脑梗死临床护理路径.doc

脑梗死临床护理路径一、急性期静脉溶栓住院第一天护理路径执行医嘱1、执行神经内科护理常规。2、级护理。3、遵医嘱应用药物。4、饮食选择。5、协助患者完成常规检查。护理与健康指导1、入院护理评估。2、监测生命体征。入院时：T、P、R、BP 。3、入院介绍：环境、制度、主任、护士长、主管医师、责任护士。贵重物品妥善保管，禁止吸烟，签双向承诺书，告知住院规章制度，介绍病房设施及其使用方法。4、卫生处置：更换病员服、修剪指（趾）甲、剃胡须、洗澡。5、与患者沟通，消除患者恐惧，稳定情绪，使其配合治疗，指导做好溶栓前的心理准备。训练床上大、小便。6、饮食指导：低盐低脂低胆固醇，适量糖类，丰富维生素。7、指导患者进行患肢功能位摆放，合理卧位；保持呼吸道通畅，吸氧。告知溶栓后的注意事项。用药治疗原则、药物作用及副作用。8、巡视病情，观察头晕、恶心、呕吐、言语不清、肢体瘫痪情况，夜间睡眠情况。9、术前：（1）消除恐惧，稳定情绪，使其配合治疗，指导做好溶栓前的心理准备；（2）备好物品及药品；（3）密切观察意识、精神及生命体征变化，做好抢救准备；（4）病情变化及时通知医师；（5）详细记录给药时间及剂量。术后：观察病情变化，做好症状护理，防止并发症；检测血细胞凝集；观察系统出血，如有可疑及时通知医师。变异有无变异，注明原因。住院第二天护理路径执行医嘱1、执行医嘱及护理常规。2、协助患者完成脑CT及颈部动脉彩超、血液检查。3、应用脱水、抗凝、抗血小板聚集、促脑代谢药物。4、级护理。护理与健康指导1、监测：T、P、R、BP 。2、合理卧位：抬高床头1530，告知其活动应缓慢。3、合理饮食：评估吞咽功能，指导低盐低脂低胆固醇，适量糖类，丰富维生素。4、观察药物反应：减少有创操作次数，穿刺拨针后按压时间宜长些。5、观察出血倾向：有无出血点及黑便。6、讲解床上大小便必要性，鼓励其床上大小便。变异有无变异，注明原因。住院第三天护理路径执行医嘱1、执行医嘱及护理常规。2、应用脱水、抗凝、抗血小板聚集、促脑代谢药物。3、协助患者血液检查。护理与健康指导1、监测：T、P、R、BP 。2、观察出血倾向：有无出血点及黑便。3、日常生活能力的培训。4、指导患者进行患肢功能位摆放，并进行床上体位的变换及移动训练，有无病情加重，可增加活动的次数。5、为患者讲解早期康复的重要性，要求患者积极配合康复训练。变异有无变异，注明原因。住院第四天护理路径执行医嘱1、执行医嘱及护理常规。2、应用脱水、抗凝、抗血小板聚集、促脑代谢药物。3、应用脱水者复查电解质。护理与健康指导1、监测：T、P、R、BP 。2、观察出血倾向：有无出血点及黑便。3、评估皮肤及二便，尽量解除留置尿管。4、给予弹力袜并讲解重要性。5、床上被动康复训练并讲解重要性。变异有无变异，注明原因。住院第五天护理路径执行医嘱1、执行神经内科护理常规。2、遵医嘱应用药物。3、协助患者血液检查，无出血倾向者继续降纤治疗。护理与健康指导1、监测：T、P、R、BP 。2、讲解疾病知识，使患者了解脑卒中再复发的危险因素及言语障碍者的沟通方法，满足生理需求。变异有无变异，注明原因。住院第六天护理路径执行医嘱1、执行医嘱及护理常规。2、应用脱水、抗凝、抗血小板聚集、促脑代谢药物。护理与健康指导1、监测：T、P、R、BP 。2、讲解疾病知识，使患者了解脑卒中再复发的危险因素及言语障碍者的沟通方法，满足生理需求。3、观察病情，给予相应护理。变异有无变异，注明原因。住院第七十四天护理路径执行医嘱1、执行医嘱及护理常规。2、应用脱水、抗凝、抗血小板聚集、促脑代谢药物。3、酌情复查血常规、血细胞凝集、生化、二便。护理与健康指导1、监测：T、P、R、BP 。2、观察病情，给予护理。3、介绍翻身的方法并教会家属。4、介绍吞咽功能的锻炼方法。5、继续康复训练并及时效果评价。6、了解一级、二级预防内容。变异有无变异，注明原因。住院第十五二十天护理路径执行医嘱1、执行医嘱及护理常规。2、级护理。3、酌情复查血常规、血细胞凝集、生化、二便。护理与健康指导1、监测：T、P、R、BP 。2、继续康复训练并及时效果评价。3、用药宣教及安全教育。4、评估家属的翻身、吞咽训练等护理方法是否正确。5、讲解疾病知识，使患者了解脑卒中再复发的危险因素及言语障碍者的沟通方法，满足生理需求。变异有无变异，注明原因。住院第二十一天（今日出院）护理路径执行医嘱1、停止各种医嘱，整理病案。2、遵医嘱为患者办理出院手续。3、向患者送爱心联系卡，交代出院后注意事项，留患者联系电话，以便回访。护理与健康指导1、指导患者回家后以积极心态适应生活，学会生活自理的方法。2、进食高热量、高蛋白（鱼、肉、鸡、蛋、牛奶、豆浆等）、富含维生素（新鲜蔬菜、水果）、富含纤维素（韭菜、芹菜、土豆）、低脂肪、低胆固醇的饮食；少食动物内脏、腌制品，限制烟酒、浓茶。3、遵医嘱用药，详细交代用药方法、注意事项，不可自行突然停药、改药及增减药量。4、保持个人卫生，每日开窗通风，保持室内空气新鲜。5、坚持体能锻炼（包括语言及肢体），劳逸结合，循序渐进。6、保持个人卫生，每日开窗通风，保持室内空气新鲜。7、嘱咐患者2周后门诊复查，如出现头晕、言语不清、恶心呕吐、肢体瘫痪加重，随时就诊。8、出院2周内责任护士电话回访或家访，解答患者提出的问题，健康指导。变异有无变异，注明原因。二、急性期非静脉溶栓住院第一天护理路径执行医嘱1、执行神经内科护理常规。2、级护理。3、遵医嘱应用药物。4、饮食选择。5、协助患者完成常规检查。护理与健康指导1、入院护理评估。2、监测生命体征。入院时：T、P、R、BP 。3、入院介绍：环境、制度、主任、护士长、主管医师、责任护士。贵重物品妥善保管，禁止吸烟，签双向承诺书，告知住院规章制度，介绍病房设施及其使用方法。4、卫生处置：更换病员服、修剪指（趾）甲、剃胡须、洗澡。5、与患者沟通，消除患者恐惧，稳定情绪，使其配合治疗，指导做好溶栓前的心理准备。训练床上大、小便。6、饮食指导：低盐低脂低胆固醇，适量糖类，丰富维生素。7、指导患者进行患肢功能位摆放，合理卧位；保持呼吸道通畅，吸氧。用药治疗原则、药物作用及副作用。8、巡视病情，观察头晕、恶心、呕吐、言语不清、肢体瘫痪情况，夜间睡眠情况。变异有无变异，注明原因。住院第二天护理路径执行医嘱1、执行医嘱及护理常规。2、协助患者完成脑CT及颈部动脉彩超、血液检查。3、应用脱水、抗凝、抗血小板聚集、促脑代谢药物。4、级护理。护理与健康指导1、监测：T、P、R、BP 。2、合理卧位：抬高床头1530，告知其活动应缓慢。3、合理饮食：评估吞咽功能，指导低盐低脂低胆固醇，适量糖类，丰富维生素，防止误吸。4、观察药物反应：减少有创操作次数，穿刺拨针后按压时间宜长些。5、观察出血倾向：有无出血点及黑便。6、讲解床上大小便必要性，鼓励其床上大小便。变异有无变异，注明原因。住院第三天护理路径执行医嘱1、执行医嘱及护理常规。2、应用脱水、抗凝、抗血小板聚集、促脑代谢药物。3、协助患者血液检查。护理与健康指导1、监测：T、P、R、BP 。2、观察出血倾向：有无出血点及黑便。3、日常生活能力的培训。4、指导患者进行患肢功能位摆放，并进行床上体位的变换及移动训练，有无病情加重，可增加活动的次数。5、为患者讲解早期康复的重要性，要求患者积极配合康复训练。变异有无变异，注明原因。住院第四天护理路径执行医嘱1、执行医嘱及护理常规。2、应用脱水、抗凝、抗血小板聚集、促脑代谢药物。3、应用脱水者复查电解质。护理与健康指导1、监测：T、P、R、BP 。2、观察出血倾向：有无出血点及黑便。3、评估皮肤及二便，尽量解除留置尿管。4、给予弹力袜并讲解重要性。5、床上被动康复训练并讲解重要性。变异有无变异，注明原因。住院第五天护理路径执行医嘱1、执行神经内科护理常规。2、遵医嘱应用药物。3、协助患者血液检查，无出血倾向者继续降纤治疗。护理与健康指导1、监测：T、P、R、BP 。2、讲解疾病知识，使患者了解脑卒中再复发的危险因素及言语障碍者的沟通方法，满足生理需求。变异有无变异，注明原因。住院第六天护理路径执行医嘱1、执行医嘱及护理常规。2、应用脱水、抗凝、抗血小板聚集、促脑代谢药物。护理与健康指导1、监测：T、P、R、BP 。2、讲解疾病知识，使患者了解脑卒中再复发的危险因素及言语障碍者的沟通方法，满足生理需求。3、观察病情，给予相应护理。变异有无变异，注明原因。住院第七十四天护理路径执行医嘱1、执行医嘱及护理常规。2、应用脱水、抗凝、抗血小板聚集、促脑代谢药物。3、酌情复查血常规、血细胞凝集、生化、二便。护理与健康指导1、监测：T、P、R、BP 。2、观察病情，给予护理。3、介绍翻身的方法并教会家属。4、介绍吞咽功能的锻炼方法。5、继续康复训练并及时效果评价。6、了解一级、二级预防内容。变异有无变异，注明原因。住院第十五二十天护理路径执行医嘱1、执行医嘱及护理常规。2、级护理。3、酌情复查血常规、血细胞凝集、生化、二便。护理与健康指导1、监测：T、P、R、BP 。2、继续康复训练并及时效果评价。3、用药宣教及安全教育。4、评估家属的翻身、吞咽训练等护理方法是否正确。5、讲解疾病知识，使患者了解脑卒中再复发的危险因素及言语障碍者的沟通方法，满足生理需求。变异有无变异，注明原因。住院第二十一天（今日出院）护理路径执行医嘱1、停止各种医嘱，整理病案。2、遵医嘱为患者办理出院手续。3、向患者送爱心联系卡，交代出院后注意事项，留患者联系电话，以便回访。护理与健康指导1、指导患者回家后以积极心态适应生活，学会生活自理的方法。2、进食高热量、高蛋白（鱼、肉、鸡、蛋、牛奶、豆浆等）、富含维生素（新鲜蔬菜、水果）、富含纤维素（韭菜、芹菜、土豆）、低脂肪、低胆固醇的饮食；少食动物内脏、腌制品