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血液净化模式选择专家共识 血液净化模式选择专家共识 前言不同肾脏替代治疗方式比较血液净化开始时机诱导透析各种血液透析模式注意事项总结 影响肾脏疾病的因素在增加 传统因素黎磊石院士曾指出 亚洲居民移居美国后 其糖尿病的发生率比原来居住在美国的白种人更高许多研究证实 亚洲人更容易罹患糖尿病 形势严峻 1 非传统因素PM2 5每增加10个单位 膜性肾病的风险就升高14 2 瑞典回顾性分析2007年至2010年斯德哥尔摩地区所有就诊使用PPI公民信息 n 9578 肌酐增加一倍的风险增加 估计肾小球滤过率降低30 或以上 PPI的使用还与终末期肾病和急性肾损伤的发展相关 3 1 GynecologicOncology 2018 150 1 2 JournaloftheAmericanSocietyofNephrology 2016 ASN 2016010093 3 Gastroenterology 2017 CKD防治形势严峻 美国肾脏病数据系统 USRDS 2016年数据年报统计显示 成人普通人群CKD的患病率为14 8 在中国 不同地区CKD患病率约为9 13 且仍呈现上升趋势 截止2015年年末 中国成人慢性病的患病总数高达1 3亿人 但知晓率只有12 5 CKD患病率 流行率和进展具有种族和社会阶层差异 社会经济最低四分位数的患者CKD进展风险比最高四分位数患者高60 英国的黑人和亚洲人 西班牙裔美国人 澳大利亚 新西兰 加拿大原住民CKD风险和进展风险较高 ChronicKidneyDisease Lancet2017Mar25 389 10075 1238 1252 亚洲RRT数量是全球之最 PublishedonlineMarch13 2015http dx doi org 10 1016 S0140 6736 14 61601 9 我国尿毒症患病率快速增长 北京血液净化质控中心年度报告2013 USRDSADR2016 时点患病率 百万人口 pmp pmp 老龄化是透析增长的另一趋势 2000年至2014年 台湾地区血透人数从30 722增加到75 442 增加146 其中 60岁以下血透人数从15 711增加到27 895 增加78 60岁以上血透人数从15 011增加到47 547 增加218 老龄患者的增加数目 是非老龄患者的接近3倍 未来新增HD患者以老年人为主 我国台湾地区新增 HD 患者平均年龄趋势 我们目前所处 我国目前血透人群平均年龄为59 4岁 DOPPS中国 2016 预计我国今后十余年间ESRD患者将会快速增加 以老年人为主 血液净化模式选择专家共识 前言不同肾脏替代治疗方式比较血液净化开始时机诱导透析各种血液透析模式注意事项总结 HD PD RT替代方式比较 一般来讲RT能获得更好的生活质量和预期寿命PD和HD各有千秋PD可能存在优势的情况儿童患者血流动力学不稳定患者HD可能存在优势的情况远期疗效技术成功率 HD PD RT替代方式比较 特殊人群透析方式选择老年女性糖尿病患者选择HD可能更好 含糖透析液及腹膜炎 高BMI患者HD可能获得较高生存率糖尿病PD患者BMI过高和过低死亡风险都可能增加 血液透析的相对禁忌征 颅内出血或颅内压增高精神异常不能配合血流动力学不稳定活动性出血或明显出血倾向 如血友病等 腹膜透析禁忌征 绝对禁忌症腹腔长期慢性炎症腹膜广泛粘连 纤维化 腹膜缺损外科无法修补的疝相对禁忌症腹部手术后3天内 腹腔置有外科引流管腹腔有局限性炎性病灶肠梗阻 腹膜透析禁忌征 相对禁忌症腹部疝未修补严重炎症性或缺血性肠病晚期妊娠 腹内巨大肿瘤或巨大多囊肾严重肺功能不全严重腹部皮肤感染高分解代谢及营养不良过度肥胖等 HD应择期建立血管通路 建立自体动脉静脉內瘘的时机 半年内 建立移植血管动脉静脉內瘘的时机 3 6W 即穿型AVG 数小时至数天 建立带涤纶套的中心静脉导管的时机紧急透析时血管通路的建立已有可用的动脉静脉內瘘无可用的动脉静脉內瘘 预计肾功能短期内恢复 不恢复 如果选择腹膜透析 肾移植 顺利进入腹膜透析择期植入腹膜透析导管诱导透析过渡到常规透析安全度过肾移植前的等待过程活体同种异体肾移植尸体同种异体肾移植 血液净化模式选择专家共识 前言不同肾脏替代治疗方式比较血液净化开始时机诱导透析各种血液透析模式注意事项总结 ESRD开始RRT时机 建议以ESRD临床表现作为开始RRT主要指征出现尿毒症心包炎 尿毒症脑病 严重高钾血症 严重代谢性酸中毒 水负荷过重导致肺水肿等危及生命的尿毒症并发症时 应紧急开始RRT出现ESRD所致且保守治疗无效的营养状况恶化 水负荷过重 疲乏无力 认知损伤 代谢性酸中毒 高钾血症及高磷血症等时 也应开始RRT ESRD开始RRT时机 建议当GFR 5ml min 1 73m3 时 应考虑开始RRT不建议把GFR或血清肌酐水平作为开始RRT的唯一指征 而应结合患者自觉症状综合判断当患者依靠合理的饮食控制和药物治疗能够维持患者生活质量 无明显水符合 营养状况和内环境稳定 则无需开始RRT AKI开始RRT时机 是否启动RRT 建议根据肾功能是否能够满足机体需求而定有下列情况时开始启动RRT肾功能急剧下降导致危及生命的水 电解质及酸碱平衡紊乱肾功能不足以排泄因治疗而需要输入的大量液体和药物 血液净化模式选择专家共识 前言不同肾脏替代治疗方式比较血液净化开始时机诱导透析各种血液透析模式注意事项总结 诱导透析定义及原理 定义诱导透析是为新进入透析治疗的患者实施的低效透析原理诱导透析主要是为了避免失衡综合症是一个让新入患者逐渐适应血液透析的过程 诱导透析方案 一般采取小面积 1 3m2 低通量透析器低血流速 血流量100 200ml min 低透析液流速 200 500ml min 首次透析时间2h以内通过2 5次诱导透析逐渐过渡到常规血液透析经过5次诱导透析仍不能过渡到常规血液透析透析中提高血浆渗透压 比如高渗葡萄糖 甘露醇 持续低效血液透析 SLED 一般6 10h单纯HF 诱导透析注意事项 尿素每次下降不超过20mmol L 下降率不超过30 50 诱导透析过后下降率逐渐提高到65 以上原理尿毒症患者血浆渗透压主要由血浆蛋白 钠离子 氯离子 钾离子 葡萄糖和尿素维持 透析中前5种物质浓度变化不大 渗透压下降起决定作用的是尿素的清除短时间内渗透压下降超过30mOsm kg H2O 时 失衡综合征风险明显增加 血液净化模式选择专家共识 前言不同肾脏替代治疗方式比较血液净化开始时机诱导透析各种血液透析模式注意事项总结 各种血液净化方式 IHDLHD 低通量透析HFHD 高通量透析MHD 维持性透析SLED 持续低效透析HF 血液滤过HDF 血液透析滤过HCO 高截留量透析CRRT 持续肾脏替代治疗 CRRT 持续肾脏替代治疗CVVHD 持续静脉静脉血液透析CVVHDF 持续静脉静脉血液透析滤过CVVH 持续静脉静脉血液滤过SCUF 缓慢持续超滤PP 血浆灌流BP 血液灌流IA 免疫吸附PE 血浆置换单膜双膜 单纯超滤 适用于水负荷过重的患者无溶质清除不需要透析液 X X 低通量血液透析 常用的血液透析模式清除小分子非蛋白结合溶质对水质要求不高长期应注意中大分子毒素蓄积 高通量血液透析 主流血液透析模式清除中小分子非蛋白结合溶质对水质要求高 超纯透析液 以 2 微球蛋白为代表的中大分子毒素清除增加适当高血流量 血液滤过 适应症血流动力学不稳定患者不耐受常规诱导透析患者以清除中大