门诊病人满意度调查表.doc

泰州张勤眼科医院门诊病人满意度调查表亲爱的先生女士：您好！本院为提高门诊医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，恳请利用几分钟时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下的问題，请您就本次门诊的经验作答，在合适的答案內打P。为保障您的权益，本问卷將由专人处理，回答內容均予保密，敬请安心作答。完成问卷后请投入问卷回收箱或交給服务台，謝謝您的合作与支持。敬祝 健康快乐泰州张勤眼科医院敬上 一就医背景，请在适当的內打P。一、请问您是初次來本院看病？1.是2.否二、请问您就诊的科別是？1.內科2.外科3.妇产科4.小儿科5.其它科 三、您为什么选择來本院看病？1.亲友推荐2.交通便利3.不收红包4.地点适中5.医疗设备佳6.医院名气7.医术高明8.服务态度好9.习惯10.其它 四、您今天是如何挂到号？1.电话语音预约2.人工电话预约3.现场预约4.诊间医师预约5当日现场挂号6.自动挂号机7.出院护理站预约8.其它 二、此部份为探讨 您对医院医疗服务各项目的满意程度，请在适当的內打P。满意程度 很很 可 不 不满 满 接 满 满意 意 受 意 意5 4 3 2 1一、 医院环境设施方面1.医院的交通便利，停车方便 2.医院空间宽敞，沒有拥挤情况 3.空气调节(冷、暖气)适中，光线明亮 4.等候座椅很舒适，座位足夠 5.各楼层有清楚明确的指示牌或看板 6.诊疗室及诊疗器具很干净 7.干净整洁的洗手间 8.地板及走道干净清洁 9.其他(请说明)： 满意程度 很很 可 不 不满 满 接 满 满意 意 受 意 意5 4 3 2 1二、等候时间方面1.您在等候挂号、批价的时间 2.您在等候看病的时间 3.医师为您看病的时间 4.您在当日等候检验(查)的时间(如抽血、X光等) 5.若有检验(查)，在等候报告结果的时间 6.您在等候领药的时间 7.另外安排时间检验(查)的等候时间(如电脑断层、超音波等) 8.其他(请说明)： 三、工作人员的服务态度方面1.服务台工作人员服务态度 2总机工作人员电话服务态度 3.挂号工作人员服务态度 4.批价工作人员服务态度 5.医师态度亲切和善 6.护理人员态度亲切和善 7.对检验(查)部门工作人员服务态度 8.对药剂(局)部门工作人员服务态度 9.其他(请说明)： 四、医疗过程1.医师耐心倾听我的病情 2.医师仔细诊查及详细说明病情 3.医师的专业能力(医术)好 4.医护人员尊重我的隐私 5.护理人员详细说明看病的程序 6.其他(请说明)： 五、服务结果1.当我抱怨时，立即得到适当的处理 2.诊疗后病症已改善 3.药剂服用方式有祥細说明 4.您对本院门诊服务的整体感觉 5.其他(请说明)： 六、其他1. 如果您再次需要医疗服务的话，您会选择？1.再來本院2.到其他医院3.不一定4.其它(请说明)： 2. 当有亲友需要医疗服务的话，您愿意介紹他们來本院就医？1.愿意2.不愿意3.不一定4.其它(请说明)： 3. 您认为本院门诊最需加強的部份是什么？(1) (2) 三、个人基本资料1. 填表人：1.病人本人2.亲友3.其它(请说明)： 2. 性別：1.男2.女3. 年龄： 4. 教育程度：1.大专以上2.高中3.初中4.小学5.不识字5. 居住地：1.台北县、市2.北部3.中部4.南部5.