核医学内分泌系统.ppt

内分泌系统核医学 GH TSH FSH LH ACTH PRL MSH 甲状腺激素 睾酮或孕酮 卵泡素 雌激素 糖皮质激素 盐皮质激素 性激素 肾上腺素 去甲肾上腺素 PTH 甲状旁腺 肾上腺 性腺 内分泌系统 甲状腺 核医学在内分泌中作用及地位 1 体外激素 抗体检测 内分泌疾病诊断与研究的主要手段 2 放射性核素显像 提供内分泌器官的形态学变化 相关功能的信息 3 放射性核素治疗 对甲亢 甲癌的治疗起着越来越重要的作用 学习目标 掌握 1 甲状腺功能 体内 体外 测定的方法及临床意义 2 甲状腺显像的原理 适应证和临床应用 3 甲状旁腺显像和肾上腺髓质显像的原理及临床应用 了解 肾上腺皮质显像的原理及临床应用 第一节甲状腺 Thyroid 解剖学与生理学 位置形态大小固定装置功能 甲状腺激素的合成与代谢 合成摄取活化碘化缩合贮存释放运输代谢 甲状腺功能的调节 下丘脑 腺垂体 甲状腺轴 自主神经调节 甲状腺的自身调节 一 甲状腺功能的体外分析技术 一 血清促甲状腺激素 TSH 的测定 诊断甲状腺疾病最灵敏的指标1 TSH升高 原发性甲减 亚临床甲减 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 产后甲状腺炎等 垂体分泌TSH腺瘤 地方性甲状腺肿 多为缺碘 先天性甲低 2 TSH降低 最常见于各种原因所致的甲亢 亚临床甲亢 二 甲状腺激素 TT3 TT4 FT3 FT4 rT3 的测定 一直是甲状腺功能紊乱的主要检测项目血清TT4 TT3测定受血中TBG水平同向影响 而FT4 FT3测定不受血中TBG浓度变化影响 因此更能准确反映甲状腺功能状态 1 升高甲亢 亚急性甲状腺炎早期 周围性甲减 2 降低原发性甲减 中枢性甲减 亚急性甲状腺炎后期 抗甲状腺药物过量 三 甲状腺球蛋白的测定 Tg 作为分化型甲状腺癌手术后复发的指标 1 影响因素 1 甲状腺组织的大小 主要因素 2 甲状腺损害程度 手术 炎症 放射性照射等 3 激素 TSH 和某些抗体 TgAb TSH刺激下 Tg可升高 而TgAb的存在 会降低检测值 2 临床意义 术前没有价值 但甲状腺全切后和 或 进行了大剂量131I治疗后血清检测Tg有意义 四 甲状腺相关抗体的检测 多数甲状腺功能紊乱发病机制与自身免疫反应有关1 抗甲状腺球蛋白抗体 TGAb 2 抗甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb 3 甲状腺微粒体抗体 TMAb 4 促甲状腺激素受体抗体 TRAb 二 甲状腺功能的体内试验 一 甲状腺摄131I试验 1 原理 当机体摄入131I后 用甲状腺功能探测仪在颈前部位进行测量 可获得不同时间点的甲状腺摄131I率 由此判断甲状腺的功能状态 131I与稳定碘具有相同的化学及生物学性质 但131I属放射性核素 衰变时能发出 射线 碘是合成甲状腺激素的主要原料 其被甲状腺摄取的速度和数量以及在甲状腺内停留的时间 与甲状腺功能状态密切相关 2 方法 受检者的准备 患者停用含碘相关药物和食物 空腹口服131I 标准源的制备 3 结果判定 4h 15 40 24h 25 60 一般规律 服用131I后甲状腺摄碘率随时间延长而逐渐增高 24h达高峰 青少年和儿童略高于成人 女性略高于男性 正常值范围 不同地区有差别 2h 10 30 4 临床意义 1 甲亢患者采用131I治疗前 测定最高摄131I率和有效半减期 以便估算131I治疗量 2 亚急性甲状腺炎的诊断 3 甲亢的诊断 4 甲减的诊断 5 注意事项 妊娠妇女和哺乳期妇女禁用 近期做过放射性核素检查或治疗者推迟做此检查 近期做过增强CT检查者 推迟1月 近期食用含碘类药物或食物者 推迟2周 口服131I溶剂时 防止漏失或污染颈部 二 过氯酸盐释放试验 血中无机碘 I 结合到TG的酪氨酸残基上 活化碘 T3 T4 rT3 TG 过氧化物酶 进入甲状腺细胞 主动吸收 碘化酶 合成TH T3 T4 rT3 过氯酸钾 1 原理 有机化障碍 释放入血 2 方法 病人空腹 计算释放率 口服过氯酸钾600mg 3 结果判定 正常值释放率 10 10 提示碘有机化障碍 50 提示碘有机化明显障碍 4 临床意义 1 甲状腺碘有机化障碍疾病的辅助诊断 2 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的辅助诊断 三 甲状腺激素抑制试验 原理 正常状态下 甲状腺分泌的甲状腺激素与腺垂体分泌的促甲状腺激素存在着反馈调节作用 即当血液中甲状腺激素水平升高时 TSH分泌减少 甲状腺摄131I及甲状腺激素的合成和释放均受到抑制 血液中甲状腺激素水平随之下降 四 促甲状腺激素兴奋试验 正常状态下 甲状腺摄碘能力受腺垂体分泌的促甲状腺激素的调节 TSH分泌增加 则甲状腺摄碘率增高 原理 三 甲状腺显像 常用甲状腺显像剂及特点 一 99mTcO4 甲状腺显像 A 平面显像B 断层显像C 血流灌注显像 1 原理 将一种进入人体后能被甲状腺细胞选择性摄取的放射性药物 显像剂 如131I NaI或99mTcO4 等引入患者体内 一定时间后用特定的核医学显像仪器 如SPECT r相机等 探测甲状腺内放射性核素衰变时所发出的r射线 即可得到反映甲状腺位置 形态 大小及功能等信息的甲状腺影像 2 显像方法 静脉注射99mTcO4 2 5mCi 20 30min或者口服1 2h后进行采集 采用针孔型准直器或通用平行孔准直器 患者取仰卧位 肩部垫高 以尽量伸展颈部 充分暴露甲状腺 常规采集前后位像 必要时采集斜位或侧位图像 3 图像分析 位置形态大小放射性分布 A B 正常图像 锥体叶 1 甲状腺结节的功能及性质的诊断 根据甲状腺结节部位的放射性分布与邻近正常甲状腺组织放射性比较是否增高 相似 减低或缺损 可将甲状腺结节依次分为 热 温 凉 冷 结节 左叶凉结节 左叶热结节 左叶冷结节 右叶温结节 4 临床意义 功能自主性甲状腺腺瘤 Plummer病 本病早期的影像表现为单个 热结节 伴正常甲状腺组织不同程度的显像剂摄取减低 随着病情进展 周围正常甲状腺组织可完全被抑制 影像表现为孤立的 热结节 随着瘤体增大 其内可有缺血坏死区 热结节内可有相应的放射性减低区 冷 凉 结节 的良恶性鉴别 多表现为 外形增大 腺体内显像剂分布弥漫性异常增浓 周围组织本底较低 估算甲状腺重量 用于计算131I治疗甲亢时的给药剂量 2 甲亢的辅助诊断及131I治疗前甲状腺重量的确定 甲状腺重量 g 正面投影面积 cm2 x左右叶平均高度 cm xKK为常数 介于0 23 0 32 3 甲状腺炎的辅助诊断 亚急性甲状腺炎 甲状腺多不显影或影像明显减淡 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 两叶影像增大 形态不规则 放射性分布不均匀 呈不规则疏密相间的显像剂分布 中晚期 4 颈前肿块与甲状腺的关系 甲状腺外肿块 若甲状腺影像轮廓完整 放射性分布均匀 肿块位于甲状腺轮廓外 不摄取99mTcO4 甲状腺内肿块 当甲状腺形态轮廓不完整 肿块在甲状腺轮廓以内 肿块与甲状腺的显像剂浓聚 或稀疏 部位重叠 需要注意鉴别的是 远离正常甲状腺位置A 无摄取功能的甲状腺冷结节 B 有摄取功能的甲状腺结节 1 原理2 显像方法 静脉注射99mTcO4 8 10mCi 后20min行断层显像 采用低能高分辨平行孔准直器 采集矩阵64 64或128 128 探头旋转360 共采集64帧 每帧计数80 120K 采集结束后进行断层重建 注 肩部垫高 颈部伸展 保持甲状腺与探头距离相等 B 甲状腺断层显像 3 图像分析 位置 形态 大小及放射性分布 4 临床意义 结节性甲状腺疾病 尤其是探测较小结节 1 原理 将99mTcO4 经静脉 弹丸式 注射引入患者体内随静脉血回心进入甲状腺动脉甲状腺组织 用特定的核医学显像仪器 如SPECT 连续记录显像剂随动脉血流经甲状腺及被甲状腺摄取的动态变化影像 从而了解甲状腺或其内病灶的血供及功能情况 C 甲状腺血流灌注显像 2 显像方法 显像前询问病史 体检及患者体位同静态显像 剂量为10 20mCi 图像采集 在静脉 弹丸式 给予显像剂的同时进行 2s 帧 连续采集16帧 或1s 帧 连续采集32帧 通过序列动态影像可以了解甲状腺或其内局部病灶部位 如甲状腺内结节 的血流 包括血流的速度及血流量 及功能情况 Dynamicimagingofthyroid 1 正常图像 锁骨下动脉双颈动脉颈静脉甲状腺之后颈部血管逐渐消退 甲状腺放射性逐渐增高 至22s左右甲状腺放射性已超过颈动 静脉 甲状腺内放射性分布均匀 2 异常图像 1 甲状腺或甲状腺结节部位提前清晰显影 提示血流灌注增强 若同时静态显像为热结节 见于甲亢或功能自主性甲状腺腺瘤 若静态显像为冷结节 则恶性可能大 但是局限性炎性病灶血流灌注也会增加 2 甲状腺或甲状腺结节部位较正常甲状腺明显减淡或不显影 提示血流灌注减低 见于甲减或甲状腺良性肿物 注意 甲状腺癌病灶过小 或者甲状腺癌较大中心出现机化坏死时 也可出现血流灌注减低 3 结果判断 8 12s 12 14s 16s 4 临床意义 1 了解甲状腺结节的血流情况A 甲状腺结节血流灌注增加B 甲状腺结节血流灌注减少2 甲亢的辅助诊断 甲状腺与颈动脉几乎同时显影 其放射性活性明显高于颈动脉 或相近 并且颈动脉 甲状腺通过时间缩短 约0 2 5s 3 甲减的辅助诊断 甲状腺血供较差 摄取功能减低 甲状腺显像时间延迟 颈动脉 甲状腺通过时间延长 大于7 5s 甚至常在20s内还测不出 二 131I甲状腺显像 A 异位甲状腺显像B 甲状腺癌转移灶显像 1 原理 A 异位甲状腺显像 2 显像方法 正常甲状腺组织能特异地摄取和聚集碘离子用以合成和储存甲状腺激素 因此 将放射碘引入人体后 即可被有功能的甲状腺组织所摄取 在体外通过显像仪器 SPECT 探测甲状腺组织内所发出的 射线的分布情况 获得甲状腺影像 了解甲状腺的位置 形态 大小以及功能 空腹口服131I 50 100 Ci 24h后分别在拟检查的部位和正常甲状腺部位显像 采用高能通用型准直器 其余条件同99mTcO4 甲状腺显像 3 临床意义 异位甲状腺的定位诊断 A 先天性 多由于胚胎发育异常形成的迷走甲状腺 且正常甲状腺部位无甲状腺组织 可发生在舌部 Fig1 纵膈 胸骨后 Fig2 等正中线附近 甲状腺功能多较低 B 后天性 多由于颈部甲状腺弥漫性或结节性肿大 由于重力及胸内负压下至胸腔 其中甲状腺部位有甲状腺组织 一般具有功能 甲状腺显像图像表现为正常甲状腺部位未见131I影像 上述部位出现摄131I显影 或正常部位的甲状腺组织影像延伸至胸骨后 Fig1 Fig2 病例一 病例二 甲状腺静态显像 术前 患者 女 40岁 因 甲状腺渐行肿大5年 入院 PE 甲状腺III 肿大 质硬 无压痛 甲状腺静态显像 术后1月 术后病理 甲状腺乳头状癌 患者 女 42岁 甲亢病史4年 不规则ATD治疗 停药后反复发作 要求行放射性131I治疗 PE 甲状腺不大 心率120次 分 典型的高代谢症状表现 实验室检查 甲功示 甲状腺激素水平明显升高 TSH降低甲状腺摄碘率示 3小时与24小时均低于2 病例三 A 131I全身显像 B 头颈部的侧位平面显像 C SPECT CT断层融合显像 治疗前131I显像 A 甲状腺SPECT平面显像 B CT显像 治疗后131I显像 C SPECT CT断层融合显像 1 原理 B 甲状腺癌转移灶显像 2 显像方法 空腹口服131I 2 5mCi 24 48h后行前 后位全身显像 采用高能通用型准直器 采集程序同全身骨显像 甲状腺滤泡癌和分化好的乳头状癌原发灶及转移灶均有不同程度的摄取131I 3 显像前准备 手术或大剂量碘摧毁全部甲状腺组织 血清TSH浓度 30mIU L时 再行显像 可作为分化型甲状腺癌转移或复发病灶的诊断 治疗方案的制定 治疗后随访提供重要依据 思考 假阳性 131I全身显像 3 临床意义 甲状腺癌转移灶的寻找 第二节甲状旁腺 位于甲状腺后部 多为上下两对 每个重30 50mg上甲状旁腺位置相对恒定 下甲状旁腺位置变异较大合成 储存 分泌甲状旁腺激素参与钙磷代谢 保钙降磷 解剖学与生理学 1 显像原理及显像剂 减影显像 201Tl和99mTc MIBI能被亢进的甲状旁腺组织摄取 而正常的甲状旁腺组织摄取极低 同时 二者也可被正常的甲状腺组织摄取 99mTcO4 只能被甲状腺组织摄取 通过计算机图像处理的减影技术 将201Tl和99mTc MIBI减去99mTcO4 的图像 即可获得甲状旁腺影像 B 延迟显像 99mTc MIBI能同时被亢进的甲状旁腺组织和正常的甲状腺组织摄取 但是在其内代谢速率不同 从甲状腺清除的速率要快于从功能亢进的甲状旁腺 因而通过99mTc MIBI延迟显像 以显示功能亢进的甲状旁腺影像 3 显像方法 1 201Tl 99mTcO4 双核素减影法先静脉注射201TI 2mCi 10min后采集 随后 在患者体位保持不动的情况下 注射99mTcO4 5mCi 15min后重复甲状腺部位显影 2 99mTc MIBI 99mTcO4 双显像剂减影法与上相似 3 99mTc MIBI双时相法 最常用 静脉注射99mTc MIBI 10mCi 后 分别于15min 2 3h在甲状腺部位采集早期和延迟显像 4 图像分析 1 正常影像甲状旁腺功能正常时甲状旁腺不显影 双时相法仅见甲状腺显影 颈部无异常浓聚灶 2 异常影像甲状旁腺功能亢进时即可显影 甲状旁腺腺瘤 增生 腺癌等可在其病变位置出现圆形 卵圆形 管形或不规则形显像剂浓聚区 其位置可以在甲状腺轮廓内或外 出现多个显像剂浓聚区多提示甲状旁腺增生 单个显像剂浓聚区多提示甲状旁腺腺瘤 甲状旁腺正常位置以外出现显像剂的浓聚 结合临床可考虑异位甲状旁腺 5 临床应用 1 甲状旁腺功能亢进症的病因诊断及术前定位 术后随访 甲状旁腺腺瘤MIBI双时相显像 在甲状腺右叶下极见99mTc MIBI摄取增高区 手术治疗 术后病理证实为甲状旁腺腺瘤 15min 2h 三种显像方法诊断甲旁亢正确率的比较 2 异位甲状旁腺的定位 甲状旁腺异位位置可见于纵隔内 气管和食道间 颌下等部位 影像表现相应部位单发显像剂浓聚区 诊断异位甲状旁腺时 纵隔区等部位出现的局限性显像剂浓聚区应注意与肺部恶性肿瘤及其转移灶相鉴别 病例 99mTcO4 甲状腺静态显像 患者 女 57岁 以 尿泡沫增多14年 血肌酐升高7年 入院 现病史 患者14年前出现腰酸不适 伴有尿泡沫增多 尿蛋白 8月前患者觉乏力 活动后明显 间断有腰背及左足根疼痛 实验室检查 PTH1963 3pg ml ALP465U L Ca2 71mmol L P1 91mmol L K5 89mmol l 99mTc MIBI甲状旁腺显像双时相显像联合CT平扫 15min 1h