高尿酸血症与痛风治疗 .ppt

高尿酸血症与痛风治疗 尿酸的化学结构尿酸的代谢特点尿酸的生理作用高尿酸血症与代谢性疾病的关系 尿酸的化学结构 UA uricacid 2 6 8位 三氧嘌呤结构白色晶体核酸分解代谢 次黄嘌呤 黄嘌呤 uricacid 非溶解状态 及urate h 溶解状态 嘌呤是核酸氧化分解的产物 尿酸是嘌呤代谢的终产物 在整个代谢过程中嘌呤环始终未打开 人类缺少尿酸酶 因此尿酸不能进一步代谢为尿囊素 尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物 嘌呤的代谢过程 内源性80 来自于DNARNA等核酸物质的代谢产物外源性20 饮食摄入体内存在一个尿酸池 1000 1200mg 内源性和外源性尿酸共更新尿酸池中600 800mg尿酸 尿酸池存在一个动态平衡的代谢 其中60 参与代谢 即600 800mg 其中肾脏排泄占2 3 肠道排泄占1 3 尿酸 小分子物质 在肾小球100 滤过 在肾小管中是一个先分泌 再重吸收 再分泌的过程 尿酸的生理作用 必需物质尿酸是人体代谢中所必需的一种物质 有其正常的生理功能 是不可缺少的 在人类的进化过程中起重要的作用 类神经递质作用 与咖啡因的结构和其他神经刺激剂类似 参与智力的进化 增加敏捷和智慧 抗氧化 抗脂质过氧化 参与DNA修复 维持血压 提高脑的血供 在人类直立行走后有重要意义 尿酸如果太低 死亡率同样是增加的 高尿酸血症 HUA 定义尿酸与酸碱度的关系影响尿酸转运的因素尿酸升高给机体带来的不利影响流行病学特点临床上的隐形杀手治疗的时机 高尿酸血症的定义 根据中国2015高尿酸血症和痛风治疗的专家共识 给出下面的定义 正常嘌呤饮食非同日两次空腹血尿酸测定男 420umol l 7mg dl 女 360umol l 6mg dl 尿酸的生理特点 尿酸的等电点 PKa 5 75 在碱性环境中 Ph7 4时 99 以上是呈现离子形式 即尿酸盐的形式溶解在血中 酸性尿时 Ph5 085 呈非离子形式 即尿酸的形式析出 每100ml尿液仅能溶解15mg尿酸 碱化尿液后 Ph7 0时 尿酸的溶解度可增加10倍 影响尿酸的转运的因素 年龄 年龄增加 尿酸清除率下降细胞外液体积 血容量不足 尿酸清除率下降尿流率 尿流率低 尿酸清除率下降酸碱平衡 酸性内环境易形成结晶 碱性环境易溶解乳酸蓄积 影响尿酸在肾小管中的再分泌 尿酸排泄减少 如 缺氧状态药物 NSAIDs 利尿剂 尤其噻嗪类 环孢素 影响尿酸代谢内分泌 绝经后女性易升高 男性较女性易患HUA成人尿酸水平升高 80 90 为排出减少所致 尿酸升高会带来什么影响呢 RI与HUA互为因果 高尿酸是高血压独立危险因素 高尿酸血症与肥胖 BMI升高 血脂升高 尤甘油三酯 呈正相关 核心环节是胰岛素抵抗和高胰岛素血症 高尿酸血症是高血压 心血管事件 脑卒中的独立危险因素 流行病学特点 发病率逐年升高 有年轻化趋势 男 女 但女性发病也呈现升高趋势地区差异 发达地区 沿海城市高发饮食 环境与生活习惯 内脏 饮酒 肉类 海鲜 多坐少动 肥胖HUA的筛查和预防 关注高危人群 高龄 多合并有2型DM 高血压 高血脂 或因心脏疾病 卒中史而长期服用阿司匹林 利尿剂 中青年 男性高嘌呤饮食肥胖少运动一级亲属中有痛风史 高尿酸血症引起的肾损伤 高尿酸血症可引起肾脏损伤 血尿酸急剧增加 大量尿酸结晶沉积在集合管 肾盂肾盏 输尿管 引起 少尿型急性肾损伤 急性尿酸盐肾病 尿酸结晶的微结石沉积于肾间质 引起慢性炎症反应 间质纤维化 引起慢性肾功能不全 慢性尿酸盐肾病 小结 HUA患者中90 合并高血压50 70 合并超重或肥胖67 以上合并高脂血症血尿酸每升高1mg dl 代谢综合征患病率增加2倍尿酸升高是心血管事件的独立危险因素尿酸升高是卒中的独立危险因素尿酸升高是高血压的独立危险因素 隐形的杀手 无症状的HUA 高尿酸血症的患病率 在人群中约占20 30 并不低 但痛风发生仅占这些患者的3 因此 临床上因痛风就诊而被发现HUA的 仅仅是冰山一角 那些隐藏在人群中的无症状性HUA 因其影响糖 脂代谢 引起高血压及动脉硬化 引起胰岛素抵抗及代谢综合征 因此会严重影响人类的健康 高尿酸血症的治疗 治疗的时机治疗的方法各国指南的解读 痛风石 痛风石 影像学所见 关节镜下所见 秋水仙碱 NSAIDs 糖皮质激素均可选 苯溴马隆 非布司他 别嘌醇均可选 高尿酸血症的分型诊断 尿酸排泄不良型 尿酸排泄0 51mg kg h 尿酸清除率 6 2ml min混合型 尿酸排泄 0 51mg kg h 尿酸清除率 6 2ml min尿酸清除率 cua 尿尿酸 每分钟尿量 血尿酸 肾功能不全的患者需校正 肾功能不全会影响尿酸排泄 需以ccr校正cua ccr 两个清除率的比 10 为尿酸生成过多型 5 为尿酸排泄不良型5 10 为混合型 降尿酸的时机 具体的降尿酸药物 别嘌醇 非布司他 排尿酸药物 小结 降尿酸治疗在痛风急性期缓解后一线用药 别嘌醇二线用药 苯溴马隆剂量均由小计量起始血尿酸达标 6mg dl 5mg dl更有利 小结 针对中国人 尚缺乏大型循证医学证据CKD患者 建议首先了解尿酸排泄情况 根据CCR校正 GFR20 30ml min的都可选用促排药 但 30ml min的总体选用抑制生成的药物更好 CKD1 5期均可选用别嘌醇 非布司他在CKD3期一下尚无经验 已有结石形成的不选