PCI术后低分子肝素应用画龙点睛or画蛇添足.ppt

PCI术后低分子肝素应用 画龙点睛 or画蛇添足 首都医科大学附属北京安贞医院心内科陈方 背景 冠脉支架术明显降低PCI术后再狭窄及靶病变血运重建率 被誉为冠脉介入史的里程碑式进展成功 无并发症的PCI是冠心病介入治疗良好预后的关键 也是介入医生主要关注的问题围手术期抗血栓治疗是治疗成功的保证 抗血栓治疗包括 抗血小板和抗凝治疗抗血小板 血小板血栓素TxA2抑制剂 阿司匹林血小板ADP抑制剂 噻氯匹定 氯吡格雷环磷酸腺苷系统 潘生丁和西唑他唑血小板糖蛋白IIb IIIa抑制剂 阿昔单抗 替罗非班 依替非巴肽抗凝治疗 UFH和LMWH 不同抗血栓药物作用靶点位置 IntrinsicPathwayExtrinsicPathway Plasmaclottingcascade Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin Thrombus Plateletaggregation ConformationalactivationofGPIIb IIIa PlateletAgonists ThromboxaneA2 ADP ATIII FactorXa 凝血瀑布 血小板聚集 PCI术前双联抗血小板治疗 必要时联合抗凝治疗 术中需要抗凝治疗的策略的有效性 安全性已明确PCI术后继续抗血小板治疗是必要的 但是充分吗 继续联合抗凝治疗 低分子肝素 普通肝素 需要吗 Post PCI应用UFH的RCT试验 in hospitalischemiccomplications acuteclosure AMI TVRanddeath N SamplesizeHep eventrateforheparintreatedarmsCtrl eventrateforcontrolarms bleedingcomplications 结论 成功的PCI术后应用UFH不能显著降低缺血性心血管事件发生率增加出血发生率 延迟鞘管拔出时间 增加病人住院时间和医疗费用成功的PCI术后不需要常规应用UFH 对于行非复杂性PCI者 术后不应常规应用UFH I类推荐 证据水平A LMWH为普通肝素裂解和纯化的低分子量肝素 2000 10000d 组成的混合物 具有较强的抗Xa活性 而抗IIa的活性则明显减弱出血副作用较UFH明显减少较UFH诱导血小板减少症的发生率低使用方便 安全 无须特别监测 LMWHvs UFH PCI术前 中的LMWH应用 Elkelboometal Lancet2000 355 1936 42 在死亡或MI发生率 Gurfinkeletal 那屈肝素 FRIC 达肝素 FRAXIS 那屈肝素 研究汇总 n 1380 130 02 0 97n 14821 090 64 1 87n 34680 950 63 1 44n 121710 880 69 0 12 低分子量肝素较好 普通肝素较好 1 0 10 0 0 1 RR 95 CI 死亡或MI n OR 95 CI Enoxaparintrials 30 daydeath JAMA2019 292 89 96 ESC2019 EnoxbetterUFHbetter LMWH可以替代UFH应用于PCI术前和术中 PCI术后的LMWH应用 结论 支持PCI术后应用LMWH 目前 华法令不再用于PCI术后 结果不能指导当前临床治疗 ENTICESTrial JamesP Zidar AmJCardiol2019 82 29L 32L 612patientswererandomizedbetweenUFH placeboandLMWHreviparinpre PTCA givenintravenouslypost PTCA subcutaneouslytwicedailyfor28days REDUCETrial Primaryend point occurrenceofdeath MI orrepeatrevascularization 结论 支持PCI术后应用LMWH 但两组均没有应用噻吩吡啶类药物 结果也不能指导当前临床治疗 EurHeartJ2019 19 1232 1238 FRISCII研究 FRISCIIInvestigators Lancet2019 354 708 15 FRISCIIInvestigators Lancet2019 354 708 15 FRISCII研究 PCI术后双联抗血小板治疗联合使用LMWH并没带来额外获益 增加出血风险 不推荐PCI术后使用 ATLASTTrial ARandomized Placebo ControlledTrialAfterPCI1 102patientswithclinical angiographicorultrasonographicfeaturesassociatedwithanincreasedriskofSTEnoxaparinorplacebofor14dayspost PCI Allpatientsreceivedaspirinandticlopidine Theprimaryendpoint 30 dayMACE death MIorUR 30 dayMACE UR urgentrevasculariztaion ATLAST研究 PCI术后口服双联抗血小板治疗对大部分患者预防血栓是足够的 联合使用LMWH可降低MI发生率 可选择性应用 AminDaoulah CardiovascularRadiationMedicine2019 182 185 结论 支架内血栓形成高危患者 PCI术后口服联合LMWH是安全和有效的 结论 对大部分患者 成功干预和没有并发症PCI术后双联抗血小板治疗足够 联合LMWH并没带来额外获益 增加出血风险对高危患者 PCI术后双联抗血小板治疗是必要的 联合LMWH是有效的和安全的 PCI术后GPIIb IIIa受体拮抗剂联合LMWH GPIIb IIIa受体拮抗剂应用 安全性 TIMI主要出血 有效性 缺血性事件 PCI中应用 ACC AHAPCI2019Ifclopidogrelisgivenatthetimeofprocedure supplementationwithGPIIb IIIareceptorantagonistscanbebeneficial IIa B 中国PCI指南2009择期PCI的高危患者或高危病变 可应用GPIIb IIIa受体拮抗剂 a B ESCPCI2019行PCI高危患者 给予血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 I A GPIIb IIIa受体拮抗剂必须与抗凝剂合用 I A GPIIb IIIa受体拮抗剂在PCI中应用 GPIIb IIIa受体拮抗剂联合抗凝剂LMWH UFH AtoZtrial FirstrandomizedtrialofLMWH GPIIb IIIainhigh riskACSpatientsrandomizedtoenoxaparin 1mg kgevery12hours orUFH60 wenttoCathLab Conclusions Conclusion Enoxaparinimprovesoutcomes bothbleedingandefficacy comparedwithUFHinpatientswithACSwithaspirinandeptifibatide StudyDesign Atleast2of3required Age 60ST transient or CK MBorTroponin Enoxaparin IVHeparin Primaryendpoint DeathorMIat30days Randomize n 10 000 EarlyinvasivestrategyOthertherapyperAHA ACCGuidelines ASA blocker ACE clopidogrel GPIIb IIIa 60U kg 12U kg hr aPTT50 70sec 1mg kgSCQ12H 56 GPIIb IIIa98 Angiography48 PCI High RiskACSPatients PCI术后LMWH能安全与GPIIb IIIa受体拮抗剂合用GPIIb IIIa受体拮抗剂联合LMWH同UFH一样有效 结论 总结 PCI术后不推荐常规应用LMWH