骨质疏松症的防治策略

原性性骨质疏松症的防治策略 幸福生活 从骨骼健康开始 2 中国人口逐渐老龄化 60yrs6 1 7 6 8 6 20 0 65yrs3 5 4 9 5 6 12 9 1964198219902025 国人平均寿命 1945年为35岁 2010年延长至74 83岁10年提高3 43岁 3 我国卫生部2009年 中国居民营养与健康状况调查 超过1 5亿中老年人正遭受骨和关节疾病折磨骨质疏松 8000万关节炎 1亿以上 4 特点 本病多发于绝经后妇女 老人和多种慢性疾病患者 尤以绝经期后的女性多见 男 女 1 7 且具有三高 发病率高 病致残率高 医疗费用高 二长 病程长 疗程长 一低 生存质量低 的特点 隐蔽性强 隐形杀手不查不知道 症状不特异 骨折才知道 危害性大 骨质疏松症 5 骨质疏松症 临床表现 骨折 腰背疼痛或周身骨骼疼痛 脊柱变形 疼痛 骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背 脊柱畸形和伸展受限 脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折 如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折 原发性骨质疏松症诊治指南 中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 6 原发性骨质疏松症如何防治 7 预防和治疗目标 原发性骨质疏松症诊治指南 中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 8 预防的目的及措施 获得理想的骨峰值应于儿童时期开始 予合适的饮食 运动及光照减少骨量丢失及时识别及尽量避免骨质疏松症的高危因素 预防原则 营养 阳光 运动 9 骨质疏松症治疗目的 缓解疼痛纠正骨重建 改善骨质量降低骨折率降低骨折发生率 提高生活质量 是治疗的主要目标 10 骨质疏松症的预防和治疗策略 骨质疏松症的预防和治疗策略包括基础措施调整生活方式 饮食 运动 防止跌倒等骨健康基本补充剂 钙剂和维生素D药物干预康复治疗 11 基础措施 基础用药 钙剂 绝经后妇女和老年人平均每日应补充的元素钙量500 600mg钙摄入可减缓骨的丢失 改善骨矿化 用于治疗骨质疏松症时 应与其他药物联合使用 高钙血症时应避免使用钙剂维生素D 成年人推荐剂量200IU 5 g d 老年人推荐剂量400 800IU 10 20 g d 骨质疏松症患者 剂量800 1200IU 20 30 g d有条件的医院酌情检测患者血清25OHD水平 了解患者维生素D的营养状态 适当补充维生素D国际骨质疏松基金会建议老年人血清25OHD水平 30ng mL 70nmol L 以降低跌倒和骨折风险 钙剂和维生素D是骨健康基本补充剂 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 Ca VD 骨质疏松症的防治基石 SchragerS WMJ osteoporosispreventioninprimarycare 2003 102 3 52 5 权威机构一致推荐Ca VD是骨质疏松症防治的基石 钙剂选择的金标准 选择钙剂应遵循钙剂选择的金标准 孟迅吾钙和骨质疏松中华内科杂志2005 44 235 236 适宜元素钙含量 维生素D3协同作用 安全性高 历经循证医学验证 高性价比 钙制剂的元素钙含量 制剂元素钙含量1000mg元素钙的服用量碳酸钙40 2 6g磷酸钙31 3 2g乳酸钙13 7 7g枸橼酸钙7 14 3g国产枸橼酸钙21 4 8g葡萄糖酸钙9 12 0g盖天力25mg 片40片活性钙25mg 片或50mg 片40片或20片钙尔奇D600mg 粒 维生素D125U 粒 1 66粒珍珠钙500mg 片2片凯思立嚼片500mg 片2片凯思立D嚼片500mg 片 维生素D125U 粒 2片 补钙和结石 草酸钙结石多由于饮食摄入大量草酸盐与钙离子结合所致 适量钙摄入可有效减少外源性草酸盐的吸收 降低尿草酸盐的浓度 从而降低尿钙结石发生风险 钙摄入不会增加肾结石风险 Heaney系统性回顾分析了自1950 2004年的女性肾结石风险 大部分的研究结果显示摄入高钙并不会增加肾结石的风险 无论是从饮食上或是营养补充剂上摄取 相反 大量证据表明 钙的摄入量与结石风险成反比 HeaneyRP JAmCollNutr 2008Oct 27 5 519 27 17 18 平均每日钙摄入量约为400 500mg 中国 1 葛可佑 90年代中国人群的膳食与营养状况 1992年全国营养调查 1999 2 中国营养学会 中国居民膳食营养素参考摄入量 2000年10月 47111850 钙适宜摄入量 AI 平均钙摄入量 中国的膳食钙摄入量不足 19 理想的钙剂应该具有合适的钙含量 中国膳食普查显示 中国人群每日钙摄入量远低于中国营养学会的钙适宜摄入量 AI 中国人群每日需额外补钙600mg左右 葛可佑 90年代中国人群的膳食与营养状况 1992年全国营养调查 1999 维生素D补充的原则 维生素D补充的适用人群 50岁人群或骨质疏松患者需要适量补充维生素D1 2 3 4补充方式 日照 日常饮食及维生素D强化食品外 推荐补充维生素D2或维生素D3制剂1 4维生素D状况判断 血清25 OH D水平判断维生素D营养状况 以及使用补充剂后是否达到干预目标 30ng ml 75nmol L 为充足1 3 4 1 AdaptedfromUS NationalOsteoporosisFoundation Clinician sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis 20132 AdaptedfromJ A Kanisetal OsteoporosInt 2013 24 23 573 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 4 AdaptedfromtheOsteoporosisSocietyofHongKong OSHK GuidelineforClinicalManagementofPostmenopausalOsteoporosisinHongKong 2013 关于补充剂量 通用推荐剂量为 800IU d1 2 4 最高剂量 4000IU d1 4关于维生素D类似物 维生素D类似物 骨化醇 骨化三醇 在有的国家仅批准用于低钙血症 肾透析患者代谢性骨病 甲状旁腺功能减退1 有些国家将其用于骨质疏松治疗 但并非所有的相关研究都显示有降低骨折风险的作用2关于安全性 补充维生素D尤其是其类似物 要定期监测血钙 尿钙2 3 4 1 AdaptedfromUS NationalOsteoporosisFoundation Clinician sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis 20132 AdaptedfromJ A Kanisetal OsteoporosInt 2013 24 23 573 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 4 AdaptedfromtheOsteoporosisSocietyofHongKong OSHK GuidelineforClinicalManagementofPostmenopausalOsteoporosisinHongKong 2013 维生素D补充的原则续 骨质疏松临床指南对维生素D补充的推荐 23 药物干预 适应症 具备以下情况之一者 需考虑药物治疗 骨质疏松症患者 骨密度 T 2 5 无论是否有过骨折骨量低下患者 骨密度 2 5 T值 1 0 并存在一项以上骨质疏松危险因素 无论是否有过骨折无骨密度测定条件时 具备以下情况之一者 也需考虑药物治疗 已发生过脆性骨折OSTA筛查为 高风险 FRAX 工具计算出髋部骨折概率 3 或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率 20 24 药物按作用机理分类 上市时间抑制破骨细胞的药物 双膦酸盐90年代降钙素80年代雌激素70年代促进成骨细胞的药物 氟制剂70年代甲状旁腺激素作用于骨矿化的药物 活性维生素D370年代钙剂等60年代 25 联合用药 同时联合方案钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物 可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用 对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂 不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症 有研究显示 同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂 不能取得加倍的疗效 序贯联合方案可根据个体情况酌情选择 有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂 能较好维持疗效 临床上是可行的 26 疗效监测 依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效骨密度每6 12个月系统地观察中轴骨骨密度的变化 有助于评价药物的疗效 在判断药效时 应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果 康复治疗 运动可以从两个方面预防脆性骨折 提高骨密度和预防跌倒运动原则个体原则评定原则产生骨效应的原则运动方式 负重运动 抗阻运动 例如 快步走 哑铃操 举重 划船运动 蹬踏运动等 运动频率和强度建议 负重运动每周4 5次 抗阻运动每周2 3次 强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感 休息后次日这种感觉消失为宜 28 骨质疏松症 骨质疏松症的中医治疗 29 骨痿 29 骨痿 素问 痿论 曰 肾者水藏也 今水不胜火 则骨枯而髓虚 故足不任身 发为骨痿 30 病因病机 30 骨痿 血瘀是病理产物 血液运行赖元气推动 元气为肾精所化 肾精不足 无源化气 必致血瘀 肾虚是根本 肾主骨 肾为先天之本 肾藏精 主骨生髓 肝肾同源 肝主筋 肝肾同源 精气同源 肾精与肝血相互滋生 盛则同盛 衰则同衰 脾虚为重要病机 脾主肉 脾为后天之本 脾主肌肉 脾气虚则四肢不用 31 理论依据 三个理论 肾主骨理论 脾肾相关论 血瘀论 三个观点 辨证观 整体观 平衡观 三个部位 肾 脾 经络 32 中医诊断 中医辩证分型 32 主证 腰背冷痛 腰膝酸软 乏力气短 不能久坐 活动受限 甚则驼背 弯腰 畏寒 喜暖 遇寒加重 小便频多 舌质淡 苔白腻 脉沉细或弦 主证 腰背酸痛 腰膝酸软 不能久坐 疲乏少力 头晕目眩 耳鸣健忘 失眠多梦 五心烦热 颧红盗汗 男子遗精 舌红少苔 脉细数 主证 腰背酸痛 甚则弯腰驼背 活动受限 不能久坐 或关节变形 胁肋胀闷 走窜疼痛 性情急躁 胁下痞块 刺痛拒按 舌暗红 苔白腻 脉沉弦 肝肾阴虚型 气滞血瘀型 脾肾阳虚型 33 中医内治法 辨证论治 33 脾肾阳虚型 肝肾阴虚型 气滞血瘀型 治则 温补肾阳 方药 右归饮 骨康口服液 等 治则 滋补肾阴 填精益肾 方药 左归丸 六味地黄丸 等 治则 行气活血 通络止痛 方药 身痛逐瘀汤 强骨饮 等 主要代表方 右归饮 景岳全书 熟地 山药 山茱萸 枸杞 甘草 杜仲 肉桂 制附子左归丸 景岳全书 熟地 山药 枸杞 山茱萸 川牛膝 鹿角胶 龟板胶 菟丝子身痛逐瘀汤 医林改错 秦艽 川芎 桃仁 红花 甘草 羌活 没药 当归 灵脂 香附 牛膝 地龙 34 35 36 治疗原则 补肾 健脾 活血代表方 骨康方 补骨脂 淫羊藿 肉苁蓉 熟地 白芍 黄芪 菟丝子 丹参 当归 大枣等 骨康方 能提高骨量 改善骨结构 提高骨生物力学性能方面 疗效与雌激素相当 并且能缓解临床症状 无副作用 补肾 健脾 活血法防治骨质疏松症的系列研究 研究结果 37 骨康方的作用机理 1 补益脾胃 促进肠钙吸收2 提高激素水平3 抑制骨吸收 促进骨形成4 提高骨量 促进骨再建5