高血压咋整.ppt

高血压 Hypertention 咋整 2 提纲 1 2 3 4 5 6 定义 分类 病因 病机 症状 检查 诊断 治疗 定义 高血压 Hypertention 是以体循环动脉压升高 周围小动脉阻力增高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征 以体循环动脉收缩期和 或 舒张期血压持续升高为主要特点 不能算是一种独立的疾病 3 啥是高血压 4 分类 分为原发性及继发性两大类发病原因不明的称之为原发性高血压 又称高血压病 或简称高血压 是一种与遗传 环境有关的可导致心 脑 肾及周围血管 眼底等靶器官病理损害并致功能障碍的常见心血管疾病 占总高血压患者的90 以上 约有10 的高血压患者 其血压的升高是因为本身有明确而独立的病因及疾病所致一种临床表现 称之为继发性高血压 5 继发性高血压 6 病因 高血压是一种遗传因素和环境因素相互作用所致的疾病 遗传与基因因素环境因素 BMI 高钠 吸烟 酗酒 压力大 缺乏运动等等 7 8 发病机制 9 症状与体征 大多数患者起病隐袭 症状缺如或不明显 仅在体检或因其他疾病就医时才被发现 有的患者可出现头痛 头晕 心悸 后颈部疼痛 后枕部或颈部搏动感 还有的表现为神经症状如失眠 健忘或记忆力减退 注意力不集中 耳鸣 情绪易激动或发怒以及神经质等 病程后期有心 脑 肾等器官受损或有并发症时 可出现相应的症状与体征 10 11 12 13 高血压对血管的影响 14 高血压对心脏的影响 15 高血压对脑的影响 16 高血压对肾的影响 17 高血压对眼的影响 18 实验室检查 血压的测量 诊所偶测血压 自测血压 动态血压监测尿液检查血液生化检查X线胸片心电图超声心动图眼底检查 19 诊断 在未用抗高血压药情况下 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 按血压水平将高血压分为1 2 3级 收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg单列为单纯性收缩期高血压 20 血压水平的定义和分类 21 血压范围 22 23 24 高血压的危险分层 25 治疗 非药物治疗 戒烟限洒减轻或控制体重合理膳食 钠 钾等 适当运动减轻精神压力 保持心理平衡 26 27 治疗 药物治疗 利尿药肾上腺素 受体拮抗药钙通道阻滞药 CCB 血管紧张素转换酶抑制药 ACEI 血管紧张素受体 拮抗药 ARB 受体拮抗药 28 利尿剂 利尿药 通过利尿排钠 降低容量负荷 改善增高的血压 排钾类利尿药有噻嗪类 如氢氯噻嗪 氯噻嗪 及袢利尿药 如呋塞米 托拉塞米等 兼有排钾及扩血管作用的利尿药 如吲达帕胺 保钾利尿剂如螺内酯等 29 肾上腺素 受体拮抗药 肾上腺素 受体拮抗药 通过降低心率及交感活性使心排血量降低从而起到降压作用 常用于高血压治疗的 受体拮抗药有普萘洛尔 阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛 阿罗洛尔和拉贝洛尔等 30 钙通道阻滞药 CCB CCB 通过拮抗平滑肌上的L 型钙离子通道从而发挥扩血管 二氢吡啶类 以及降低心排血量 非二氢吡啶类 的降压作用 二氢吡啶类CCB包括 硝苯地平 非洛地平 尼群地平 氨氯地平 左 氨氯地平等 非二氢吡啶类 地尔硫卓和维拉帕米 31 血管紧张素转换酶抑制药 ACEI ACEI 通过抑制ACE酶使血管紧张素 减少 增加缓激肽生成而降压 主要药物 卡托普利 依那普利 贝那普利 雷米普利 福辛普利 赖诺普利 咪哒普利等 32 血管紧张素 受体拮抗药 ARB 血管紧张素 受体拮抗药 ARB 通过拮抗血管紧张 的AT1受体有可能继而激活AT2受体发挥降压作用 主要药物 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 坎地沙坦 替米沙坦 奥美沙坦等 33 受体拮抗药 受体拮抗药 通过拮抗血管平滑肌上的 1受体 使血管扩张而降压 主要药物 多沙唑嗪 特拉唑嗪 哌唑嗪 乌拉地尔 酚苄明 妥拉唑林等 现不作为一线药物使用 34 固定复方制剂 固定复方制剂与规格 通过不同降压机制药物的小剂量联合起到协同降压 不良反应下降作用 主要药物 复方降压片 复方利血平 氨本蝶啶片 降压0号 氯沙坦 氢氯噻嗪 缬沙坦 氢氯噻嗪 厄贝沙坦 氢氯噻嗪 培垛普利 吲达帕胺 复方罗布麻等 35 高血压治疗药物选用原则 降压治疗中本着个体化的原则例如以容量增高为主的高血压或老年人以CCB和利尿药作为优先初始治疗交感活性增高无代谢综合征的患者以肾上腺素 受体拮抗药作为初始治疗有肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 激活或有蛋白尿的高血压患者以ACEI或ARB作为基础治疗 36 高血压治疗药物选用原则 选择长效 控释剂型抗高血压药物 长效 高谷 峰 T P 比值 高平滑指数 或改变服药时间 以保证全天的血压控制 尽可能减少血压的波动 避免增加不良的代谢异常 以达到较好的改善靶器官损害 延缓疾病的进展 降低心血管发生和死亡的风险 以较小的治疗剂量开始 必要时逐步增加用药剂量 37 高血压治疗药物选用原则 联合用药的原则 2级以上高血压 160 100mmHg 无危险因素及相关疾病 10法则 高危以上高血压患者 有3个以上危险因素及有靶器官损害和有相关心血管疾病 单药治疗血压仍未达标者 以联合机制协同 不良反应减少为基本原则 38 联合用药规则 39 不同伴发疾病的药物选择 老年收缩期高血压 首选长效钙拮抗剂CCB 其次为血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或利尿剂 解释 由于老年人脑循环和其他循环系统需要在较高循环压力的情况下维持正常 需要数天才能适应对降压的自身调节 因此不能快速降压 CCB可以有效降低血压并减少心血管并发症的发生 可选用中长效CCB 避免速效胶囊 受体阻滞剂不适合用于一线 因为其降压疗效和减少并发症的发生程度作用较差 且可减少心输出量 增加外周血管阻力 可与利尿剂合用 更适用于年轻高血压患者 40 不同伴发疾病的药物选择 高血压伴左室肥厚 血流动力学因素 容量和压力负荷 和神经体液因素 肾上腺素 血管紧张素 治疗 首选ACEI加利尿剂 限盐 减轻体重 解释 左室肥厚与外周血管阻力 与血液粘稠度有关 的增强以及血容量增加有关 而Ang 可诱发心肌细胞增生肥大及心肌肥厚 这一过程被ACEI和AT1拮抗剂所阻断 血管紧张素II受体拮抗剂阻断血管紧张素对心肌和血管平滑肌细胞血管紧张素 Ang 受体AT1的特异性结合 阻断AT 介导的生物反应 使RAS系统受体受到充分抑制 从而较彻底的抑制AT 的作用 延缓血管肥厚 逆转心肌和血管肥厚 41 不同伴发疾病的药物选择 高血压伴冠心病或心肌梗死 首选 阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 钙拮抗剂 解释 避免降压过快引起反射性心动过速 心肌梗死应选择无内在拟交感活性作用的 受体阻滞剂 42 不同伴发疾病的药物选择 高血压伴心力衰竭 首选 ACEI 加螺内酯类利尿剂 不宜用CCB 阻剂 重度心竭时 解释 心衰需要大量迅速利尿 降低心脏容量负荷 缓解肺淤血 因此使用短效利尿剂 至于ACEI的话 RAAS系统激活 使血管收缩 心肌正性肌力作用增强 促交感神经末梢释放去甲肾上腺素 促醛固酮和血管加压素分泌增加 促肾上腺产生去氧皮质酮 促缓激肽释放降解 使潴钠排钾 水 钠潴留 使心肌肥厚伴心肌细胞凋亡 血管收缩 循环血容量增加从而加重心衰 ACEI通过降低血管紧张素 和醛固酮等作用使心脏前后负荷减轻 使外周血管和冠状血管阻力降低 增加冠脉血供 使心肌纤维化减少 心肌细胞凋亡减慢 43 不同伴发疾病的药物选择 高血压合并糖尿病 首选血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 受体阻滞剂 可改善脂类水平和胰岛素敏感性 也可用钙拮抗剂 不宜应用大剂量利尿剂和 受体阻滞剂 解释 ACEI对高血压合并早期糖尿病的患者的肾脏有保护作用 44 不同伴发疾病的药物选择 高血压合并高脂血症 首选减体重 限热量 加强体育锻炼 可用 受体阻滞剂降低总胆固醇 增加高密度脂蛋白胆固醇 HDL 或选用血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 钙拮抗剂等 不宜应用大剂量利尿剂和 受体阻滞剂 高血压伴消化性溃疡 可选用可乐定 不宜用利血平 降压灵 两者能促进胃酸分泌 加重溃疡 45 不同伴发疾病的药物选择 高血压合并肾脏病变 可选用钙拮抗剂或双通道排泄的血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 如内生肌酐清除率 30ml 分钟 不用血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 解释 ACEI对于双侧肾动脉狭窄或者单侧肾动脉严重狭窄的患者禁用 它可以造成外周血管扩张 从而起到降低外周阻力的作用 可能导致肾血流灌注不足 造成肾功能损伤 46 不同伴发疾病的药物选择 高血压伴痛风 高尿酸血症 可选钙拮抗剂 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 不用利尿剂 解释 有人认为存在痛风高尿酸血症时 已存在肾脏损伤 如果使用利尿剂的话 会加重肾脏负荷 从而加重肾损伤 47 不同伴发疾病的药物选择 高血压伴哮喘 慢性支气管炎 肺气肿 可选钙拮抗剂 不宜用 或 受体阻滞剂 解释 支气管平滑肌上存在 受体 受体阻滞可使支气管平滑肌收缩而增加呼吸道阻力 故在支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者 有时可加重或诱发哮喘的急性发作 因此有气道功能损伤的患者禁用 48 不同伴发疾病的药物选择 高血压伴精神抑郁症 可选钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 不宜用利血平 降压灵或甲基多巴 高血压伴脑血管病 急性缺血性脑卒中不宜降压太低 出血性脑卒中应紧急降压 脑梗死溶栓时慎用静脉降压药 病情稳定时选用尼莫地平 围手术期高血压 手术期间首选静脉用药 如压宁定等 也可用 受体阻滞剂 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 等 49 不同伴发疾病的药物选择 妊娠期高血压 可选用硝苯地平 肼苯哒嗪 哌唑嗪 受体阻滞剂等 避免使用血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 利尿剂 解释 妊娠期高血压药物选择原则 对胎儿无毒副作用 不影响心每搏输出量 肾血流量及子宫胎盘灌注量 不致血压急剧下降 或下降过低 50 高血压危象 hypertensivecrisis 高血压急症 Hypertensiveemergencies 的特点为 血压严重升高 180 120mmHg 并伴发进行性靶器官功能不全的表现 包括高血压脑病 颅内出血 急性心肌梗死 急性左室衰竭伴肺水肿 不稳定型心绞痛 主动脉夹层 高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害 高血压亚急症 Hypertensiveurgencies 是高血压严重升高但不伴靶器官损害 51 高血压危象治疗原则 持续监测血压和尽快应用适合的抗高血压药 通常应采用静脉药物 如 受体阻滞药乌拉地尔静脉制剂 有心衰症状者可采用硝普钠静脉制剂治疗 老年人或有冠心病的患者可考虑首选硝酸酯类静脉制剂 控制血压降低的速度 尽可能不要降得过快 过低 避免患者出现不耐受的症状 第一小时血压下降约25 左右 在以后的2 6小时内血压降至约160 100 110mmHg 在24 48小时内逐渐降至原血压水平 52 难治性高血压 定义 在应用改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少3种抗高血压药治疗的措施 仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时 称为难治性高血压 或顽固性高血压 53 难治性高血压的可能原因 未查出的继发原因 降压治疗依从性差 仍在应用升压药 口服避孕药 肾上腺类固醇类 可卡因 甘草 麻黄