急性肾损伤的诊疗进展

概述 关于AKI 急性肾衰竭 ARF 古老而常新的话题1802 ischuriarenalis 闭尿性肾炎 1909 AcuteBright sdiseasetheFirstWorldWar warnephritis 战争肾炎 theSecondWorldWar 提出挤压综合征概念 发现与急性肾功能损害相关1951 ARF正式提出 急性肾小管坏死Acutetubularnecrosis ATN ATN在临床上的应用受到严重质疑 2004年 由ISN ASN NKF及ESICM等来自全球多个国家的专家们成立急性肾脏损伤网络 acutekidneyinjurynetwork AKIN 在AKIN的定义中 急性肾损伤 acutekidneyinjury AKI 首次取代了传统使用的 急性肾衰竭 acuterenalfailure ARF 概述 关于AKI Renal来源于拉丁文 艰深晦涩 而kidney来源于中古英语 因此 后者更易被人接受 injury与failure相比 更符合疾病的病理生理学本质 体现了疾病发生发展的过程 failure为疾病的最终结果 不能反映病情进展全貌 严重的妨碍了早期诊断与早期干预 而研究显示 轻度肾功能损伤与严重不良预后相关 与临床需要解决的问题相比 这种语言学上的细节似乎是微不足道的 但是 FarleySJ指出 精确的命名是准确定义的第一步 概述 关于AKI 发病率 住院病人 5 10 ICU病人 30 50 即使是轻度血肌酐升高 0 3mg dl 死亡率也显著增加 AKI患者院内死亡率增加4倍 据估计 全球每年有200万人因AKI死亡 合并多脏器功能衰竭死亡率 50 合并MODS需要RRT治疗者死亡率 高达80 10 存活者需要透析治疗 41 的AKI病人发展至CKD AKI已成为CKD的病因之一 Chertowetal JAmSocNephrol2005 Uchinoetal JAMA2005 Liangosetal ClinJAmSocNephrol2006 Lameieretal Lancet2013 概述 关于AKI 内容提要 概述 1 发病机制 2 诊断标准 3 预防和治疗 4 发病因素 发病机制 内容提要 概述 1 发病机制 2 诊断标准 3 预防和治疗 4 诊断标准 2004年 ADQI第二次会议提出了AKI ARF的RIFLE分级诊断标准 将AKI ARF分为3个级别 危险 Risk 损伤 Injury 衰竭 Failure 和2个预后级别 肾功能丧失 Loss 终末期肾病 Endstagerenaldisease ESRD RIFLE标准是目前诊断AKI ARF最常用的标准之一 具体分级诊断标准见表1 AcuteDialysisQualityInitiative ADQI Group CritCare 2004 诊断标准 2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行了第一次会议 会议在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订 制定了新的共识 AKIN标准 AKI定义 是指肾脏结构及功能方面的异常 包括血 尿 组织学及影像学检查等方面的肾损伤标志物异常 时限不超过3个月 在AKIN标准里 历史上首次明确定义了AKI 具有里程碑式的意义 诊断标准 诊断标准 肾功能突然 48小时以内 下降 表现为血肌酐绝对值增加 0 3mg dl 26 4umol l 或者增加 50 达到基线值的1 5倍 或者尿量 0 5ml kg h 持续超过6小时 将AKI分为1 2 3期 分别对应于RIFLE标准的Risk Injury和Failure 具体分级诊断标准见表2 AKIN分期与RIFLE的区别 去掉了L和E两个级别 因为这两个级别与AKI的严重性无关 属预后判断 去掉了GFR的标准 在急性状态下评价GFR是困难而不可靠的 而血肌酐相对变化可以反映GFR变化 Scr绝对值增加 26 4umol L 0 3mg dl 可作为AKI1期的诊断依据 RIFLE和AKIN的比较 ANZICS资料库 57个ICU 120 123例危重病人 比较两种标准对死亡率的预示作用两种标准诊断的AKI发生率有1 的差异 AKIN高1 但对死亡率的预示作用两者无显著差异 NDT2008 23 1569 AKI的诊断 KDIGO 48h内血清肌酐值增加 0 3mg dl 26 5 mol l 或7天内血清肌酐值较基线增高 1 5倍 或尿量 0 5ml kg h 持续6小时 注 单用尿量改变作为判断标准时 需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因 急性肾损伤 AKI 的诊断标准 KidneyInt 2012 2 19 AKI的分期 KDIGO KidneyInt 2012 2 19 OverviewofAKI CKD andAKD AKD acutekidneydiseasesanddisorders AKI acutekidneyinjury CKD chronickidneydisease KidneyInt 2012 2 19 AKI CKD AKD与NKD AKD定义 AKI 符合AKI定义 或GFR50 持续 3个月 肾脏损伤 持续 3个月 AKD acutekidneydiseasesanddisorders AKI CKD和AKD举例 GFR Scr对急慢性肾脏病的诊断流程 目前诊断指标评价 血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标 也是目前AKI分期的依据 但是 血肌酐并非一个敏感指标 血肌酐不仅反映GFR 还受到其分布及排泌等因素的影响 尿量更易受到容量状态 药物等非肾性因素影响 现有AKI分期标准共同缺陷 Scr在肾功能损害晚期才升高 基于此指标导致诊断延迟 并且受年龄 性别 肌肉及药物等肾外因素的影响基础肾功能难以准确估算 MDRD可能不适用AKI 容量状态影响Scr 低估发生率尿量指标受容量状态和利尿剂 导尿管使用等因素影响难以准确测量 与预后相关性差无法判断肾脏损害的部位和病因 RicciZ CruzDN RoncoC NatRevNephrol 2011 肾科医生渴望 急性心肌梗塞诊断标记物的发展历程引发我们无尽的遐想 支持治疗死亡率居高不下 生物标志物 AMIversusAKI 积极治疗使死亡率 50 新的诊断标志物 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C CystatinC 肾脏损伤因子1 KIM 1 中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白 NGAL 白细胞介素 18 IL 18 基质金属蛋白酶 9 MMP 9 肝脏型脂肪酸结合蛋白 L FABP AnnualReviewofPharmacologyandToxicology 2008 48 463 93 CystatinC的特征 所有有核细胞均恒定产生肾小球自由滤过 被小管吸收后催化降解 但不能被肾小管分泌AKI中可比Scr更好地反映GFR变化 更适于老人 CystatinC可比RIFLE标准早1 2d检测到AKI肾外干扰少 肌肉 年龄 性别 肾脏损伤因子 1 Kim 1 一种跨膜蛋白近端小管上皮细胞损伤和再生的调节分子安全内源性物质KIM 1是T helpercells感受器缺血损伤后早期表达增加 12h后尿液中可检测到胞外段明显升高 中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白 NGAL 25KD的低分子蛋白质 最早发现于粒细胞内调控肾小管上皮细胞调亡蛋白 肾缺血及顺铂引起肾损害时其在肾组织中的表达上调及尿液中出现在缺血性和脓毒血症引起的AKI患者尿中NGAL升高达正常的100倍左右 在儿童心脏手术心肺旁路建立2h后尿中NGAL高水平表达可预示AKI的发生 比Scr升高早2 4d 敏感性100 特异性98 最接近临床的AKI生物标记物 尿IL 18 尿IL 18通过ELISA检测血肌酐在CPB术后48 72h检测到尿IL 18在CPB术后4 6h升高 在12h达到高峰尿IL 18是一个可靠的预测早期AKI的生物学指标 肝脏型脂肪酸结合蛋白 L FABP 14Kd蛋白 表达于近曲小管脂质代谢的伴侣分子与游离脂肪酸和肾缺血小管缺氧氧化应激和脂质过氧化产物结合从尿液排出缺血性肾损伤后4h明显升高 新的诊断标记物评价 这些新的标志物尚属于研究阶段 距临床常规应用仍有一段距离 血肌酐和尿量虽不尽完美 但仍是目前最方便可靠的诊断指标 内容提要 概述 1 发病机制 2 诊断标准 3 预防和治疗 4 预防和治疗 一级预防 对伴或不伴有CKD的患者 在出现AKI之前 采取措施 防止AKI发生 二级预防 初次AKI发生后 采取措施 改善初次损伤的预后 预防再次损伤 替代治疗 关于透析时机 透析剂量 透析方式的选择 一级预防 指原有或无CKD病人 没有急性肾损伤 AKI 的证据时 降低AKI发生率的临床措施 ADQI第四次会议指定的临床建议和指南如下 一级预防 避免使用肾毒性药物 早期积极补充液体减轻肌红蛋白尿的肾毒性 预防AKI D级 高危病人应使用非离子等渗造影剂 静脉输入等张液体降低造影剂肾病 CIN 的发生率 I B级 等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水 C级 但口服效果差 C级 危重病人预防AKI时 胶体溶液并不优于晶体溶液 A级 及时有效的ICU复苏可降低ARF AKI发生率 二级预防 是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤 预防的目标是防止初次损伤基础时上的二次打击 改变初次损伤的自然结果 也是我们临床所说的治疗 ADQI临床建议和指南如下 二级预防 必须避免低血压 SAP 80mmHg 支持心输出量 平均动脉压和血管内容量以保持肾灌注 有利于肾功能恢复 当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时 如脓毒症休克 首选去甲肾上腺素 选择性改变肾血流量的药物 目前未显示能改变ARF的自然后果 包括多巴胺 ANP BNP等 替代治疗 主要参考ESRD的治疗模式AKI特点 血液动力学更不稳定分解代谢更旺盛更需要加强营养支持需要更多的营养摄入不仅要关注存活率 还要恢复肾功能 如何进行RRT对预后有直接影响 RRT模式选择 1 单纯性ARF 首选IHD 碳酸氢盐透析 合成膜透析器 2 单纯性ARF 活动性出血 无肝素IHD或枸橼酸抗凝 3 ARF伴多器官衰竭 首选CRRT 血流动力学优势 4 血浆置换 以下情况考虑加做 急进性肾小球病致ARF 肝衰竭并ARF 脏器移植后ARF等 5 血液灌流 急性中毒性ARF早期 可加做 肝 肾综合征 暴发性肝衰竭 6 腹膜透析 无出血危险 但有腹膜炎的危险 清除效果差 在小儿ARF时有优越性 7 SLED sustainedlow efficiencydialysis 与APD AutomaticPD 与CRRT疗效相似 但节省医疗资源更适合中国国情 Crit