原发性高血压.ppt

内科护理学 第六版 尤黎明 吴瑛主编人民卫生出版社 十二五 普通高等教育本科国家级规划教材 第三章循环系统疾病病人的护理第八节原发性高血压 患者王先生 50岁 某企业销售经理 因 心悸 头痛 烦躁 视力模糊1天 而入院 病人6年前曾因 头痛 头晕 耳鸣 就医 诊断为 高血压 服用降压药断断续续 血压波动较大 最近工作压力大 经常陪客户吃饭 烟酒量较多 睡眠不足 查体 身高176cm 体重90kg 体温37 3 脉搏78次 分 呼吸16次 分 血压182 110mmHg 主动脉区可闻及第二心音亢进 患者意识清楚 但焦虑不安 我们来评估 任务一 成人正常血压值 理想血压值 高血压的诊断标准 高血压国际分级标准及高血压急症分别是 任务二 该患者的初步医疗诊断可能是什么 概念 高血压 体循环动脉压增高为主要表现的综合征原发性高血压 95 病因不明继发性高血压 5 有明确而独立的病因 我国人群高血压的流行情况 目前我国约有2 7亿高血压患者 每10个成年人中就有2 7人患有高血压 约占全球高血压总人数的1 5 中国心血管病报告 中国有2 7亿高血压患者 中国各地区高血压发病率 亿 西北17 0 3 西南12 0 2 中南17 0 2 华东19 0 3 数据源自2002年中国营养和健康调查 我国高血压现状 三高三低 三高 三低 0 5 10 15 20 25 30 35 知晓率 治疗率 控制率 百分比 30 2 24 7 6 1 我国原发性高血压的防治存在的特点 患病率高致残率高病死率高 知晓率低治疗率低控制率低 我国原发性高血压的防治存在的特点 不规律服药不难受不服药不爱用药 我国原发性高血压的防治存在的特点 3D动画视频 病因与机制 1 遗传因素 占40 父母有高血压其子女46 亦患高血压 60 的高血压病人有家族史 2 环境因素 占60 环境因素 1 饮食高钠 低钾膳食 是我国大多数高血压患者发病最主要的危险因素 饮酒 叶酸缺乏等与高血压发病呈正相关 2 精神应激 脑力劳动者 从事精神高度紧张的职业 长期噪声环境工作者 3 吸烟 4 其他 超重和肥胖 发病机制 发病机制 交感神经活性亢进 皮层下神经中枢功能变化 神经递质浓度与活性异常 交感神经系统活性亢进 血浆儿茶酚胺浓度升高 小动脉阻力增加 高血压 各种病因 肾性水钠潴留 各种病因 肾性水钠潴留 为避免心排出量增高 使组织过度灌注 全身阻力小动脉收缩增强 高血压 外周血管阻力增加 2020 1 4 发病机制 血管紧张素原 血管紧张素I 血管紧张素II 血管紧张素转换酶 小动脉平滑肌收缩 外周血管阻力增加 刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮 血容量增加 BP 胰岛素抵抗 insulinresisitance IR 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 交感神经活性亢进 肾脏钠水潴留 高血压 中枢神经和交感神经系统的影响 主导作用 全身小动脉痉挛肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 的影响 机制 临床表现 症状 大多起病缓慢 渐进 一般缺乏特异性临床表现 头晕 头痛 疲劳 心悸等 可出现视力模糊 鼻出血等较重症状 约1 5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征 血压随季节 昼夜 情绪等因素有较大波动 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音 并发症 心脏疾病 脑血管疾病 肾脏疾病 血管疾病 重度高血压性视网膜病变 高血压心脏病心机肥厚心力衰竭心绞痛心肌梗死心律失常 脑出血脑血栓形成短暂性脑缺血发作高血压脑病 高血压肾病进行性肾硬化 高血压固缩肾 肾功能损害血肌酐 177 mol L 2 0mg dl 主动脉夹层外周血管病 出血或渗出视乳头水肿 1 病变部位 心脏 临床表现左心室肥厚 高血压性心脏病 左心衰 合并冠状动脉粥样硬化心脏病的病人可有心绞痛 甚至心肌梗死 心律失常 2 病变部位 脑 临床表现头痛 头晕 头胀 短暂性脑缺血发作 头痛 失语 肢瘫 脑出血 脑血栓形成 3 病变部位 肾 肾硬化 临床表现尿异常 肾功能损害 多尿 夜尿 蛋白尿 氮质血症 尿毒症 4 病变部位 眼底 视网膜病变 Keith Wagener眼底分级法 级 动脉痉挛 变细 级 动 静脉比例降低 反光增强以及交叉压迫 级 眼底出血或絮状渗出 级 视神经乳头水肿 视网膜病变小动脉痉挛 硬化 视网膜渗出 出血 视乳头水肿 实验室检查 血常规 尿常规 血脂 血糖 肾功能等 24小时动态血压监测 ABPM 眼底检查 心电图 诊断要点 一 诊断水平 收缩压 140mmHg 和 或 舒张 90mmHg 二 诊断标准 主要根据测量的血压值 测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压 以未服用降压药物的情况下非同日3次测量的血压值为依据 排除其他疾病导致的继发性高血压 高血压诊断 1 判断血压达高血压标准 2 排除继发性高血压 1 分层依据 血压升高水平 1级 2级 3级 单纯收缩期高血压 三 分级 单位 mmHg 血压水平的定义和分类 注 当收缩压与舒张压分属不同级别时 以较高的级别作为标准 2 心血管风险分层 对病人进行心血管风险评估并分层 即根据血压升高水平 其他心血管危险因素 靶器官损害和伴临床疾患将高血压病人分为低危 中危 高危 极高危险组 高血压危险度分层标准 1 心血管疾病危险因素 高血压1 3级男性 55岁 女性 65岁吸烟高脂 胆固醇 5 72mmol L即220mmg dl 糖尿病早发心血管疾病家族史 发病年龄女性 65 男性 60 腹型肥胖 2 靶器官损害 左室肥厚肾损害 蛋白尿和 或血肌酐轻度升高 106 177 mol L或2 2 0mg dl 周围动脉病变 超声或X线证实有动脉粥样斑块 颈 髂 股或主动脉 动脉局灶或广泛狭窄 视网膜病变 大于或等于3级 3 伴随临床疾患心脏疾病 心绞痛 心梗 曾接受冠脉血运重建手术 心衰 脑血管疾病 脑出血 缺血性脑卒中或短暂脑缺血发作 肾脏疾病 糖尿病肾病 血肌酐升高 177 mol L或1 2 0mg dl 血管疾病 主动脉夹层 外周血管病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 糖尿病 高血压危险度分层标准 高血压危险度分层 低危 中危 高危 极高危 10年内将发生心脑血管病事件的概率 15 15 20 20 30 30 高血压的治疗 包括非药物治疗和药物治疗两种方法 大多数患者需长期 甚至终身坚持治疗 治疗高血压的主要目的是最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险 高血压的非药物治疗 健康的生活方式 在任何时候 对任何高血压患者 包括正常高值血压 都是有效的治疗方法 对降低血压和心血管危险的作用肯定 所有患者都应采用 主要措施包括 1 减少钠盐摄入 增加钾盐摄入 2 控制体重 3 不吸烟 4 不过量饮酒 5 体育运动 6 减轻精神压力 保持心理平衡 用药原则 1 尽早治疗2 以非药物治疗为基础3 选药个体化4 单一药物开始 阶梯式加 减 药5 缓慢平稳降压 有条件首选长效制剂 6 联合用药 约70 7 长期 终身 治疗 可小剂量维持8 不可骤然停药 常用降压药 不良反应及禁忌证 用药护理 1 利尿剂 机制 排钠 降低细胞外容量 减轻外周血管阻力发挥降压作用 特点 平稳缓慢 持续时间长 作用持久 2 3周达高峰适应症 轻 中度高血压 盐敏感者 肥胖 糖尿病 更年期女性 老年人 不良反应 低钾 影响血脂 血糖 血尿酸代谢 吲达帕胺较少引起低血钾 禁忌症 痛风 保钾利尿剂不与ACEI合用 肾功能不全者禁用 2 阻滞剂 机制 抑制过度激活的交感神经活性 抑制心肌收缩力 减慢心率 特点 起效迅速 强力 对老年人高血压疗效较差 适应症 轻 中度高血压 劳力性心绞痛 心肌梗死后 快速心律失常 心力衰竭禁忌症 哮喘 慢阻肺 周围血管病 度心脏传导障碍 严重心衰限制 型糖尿病 高脂血症常用药物 3 钙拮抗剂 CCB 机制 阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道 发挥扩张血管 降低血压的作用 特点 起效迅速而强力 对血糖 血脂无影响 长期应用抗动脉硬化的作用 高钠饮食不影响降压效果 非甾体类抗炎药不干扰疗效 适应症 各种程度的高血压 老年人 嗜酒 合并糖尿病 冠心病或外周血管病 不良反应 心率快 潮红 头痛 下肢水肿等禁忌症 心衰 心脏传导阻滞常用药物 4 ACEI 机制 阻断血管紧张素 受体发挥降压作用特点 降压起效缓慢 逐渐增强 在3 4周时达最大作用 限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强 改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿适应症 各种程度的高血压尤其适宜伴有心力衰竭 心肌梗死后 糖尿病肾病 糖耐量减退的患者或肥胖者 5 血管紧张素II受体拮抗剂 特点 起效缓慢 6 8周达高峰 作用持续时间达24小时以上 低盐饮食或联合应用利尿剂可使作用明显增强 适应及禁忌与ACEI相同 目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者 常用药物 缬沙坦 氯沙坦 高血压的药物治疗 降压药物应用的4项基本原则1 小剂量2 尽量应用长效制剂3 联合用药4 个体化 三 降压药物的选择和应用 原则 单用或联合用药 从小剂量开始 2级以上高血压两种药物 较合理的联用方案利尿剂 ACEI或ARB二氢吡啶类CCB 受体阻滞剂CCB ACEI或ARB三种药物需包含利尿剂 禁忌证除外 有并发症或合并症的降压治疗 脑血管病 ARB 长效CCB ACEI 利尿剂冠心病 心绞痛 受体阻滞剂和长效CCB心梗后 ACEI 受体阻滞剂心力衰竭 无症状 ACEI 受体阻滞剂有症状 慢性肾功能衰竭 3种或3种以上糖尿病 ARB或ACEI 长效CCB和小剂量利尿剂 护理措施及依据 1 疼痛 头痛2 有受伤的危险3 潜在并发症 高血压急症 舒适的改变 头痛 头晕与血压升高有关 保持病室安静 护理人员的操作要相对集中 动作轻巧 保证病人充足睡眠 评估病人头痛的程度 持续时间 是否伴有头晕 眼花 耳鸣 恶心呕吐等 在病人头痛时卧床休息 指导病人更换体位时动作要缓慢 遵医嘱给予降压药治疗 并观察药物不良反应 介绍有关头痛的诱发因素 指导病人放松技术如心理训练 听缓和的音乐 深而慢地呼吸等 以缓解头痛 护理措施及依据 1 疼痛 头痛2 有受伤的危险3 潜在并发症 高血压急症 直立性低血压 坐位 仰卧位 站立位SBP 20mmHg以上DBP 10mmHg以上 OH最新定义 改变为站立位3min内 收缩压持续下降 20mmHg或舒张压下降 10mmHg 或高血压患者收缩压持续下降 30mmHg即为OH OH的危险性 OH使高血压 心脏衰竭和冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗复杂化 晕倒和摔伤的风险增加 明显降低患者的生活质量 OH是心肌梗死 脑卒中 心脏衰竭 房颤发病率及死亡率升高的一个独立危险因素 经研究表明在 65岁的人群中OH与死亡率的关联性更强 OH患者的昼夜血压变异大 仰卧位血压升高 引起间歇性后负荷增加 易导致永久性的靶器官损害 增加充血性心力衰竭和心肌缺血的发生风险 宣教必不可少合理饮食 良好生活习惯避免长时制动 调整睡眠身体适当的活动警惕药物滥用 高血压者 摇起床头夜间高平躺 10 15o左右 白天以15o 30o 45o 75o调节适应起立床训练 直立性低血压的预防和处理告诉病人直立性低血压的表现 在联合用药 服首剂药物或加量时应特别注意 指导病人预防直立性低血压的方法 指导病人在发生直立性低血压时如何处理 直立性低血压的预防和处理 直立性低血压的表现 病人直立性低血压的表现为乏力 头晕 心悸 出汗 恶心 呕吐等 在联合用药 服首剂药物或加量时应特别注意 预防直立性低血压的方法 避免长时间站立 尤其在服药后最初几小时 改变姿势 时动作宜缓慢 服药时间可选在平静休息时 服药后继续休息一段时间再下床活动 避免用过热的水洗澡或蒸汽浴 更不宜大量饮酒 发生直立性低血压时的处理 应指导病人在体位性低血压发生时应采取头低足高位平卧 可抬高下肢超过头部 以促进下肢血液回流 健康指导 1 疾病知识指导向病人介绍高血压的有关知识和危害性 让病人了解控制血压的重要性和终身治疗的必要性 教会病人和家属正确的测量血压的方法 说明长期坚持治疗将血压控制在正常范围可预防和减轻靶器官损害 健康指导 2 生活方式指导 饮食指导 控制体重 戒烟限酒 运动指导 远离高血压 选择健康的生活方式 适量运动合理膳食戒烟限酒心理平衡 健康的四大基石 合理膳食 限盐 6克 日 限酒 四低 一高 低热量 低胆固醇 低脂 低糖和高纤维素 足量矿物质 合理膳食 一 每天喝一袋奶 二 主食250 350克碳水化合物 6 8两 三 3份高蛋白食品 如50克瘦肉 100克豆腐 100克鱼虾等 四 有粗有细 不甜不咸 三四五顿 七八分饱 五 500克果蔬 即400克蔬菜 100克水果 健康指导 饮食原则为 少食多餐少盐多钾少荤多素 饮食指导 饮食注意事项 a 定时定量 切勿暴饮暴食 平时饮食以清淡素食为主 宜低脂肪 低胆固醇食物 b 低盐高钾高血压患者要限制食盐的摄入量 6g 天 c 多吃维生素丰富的食物 促进脂肪代谢的作用 特别是维C能降低胆固醇 如新鲜蔬菜和水果 如豆芽 芹菜 胡萝卜等 d 适量摄入蛋白质 e 免超重或肥胖 f 限制盐的摄入量 g 禁酒 少饮茶 咖啡 可可等刺激性食物 饮食注意事项 控制体重 体重指数 BMI 18 5 BMI 24 0为正常24 0 BMI 28 0为超重BMI 28 0为肥胖体重指数的计算公式 体重 kg 身高