颌面部病变的超声诊断.doc

颌面部病变超声诊断颌面部囊性病变甲状舌管囊肿病理：为胎儿发育期甲状舌管退化不全，残存上皮的分泌物聚积而成。囊肿壁薄，内面光滑，囊腔内有清亮液体或粘液，如伴感染则为脓性渗出物。临床表现：囊肿多见于110岁儿童，发生于颈中线，可位于舌盲孔至胸骨切迹间的任何部位，但以舌骨上、下部最为常见。囊肿多呈圆形，边界清楚，与周围组织无粘连，触之柔软，随伸舌或吞咽动作而上下移动。声象图：囊肿外形规则，体积小（12cm），包膜回声较弱，内为液性暗区，后回声可增强，有蒂者可见囊肿与舌骨深面有管道样液性暗区相通。合并感染时囊壁可增厚，其内液性暗区不清晰，伴有数量不等的暗淡粗光点。囊肿大部分与舌骨相关，极少数与舌骨无直接关系。鉴别诊断：依甲状舌管囊肿声像图特征诊断与舌骨有直接关系者易于确定，但对囊肿伴感染且囊液粘稠的病例应注意与以下疾病鉴别；皮样或表皮样囊肿：发生于口底、颏下，内部光点分布尚均匀，质韧、有弹性，与舌骨无关，不随吞咽或伸舌动作而移动。舌异位甲状腺：罕见，肿块内光点分布均匀且肿块内有彩色血流显示，正常甲状腺位置上多数探不到腺体回声。甲状腺囊肿：临床有时不易鉴别，超声依其所在部位与甲状腺的关系易于鉴别。鳃裂囊肿病理：多数人认为系胚胎鳃裂残余组织所形成，囊肿壁较厚，囊内容物为黄褐色透明液体或无色透明粘液，可含有胆固醇结晶，伴感染时为黄色脓液。临床表现：囊肿位于面颈部侧方，最常见的发生部位为上颈部，大多在舌骨水平，胸锁乳突肌上1/3前缘附近。为无痛性生长缓慢的肿物，往往在青春期出现，触之柔软，有波动感，如发生呼吸道感染则可骤然增大，也可伴发疼痛，并放射至腮腺区。声像图：形态多数规则，呈长圆形，边界清，包膜回声强。内为波性暗区，后回声可增强。合并感染时外形可不规则，液区内可伴有散在的、数量不等的中等光点。发生在颈动脉三角区附近者肿物深面及后方可见与其贴近的颈内、外动脉及颈内静脉。鉴别诊断：囊性淋巴管瘤：液性暗区内可见分隔且分隔上有彩色血流显示。神经鞘瘤囊性变：位于颈动脉三角区的鳃裂囊肿须与该处的神经鞘瘤囊性变鉴别。后者壁厚薄不均，顿内、外动脉常被推至肿块的浅面。当鳃裂囊肿伴感染时可有局部淋巴结肿大，此时需与来自淋巴结的病变相鉴别，前者囊肿相对较大，且内无彩色血流显示。必要时可经消炎等治疗后复查。表皮样或皮样囊肿病理：表皮样或皮样囊肿为胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而形成，前者也可由于损伤、手术使上皮细胞植入而形成。切面见皮样囊肿壁厚，而表皮样囊肿壁较薄，囊腔内有灰白色豆渣祥物。临床表现：囊肿多见于儿童及青年，好发于口底、颏下及眼眶、眉弓、耳下等。为无痛性生长缓慢的肿物。呈圆形或卵圆形，与周围组织无粘连，触之坚韧而有弹性、似面团样。声像图：形态规则，多呈类圆形，边界清、包膜回声强。内为密集暗淡光点，分布尚均匀，后回声略增强。合并急性感染时肿块可迅速增大，内光点分布不均匀。此时应注意与间隙感染鉴别，前者肿物内无彩色血流显示，边界尚清。鉴别诊断：临床有时不易与脂肪瘤区别，而超声易于鉴别。其它鉴别诊断见甲状舌管囊肿及舌下腺囊肿。涎腺囊肿（以舌下腺居多，腮腺次之，颌下腺少见）。病理：由于腺体排泄管受阻，引起分泌物滞留而形成。腮腺囊肿又可分为先天性和后天性两种。舌下腺囊肿囊壁菲薄，内为粘液；腮腺者囊壁厚薄不一，内为浆液，若为腮腺内鳃裂囊肿，液体内常伴有胆固醇结晶；颌下腺囊壁较薄，内为粘液为主的混合液。临床表现：囊肿可发生于任何年龄，其中舌下腺囊肿多发于青少年。囊肿常位于一例舌下区，一般无自觉症状，逐渐长大，可波及对侧口底或穿过口底肌肉伸延至颌下及颏下，致相应部位出现肿物。囊肿位置表残者触之柔软，囊肿位于腺实质中，尤其体积较小，囊性感不明显，与良性肿瘤难以区别。声像图：舌下腺囊肿：超声以颌下型多见。囊肿形态常不规则，边界清，包膜回声纤细而弱，内为液性暗区，液区内偶见线状分隔。继发感染时液区中可伴有数量不等的散在中等光点，后回声一股略有增强。囊肿大多与舌下 腺相连且占据部分舌下腺，部分与舌下腺不连，液区突入颌下时致颌下腺向外下方移位，而与颌下腺本身无关，据此可与颌下腺囊肿鉴别。腮腺、颌下腺囊肿：形态规则，边界清，内为液区，后回声明显增强，腮腺内的鳃裂囊肿液区中常伴有散在中等光点。鉴别诊断：舌下腺囊肿颌下型囊内有分隔时须与囊性淋巴管瘤相鉴别，后者分隔上可见数条彩色血流显示。口底部舌下腺囊肿当囊液不清晰时应注意与口底皮样囊肿鉴别。后者呈类圆形。囊壁回声强，不占据正常舌下腺位置。颌面部软组织良性肿瘤和癌样病变肿块内血供情况分为四级：级：内无或偶见12个点状彩色血流信号闪动；级：内可见数个点状或短线状呈稀疏分布的彩色血流信号；级：内见多数点状及粗条状彩色血流信号；IV级：内极易见大量点状及粗细不等的条状彩色血流，几乎完满整个肿块。涎腺腺瘤混合瘤（又称多形性腺瘤）：该瘤是颌面部最常见的肿瘤之一，约占唾液腺上皮肿瘤的50以上。内含有肿瘤性上皮组织与粘液组织或软骨样组织。瘤体大多包膜完整，但厚薄不一，剖面大多为实性，有时有囊性变。临床表现：可发生于任何年龄，以3060岁多见，发病部位大涎腺中以腮腺最常见，其次为颌下腺、舌下腺罕见；小涎腺中以腭部多见。肿瘤生长缓慢，大小不一，小者直径05cm，大者直径达10cm，呈球形，表面光滑或结节状，中等硬度多见，界限清，可活动，生长多年的肿瘤在近期出现生长加速、疼痛、神经症状等应考虑有恶性变。声像图：形态尚规则或结节状，小者多呈类圆形，表面光滑，边界尚清。因其组成结构多种，内部回声亦表现多样，我们将其分三类：暗淡粗光点，分布欠均匀；欠均质的暗淡粗光点，伴散在极小液区；周边为欠均质的暗淡粗光点，近中部见较大不规则液区。复发时常呈多个瘤结节。CDFI：多数肿块内血供I级。当发现肿局块局部血供增多或见其内及周边有明亮的条状五彩血流时，注意提示临床不除外恶变可能。腺淋巴瘤（又称Warthin瘤或淋巴乳头状囊腺癌）：来源于淋巴结内异位的涎腺导管上皮。肿瘤由上皮和淋巴样组织所组成。有较薄的被膜，剖面大多有大小不等的囊腔，腔内为粘液或胶冻样物。少数为实性。临床表现：可见于任何年龄，以50岁以上老年男性多见。绝人多数发生于腮腺且以下颌下后窝部多见，瘤体生长缓慢、触之较软，周边清，可活动。少数病例有消长史，亦可在一个腺体内多发或双侧同时发生。声像图：形态规则，呈类园形或卵园形，边界尚清。内部回声较混合瘤低，略加大增益可见低回声区呈“管道样”或“网格状”结构，部分肿块内引同时伴有较大液区。大部份肿块后方回声增强。CDFI：实性部分大多供血 。涎腺其它腺癌如单形型腺瘤、肌上皮瘤、基底细胞腺瘤等均较少见，声像图与混合瘤相似，但大多比混合瘤内部回声更均质无明显结节状，体积一般不大，超声不易鉴别其病理类型。鉴别诊断：混合瘤与腺淋巴瘤：前者触诊较硬且内部回声稍强，结节状多见，血供亦少。后者则以低回声呈“管道样”或“网格状”结构为特点。腺癌与淋巴结核:单依声像图有时难以鉴别，但单纯的腮腺内淋巴结核很少见，往往伴有同侧颈淋巴结的肿大，或腮腺内多个淋巴结肿大。腺淋巴瘤与脂肪瘤及腮腺囊肿：触诊均较软，临床有时不易区别。超声所见脂肪瘤多是扁圆形成梭形，边界清，内为不均匀的暗淡光点，间有细条状强回声，血供1级。腮腺囊肿边界清，内为液区且内无彩色血流显示，两者均与腺淋巴瘤特征不同，超声易于鉴别。嗜伊红细胞增生性淋巴肉芽肿又称嗜酸性淋巴肉穿肿或嗜伊红淋巴肉芽肿。主要为淋巴结肿大，淋巴细胞增生及嗜酸性粒细胞浸润，淋巴结以临床表现：常发生于2040岁的成年男性，好发部位以腮腺居多，其次为眶部、颧颊部、颌下区等。特点：触诊边界不清，质地不同时期软硬不一。偶见自行消退，但又复发；肿块可时大时小，应用激素治疗有效；50的患者肿块区皮肤搔痒、粗糙；绝大多数患者血中嗜酸粒细胞明显增多（6070）。声像图：形态不规则，部分呈片状，边界不清，内为中等粗光点及少许暗淡光点，呈“蜂窝状”分布，间有数量不等的肿大淋巴结。CDFI：血供级。因其声像图具有较强的特异性，所以一般不难诊断，但当肿块内的淋巴结不典型时与结构细小的海绵状血管瘤、尤其是动静脉血流均多的混合型血管瘤不易鉴别，CDFI亦难区别，因而准确鉴别除须仔细观察病变区有无结节状回声外，还应注意结合各自疾病的临床特点（如观察局部特征、建议患者查血常规、进行体位试验等）予以鉴别。脉管瘤（亦称管型瘤）系来源于血管或淋巴管的肿瘤或畸形，脉管瘤按其临床表现及组织结构特征，均可分为三种。血管瘤（毛细血管型、海绵状、蔓状），淋巴管瘤（毛细管型、海绵型、囊肿型）。因毛细管型多发于皮肤、粘膜、舌等处，临床极易诊断。在此仅介绍与超声有关的部分内容。临床对于部分深层的脉管瘤不易鉴别，而超声不仅依其各自特征准确诊断，还能提供病变区与主要知名血管的关系，可为临床制定治疗方案提供可靠依据。3.1海绵状血管瘤为衬有内皮细胞的无数血窦，血窦呈海绵状结构。窦腔内充满静脉血，有时伴有静脉石。出生时或出生后不久即可发现。好发部位：深层者多见于腮腺、嚼肌、颞肌、颈部等边界不清。触诊柔软，可压缩，有时可扪到静脉石。体位试验阳性。声像图 外形不规则，呈片状。边界多欠清或不清。内为中等光点及无明显光点，分布不均匀，呈“管道状”及“蜂窝状”结构。海绵状血管瘤内可伴有声影的强光斑。彩色多普勒：囊腔内可见暗淡的红或蓝色片状静脉血流，少数可见小动脉也增多，挤压通瘤腔的静脉血管，彩色血流出现相应闪动现象。3.2蔓状血管瘤由血管壁显著扩张的动脉与静脉直接吻合而成。动静脉血均有，以动脉血为主。多见于成人。好发部位：颞浅动脉所在的颞部或头皮下组织、面颊部等。边界不清。有震颤感或搏动感，较浅层者局部皮温略高。体位试验阴性。声像图 外形不规则，呈曼状。边界多欠清或不清。内为中等光点及无明显光点，分布不均匀，呈“管道状”及“蜂窝状”结构。曼状血管瘤内可伴有声影的强光斑。彩色多普勒：肿块内充满了明亮的五彩血流，动静脉均有，但以动脉为主。3.3淋巴管瘤（除外毛细管型）为大小不等，形状不一的淋巴管及窦腔。管腔内有透明、淡黄色水样液体。常见儿童和青年。好发部位：颌下区及颈部、腮腺内。边界大部分清楚。柔软，有波动感体位试验阴性。声像图外形不规则。边界大部分清。内为液区，间有分隔呈“多房状”结构。伴感染时液区可不清晰。彩色多普勒：囊腔内无彩色血流显示，只是分隔上可见细条状的动脉或静脉血流。涎石病是指在腺体或导管内发生钙化性团块沉积而引起的一种疾病，往往伴有腺体的急性或反复发作的炎症。临床表现：最常见于青壮年，90发生于颌下腺，腮腺次之。常见主诉症状是进食时腺体部位肿胀和疼痛，餐后很快消退或逐渐缩小。病程长者，触之腺体呈硬结性肿块。临床需与腺体肿瘤区别。声像图：腺体外形膨隆或不规则，伴急性炎症时腺体可增大，边界清。内部问声随炎症病程的延长或加重而减弱明显，质地不均匀。结石位于主导管中、末端者可显示主导管及腺体内分支导管扩张，位于腺体内者多位于腺体中部，主导管不扩张。钙化良好的结石回声为强光团，后伴声影；钙化不良者回声为强或中等光团，后无明显声影。腺体内血供I11级，伴急性炎症时血供可达级。目前，超声诊断已能发现直径3mm 小结石，并能检出透光性结石，弥补X线平片检查的不足，不仅对涎石病的诊断准确性极高，而且还可判定结石所处部位、大小和数量，有助于外科手术时寻找结石。神经鞘瘤（亦称雪旺氏瘤）来源于神经鞘膜，肿瘤包膜完整，切面灰白色，有旋涡状结构，肿瘤常有出血、坏死和囊性变。头颈部神经鞘瘤可发生于颅神经、脊神经以及交感神经，其中来自迷走神经、交感神经的神经鞘瘤则以颈动脉三角区最为多见，其声像图极具明显特征，在此做重点介绍。发生在其它部位如口底、腮腺等，难与混合瘤鉴别。临床表现：多见于3040岁中年人，肿瘤生长缓慢，多呈圆形或长圆形，边界清，质坚韧，与周围组织无粘连。肿瘤可沿神经轴侧向左右移动，但不能沿神经长轴活动，瘤体愈大愈易囊性变，囊变后质较如囊肿，此时须与该处的鳃裂腺囊肿鉴别（见前鳃裂囊肿鉴别诊断）。声像图：形态尚规则呈类圆形或长椭圆形，边界清。内为暗淡光点，分布欠均，部分伴有大小不等的液区。发生于颈动脉三角区者肿块常使颈内、外动脉向浅面及外侧移位，分叉角度可扩大，位置偏下者可致颈内静脉及须总动脉呈“杯状”分离。肿块壁与血管壁紧贴，血管可略受压但不增粗。CDFI：肿块内血供多数I级。颈动脉体瘤是原发于颈动脉小体的实质性肿块，长大后循动脉壁生长逐渐包绕颈动脉分叉部及颈内外动脉。临床表现：多见于成年人，是位于颈动脉三角区的无痛性肿块，触诊边界清，中等硬度，可们及震颤或传导性搏动，左右可活动而上下活动差，少数无明显活动度，有时易误诊为恶性肿瘤。声像图：瘤体位于颈动脉分又都及其上方，外形尚规则，边界较清。内部回声以分布不均的暗淡粗光点为主，主要血管在瘤体内的分支呈管道状液区。颈动脉窦及颈内外动脉被肿瘤包绕。颈动脉窦扩大，领总动脉大多有不同程度增粗，颈动脉分及部角度扩大。CDFI：明确可见颈内外动脉及分支穿行于肿块中，肿块内血供以动脉为主，多为级。虽然颈动脉体瘤是生长缓慢的良性肿瘤（少者可恶变），但因其所处部位、生物学特征及血供特点而使手术难度明显增加，又因手术常需阻断和重建入颅血流通道而增加了危险性，所以术前明确诊断、充分、正确的准备是手术成功与否的关键。临床常须与颈部的神经鞘瘤鉴别，超声能根据其各自特点准确鉴别。 颌面部软组织恶性肿瘤以涎腺恶性肿瘤最多见，位于其它部位的还有肉瘤、恶性淋巴瘤、转移瘤等均较少见。涎腺恶性肿瘤发生于腮腺者最多，病理类型主要是癌，肿瘤大多被膜不完整或无被膜，以实性多见，部分有囊性变成坏死、出血。涎腺癌类型较多，属于低度或中度恶性者有乳头状囊腺癌、高分化型粘液表皮样癌、腺泡细胞癌、腺样囊性癌及恶性混合瘤，属于高度恶性者则有腺癌、鳞状细胞癌、低分化粘液表皮样痛、导管癌、未分化癌等。其中以粘液表皮样痛最多见，其次为腺癌、腺样囊性癌、恶性混合瘤。临床表现：多见于中年或中年以上，临床征象首先出现肿块，肿块一般较硬、界限不清，压痛，不活动。伴随常见的症状有疼痛、麻木、面瘫、张口受限等，若破坏涎腺则出现涎瘘。但对于低度恶性者，并不都具备上述典型特征，而颇似良性肿瘤（如高分化粘液表皮样癌、腺泡细胞癌等）。不同类型在鉴别时常需结合的特点有：粘液表皮样癌多见于腮腺，中年男性多见。腺样囊性癌多发于小涎腺，且常伴神经性症状。腺泡细胞癌90发生于腮腺，中青年女性多见。混合瘤恶变体积较大，表面结节状，有短期内出现临床症状和加速生长史。声像图：表现为三种情况1）类似良性肿瘤征：形态尚规则，边界尚清但欠光滑，内为暗淡粗光点或伴散在小液区，分布大均匀，CDFI：血供1级。2）低度恶性肿瘤征：形态尚规则或欠规则，边界尚清但不光滑，内为暗淡粗光点或中等光点，分布不均。部分后回声略有衰减。CDFI：血供大多见皿级，肿块内或周边多伴有流速较高的动脉血流。3）高度恶性肿瘤征：形态不规则，边界欠清或不清，内部回声高度不均，为亮暗不一粗强光点，强光点多呈斑片状，大者可伴有囊性变，后方回声减弱甚至消失。部分病例肿瘤侵及周围软组织或深面骨组织时，可见骨回声光带毛糙、凹凸不平或有局部中断。CDFI：血供多数皿级，伴感染者级，肿块内及周边均伴有流速较高的动脉血流。总之，对于恶性肿瘤中体积小及恶性程度低者难以与混合瘤及血运较丰富的良性肿瘤鉴别，对肿块较硬、有自发痛或触痛、生长较快或发现肿块周边及内部有流速较高的条状动脉血流显示时，无论肿块声像图如何均应引起重视，提示临床不除外恶性可能。 淋巴结鉴别淋巴结肿大属良性还是恶性可以从如下六个方面加以综合判断。 形状：圆形或椭圆形； 是否存在淋巴门，其厚度； 淋巴结皮质厚度； 皮质结构类型； 血流类型（彩超）； 包膜外是否有转移。1淋巴结形状在不同情况下是不同的。反应性淋巴结与正常淋巴结一样呈椭圆形，恶性淋巴结（转移或淋巴瘤）呈圆形或不对称形。这种变化常因用长短轴比来反应，即 RI（Roundness index）。它通过沿淋巴结长轴扫查，测定其最大长征和轴径的而获得. 当RIl.5时（圆形），有71是恶性的；RI2时，84的淋巴结是过度增生。2位于淋巴结中央，呈强回声的淋巴门是第二个评价良恶性淋巴结的参数。声像图上，见到强回声淋巴门往往是良性淋巴结的特征。因为进展中的炎性病变及恶性病变由于皮质的浸润使淋巴门逐渐变薄，出现淋巴门偏心或者消失。有少数病例，有弥漫性大块脂肪浸润（大多为老年人，免疫功能受抑制病人或放化疗后的病人），使整个淋巴结是高回声，因而良性淋巴结也可能探不到淋巴门。还有46少数病例，正常淋巴结也见不到淋巴门；同时在38的病理性淋巴结可见到假性淋巴门。后者由于转移病变线及髓质（主要为高度分化的鳞状上皮癌），产生与淋巴门一样的回声所引起的；或由于感染和恶性疾病使淋巴结缺血变性，使髓质回声增强，但它比正常淋巴门更圆且回声稍弱，常与囊性区相连，有时