除脊髓压迫恢复重建颈椎生物力学功能和稳定 前柱高度和生理弧度 35 麻醉和体位 气管插管全身麻醉仰卧头略后伸颈后垫圆枕 36 单节段病变间隙减压多节段病变间隙减压椎体次全切除前后方同时压迫前后路一期手术或分二期减压术 前路手术减压节段 37 切除致压物退变椎体后缘骨赘变性突出椎间盘后纵韧带及其粘连物两侧达椎弓基底显露受压部位硬膜囊 前路手术减压范围 38 Case2 Case1 39 椎体次全切除减压椎间融合术 40 椎体次全切 Case1 41 椎体次全切 Case2 42 Case3 椎体次全切 钛质网笼 43 双椎体次全切 Case5 Case4 44 Case6 钢板螺钉 钛质网笼 Cage系统 45 钢板螺钉 钛质网笼 Cage系统 Case7 Case8 46 Case9 双椎体次全切 钛质网笼 47 椎体次全切除 植骨 钢板内固定 Case10 48 Case11 椎体次全切除 植骨 钢板内固定 49 颈椎椎间隙减压椎间融合术 50 Case2 Case1 间隙减压单纯植骨融合术 51 Case3 间隙减压 植骨 钢板内固定术 52 间隙减压 SynCage 钢板内固定术 Case4 53 间隙减压 植骨 钢板内固定术 Case5 54 翻修术前 Syncage翻修术后 Case6 间隙减压 SynCage 55 Case7间隙减压 SynCage 56 神经损伤上颈椎喉上神经下颈椎喉返神经 血管损伤甲状腺上下动脉椎动脉 根动脉椎体后方静脉丛 其它并发症脑脊液漏食道瘘感染 血肿颈髓及神经根损伤假关节形成取骨部位并发症 颈前路手术并发症 57 颈椎后路手术 58 颈椎后路手术范围选择 椎管与椎体矢状比值 Pavlov 小于0 8或0 75的节段神经系统损害节段脊髓前 后方受压的节段CT CTM MRI所示受压节段 59 颈椎后路手术主要技术 颈椎后路减压和稳定技术病变节段全椎板切除减压病变节段半侧椎板切除减压椎管成形术 单侧 双侧 60 Case1 61 Case2 Case3 62 Case4 63 Case5 64 Case6 65 颈椎病术后用药 抗生素脱水药营养神经药物止痛激素应用 急性损伤 30mg kg 15分钟内滴完 然后5 4mg kg h 维持24小时 预防性用药 500 1000mg 术中15分钟滴完 术后继续逐步减量应用2 3天 促进植骨愈合药物 66 颈椎病术后护理 按时测量体温 脉搏 呼吸 血压颈椎手术的各种严重意外如伤口血肿形成大多出现于术后当日 因此术后24小时内应视为并发症多发的最危险期 必须特别重视 护士应严密观察病情 及时发现 及时处理 为抢救提供良好的时机术后严密观察 切口渗血 感染征象 患者术后疼痛改变情况 肢体麻木无力变化情况治疗过程中注意患者心理情绪的变化 十分重要 67 密切观察生命体征 每半小时至1小时测量血压 脉搏和呼吸一次 连续6小时 特殊情况根据医嘱给与遥测心电监护 68 密切注意呼吸情况 颈椎术后应密切注意呼吸情况 观察呼吸的频率 节律 深度等 出现呼吸困难原因有以下几点 1 术后出血压迫气管所致2 喉头水肿3 脊髓水肿和脊神经根水肿 术后2 3天出现 4 痰液阻塞呼吸道如果患者出现烦躁不安 发绀 呼吸困难 颈部增粗 应考虑出血压迫气管颈脊髓的可能 要及时报告医生 颈椎病诊治及护理新进展 69 脊髓神经功能观察 由于手术的牵拉刺激 以及术后出血 水肿的压迫 可造成或加重脊髓及神经的损伤 所以应密切观察病人的四肢感觉和运动是否存在 可嘱病人握拳 腿 每小时检查1次 连续检查24 48小时 当出现患者术后肌力恢复 但是短时间内又出现肌力下降者 患者有可能是血肿压迫脊髓所导致 要及时报告医生 70 饮食护理 颈前路手术 术后初期可嘱患者多食冷流质 以减少咽喉部的水肿与充血 2天后改半流 症状消失后改普通饮食 后路术后如气管插管对咽部未造成明显损伤 患者无特殊不适 可直接吃普食 但不可吃过硬的固体食物 以防植骨块的滑脱 术后1 2天咽喉部水肿逐步消退 术后患者进食的情况应该逐步好转 如果出现反而出现加重要注意血肿 植骨块脱落 食管瘘的可能 要及时报告医生 71 注意头颈部的制动 局部制动不仅可减少出血 且可防止植骨块或人工关节的滑出 因此术后尤其是24小时内应尽可能减少头颈部的活动次数及幅度 特别是高位椎节施术者 72 体位护理 颈椎不同的手术方式 其术后要求的体位各不相同 颈椎内固定手术者 无论是前路还是后路 只要其所应用的内固定能使颈椎术后获得坚强的稳定 手术后体位要求相对较少 可于术后第二天下床活动 颈椎术后植骨者或脊柱稳定性受到影响者 为避免植骨块脱出或内固定松动 要求术后必须卧床 颈部活动要尽可能减少 尽可能保持头部与身体垂直 即使是在翻身时也因应保持 出院时进行颌颈胸石膏外固定 所以术后颈围的佩戴是否注意就是尤为重要 颈椎病诊治及护理新进展 73 伤口护理 1 术后引流管护理颈椎手术后为避免术后因创面渗血对脊髓和气管的压迫 术后常规放置引流使渗液流出 2 术后换药术后的2 3天内 由于创面未愈合以及引流管的存在 细菌可沿着引流管 切口及缝线等通道侵入创面 因此覆盖创面的敷料需经常更换以保持切口