良性阵发性位置性眩晕护理的进展.doc

良性阵发性位置性眩晕护理的进展Nursing of Benign Paroxysmal Positioning Vertigo 摘要：良性阵发性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positioning Vertigo，BPPV）是眩晕症的主要类型之一，常见于成年人。临床常采用手法复位进行治疗，恰当的护理可以消除患者顾虑，使其情绪稳定、配合治疗，对患者的恢复尤为重要。护理的重点为心理、环境、安全以及康复指导等方面。护理人员应从BPPV的特点出发，给患者制定合理的护理干预方案，促进患者更好地康复。关键词：良性阵发性位置性眩晕；护理。前言良性阵发性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positioning Vertigo，BPPV）是眩晕症的主要类型之一，其特点是头部转向等动作诱发的反复发作性的自限性眩晕。BPPV虽是一种可治愈的非恶性疾病，但发作时却给患者带来极大的身心痛苦。目前的处理主要通过Epley耳石复位法、Semont耳石解脱法等手法治疗，在常规治疗的同时，适宜的护理可以消除患者顾虑，使其情绪稳定，积极配合治疗，从而获得更好的疗效。1 概述1.1 BPPV的定义及其流行病学特点良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是一种由于耳石脱落在半规管内游离活动而导致的阵发性的在头部位置改变时发生的前庭周围性眩晕。它是最常见的外周性眩晕疾病，三个半规管（后半规管、水平半规管、前半规管）均可受累1,22。Brevern在2007年报道，通过对4869名中度到重度眩晕患者进行问卷调查， BPPV占了中度到重度眩晕病例的8%3。在BPPV病例中，多数为单侧，双侧BPPV病例占7.5%-15%2,25。BPPV 大多数发生在后半规管( PC-BPPV ) ，占所有BPPV 的60%至90% ，水平半规管BPPV ( HC-BPPV)占5%至30%。BPPV 很少累计前半规管，涉及多个半规管的病例也有报道5。BBPV可发生于任何年龄，但BPPV首次发病多在中年，其发病率有随着年龄增大而升高的趋势26。很多研究表明求医的BPPV患者中女性患者大概是男性患者的两倍4。1.2 BPPV的发病机制、临床表现及诊治1.2.1 BPPV的发病机制 BPPV的发病机制至今未明。目前存在多种学说，主要倾向于管石症学说及嵴顶帽结石症学说。管石症学说认为各种原因导致椭圆囊上的耳石膜脱落并自由漂浮在水平半规管的内淋巴液中，当头位移至激发位时，管石受到重力作用，背离壶腹方向移动而形成离壶腹内淋巴流，使嵴顶产生移位而引起眩晕及眼震5。嵴顶帽结石症学说认为椭圆囊上脱落的耳石碎片粘附于壶腹嵴顶上，引起内淋巴与壶腹嵴顶密度不同从而使比重发生差异，导致壶腹嵴对重力作用的异常感知，引起眩晕28。国内陈曦27对BPPV患者行高刺激ABR检查，发现内耳缺血也可能与BPPV发病有关。1.2.2 BPPV的临床表现 BPPV患者的典型症状为特定头位引起伴有眼震的阵发性旋转性眩晕，大多数患者在坐起、躺下、翻身、前倾或后仰时出现，不伴发耳聋或耳鸣。眩晕发作持续为10至30s，头位保持不动即迅速缓解，重复诱发头位时眩晕可反复出现33。一些患者还会出现植物神经症状，例如恶心、呕吐和平衡功能失调2。眩晕患者不能感知自己所在空间的准确位置，而且产生一种运动错觉因而容易跌倒摔伤，这也是急诊眩晕患者的主要描述 6 1.2.3 BPPV的诊治结合病史和临床表现，在排除其他器质性疾病导致的眩晕后，BPPV可通过DixHallpike手法(DixHallpike maneuver,DHM)诱发出特征性的眼震而作出诊断7 。其具体诊断标准为：（1）头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕发作病史。（2）变位性眼震试验阳性，Dix-Hallpike 试验阳性为后或上半规BPPV( PC-BPPV) ; 滚转试验阳性确定水平半规管BPPV( HC-BPPV) ，且具有潜伏期短( 30 s) 和疲劳性31。其他诊断方法尚包括VNG（红外线视频眼动记录）、影像学检查如CT和MRI等治疗BPPV的主要手法有Epley管石复位法和Semont管石解脱法8。经过一次Epley或Semont手法治疗后，以眩晕消失为恢复标准，完全恢复率可达50%至80% 9。Doron Sommer报道，Epley手法治疗后的患者进行自我疗法之后，其长期复发率明显低于单次用Epley手法治疗者 10。Fife报道，BPPV的短期复发率在手法复位后一年可在7%至23%之间不等，而长期复发率可接近50%，这很大程度上和患者的年龄有关8。目前不再强调复位后尽量保持头部直立或避免抬头、低头或弯腰等动作。有学者做过对比研究，认为复位后限制体位是没必要的23。1.3 BPPV的主要相关因素 BPPV的主要相关因素包括社会人口学因素和病理生理因素。Brevern的研究表明，社会人口学因素中，年龄、性别与BPPV有关，受教育程度与BPPV无关。该研究发现随着年龄增长BPPV患病率增高，每增长10年，患病优势率增高1.8%。BPPV患者中女性比男性的优势率为2.4:13。病理生理因素中继发性因素主要有急性前庭损伤，头部外伤或中耳置管3。Sundararajan在共病因素调查中指出除病毒性迷路炎、头部外伤、梅尼埃病、突发性聋、内耳手术后及后循环缺血等原因可导致BPPV外，牙科手术以及高血压、高血脂等因素均与BPPV有一定的相关性。因此，在护理中要考虑高血压高血脂对BPPV的影响，进行有针对性的护理24。2 BPPV对患者生活质量的影响2.1 失衡和眩晕感影响患者日常活动和生活质量周颖,吴奎玲等11通过对145名不同程度的眩晕患者进行问卷调查后指出，眩晕的发生频率和严重程度是不同的，该疾病对患者的生活质量的影响程度也不同。其中，BPPV对患者日常活动有中度影响的占39.3 ，重度影响占28.3%。患者自评眩晕严重程度中度占35.9%，重度占33.8。眩晕的严重程度对日常活动和生活质量有较大的负面影响 11。2.2 焦虑和抑郁除了眩晕感，患者尚诉头轻感、恶心、失衡，严重病例甚至出现对所有方向头部运动的过度敏感。在这种情况下，患者变得焦虑或抑郁，其原因有二：第一，害怕患有诸如颅内肿瘤等恶性疾病，为了避免诱发眩晕而竭尽全力避免某些特定的头部运动，变得非常困扰；第二， BPPV是一种慢性的、自限性的、可反复发作的疾病，患者有时甚至并不知道自身疾病已治愈，而依旧处于焦虑状态5。3 BPPV患者的护理 3.1 心理护理 眩晕患者常常有恐惧感，吃不好、睡不着，甚至不相信治疗。针对患者的病情及心理特征，应对患者进行针对性的心理疏导，仔细认真讲解目前治疗该病的方法和耳鼻喉科的技术力量和经验，讲明治疗前的必要准备和术后可能的并发症及对策，使其有充分的思想准备，解除患者的顾虑，使其积极配合治疗 12。治疗前的心理康复指导很重要。眩晕是一种容易使人产生恐惧的症状，通常影响生活质量。护理人员应在病情缓解后向患者解释病情原因、发病过程及预后相关知识等，使患者认识到眩晕是可以治愈的，一般情况下少有严重不良后果，使患者消除恐惧，主动配合治疗，这样有利于病情的缓解。根据患者具体情况及对所患疾病了解程度给予相应指导，使患者对本病加深了解，更加积极配合诊疗，促进康复。Imai等在评估了108名没有经过耳石手法复位的BPPV患者后发现，病变在后半规管的患者的平均自然症状消退时间为39天，而病变在水平半规管的患者为16天，前者比后者所需时间增多13。眩晕患者大多来势突然，且反复发作，伴恶心、呕吐、生活不能自理，常有焦虑、恐惧、自卑心理，自感惹人嫌，有沉重的心理负担。护理人员应注意这一特点，以极大的热情给予患者充分关怀，为患者创造一个安静、舒适、光线柔和的休息环境，强调情绪与疾病的关系，给予患者心理支持，介绍治疗效果，稳定患者情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心14。3.2 眩晕常规护理 多数BPPV患者在门诊治疗即可1，严重者需留院观察、治疗。重度眩晕者应卧床休息，闭目养神，避免噪音和摇动床架，症状减轻时方可起床活动15。饮食上，指导患者适当控制水和盐的摄人，以减少内耳迷路和前庭的积水，多进食易消化、清淡富含丰富维生素的食物，以增强机体抵抗力；尤其是高血压病患者宜低盐低脂饮食，多食蔬菜水果，肥胖者宜减肥。在BPPV间歇期，应用血管扩张剂，以改善内耳微循环；在BPPV发作期，应先进行保守治疗，避免声光刺激，使患者安静。在用药期间，应向患者说明药物名称、剂量、用法及可能出现的不良反应，同时嘱患者及时与医护人员沟通，以利有效调整治疗方案。3.3 手法治疗的护理3.3.1 选择合适的环境 应选择通风、空气清新、相对安静的诊室作为手法复位的场所。其中Semont手法复位动作幅度大，诊疗床要求高度、大小适宜，位置居中，旁边无障碍物，不影响医生的操作。床边最好有海绵垫或软枕头，以免不慎跌落摔伤患者。诊疗室应备有抢救物品。Epley手法复位过程中可诱发患者眩晕发作、恶心及呕吐。呕吐厉害的可给予肌内注射胃复安等止吐剂，床旁准备好血压计、氧气、吸引器、托盘和纸巾等，及时保持口腔和呼吸道的通畅29。3.3.2 注意患者的安全 患者在治疗过程中会出现眩晕、恶心、呕吐、心慌等症状，由于诊疗床不适宜配备床栏等保护用具，护士应严密观察，可在不影响医生操作的前提下握住患者的手，谨防患者坠床、摔倒，给予患者安全感；应备有干净的垃圾桶，以便收集患者呕吐物，并及时处理，以免刺激患者引起再次呕吐；如患者不适症状严重，应遵医嘱予以镇静止吐等药物16。在复位过程中，嘱患者勿随意改变头位，否则有引起耳石进入其它半规管的可能。值得注意的是，在最后复位回复坐位时，部分患者可出现突发倾倒情况，应注意防护，以防跌倒。3.3.3 手法治疗后护理加强基础护理 手法复位后患者需采取45度半卧位或者向健侧侧卧位休息10至20分钟。48 h内避免向患侧卧位和剧烈快速地头位活动，转身时头身最好能同步转动，避免低头或仰头动作，必要时可用颈托固定30。有呕吐者，应及时清水漱口或行口腔护理，保持口气清新，以免继发呕吐或影响食欲。生命体征平稳、无不适后由护士陪同返回病房，门诊患者则应在家属的陪同下离开。安置合适体位 治疗后近期不可有剧烈活动，特别是头部的剧烈运动，防止复发。如复发，及时来院就诊。治疗后半个月内避免头部前倾或后仰太甚，睡眠时垫高枕头，尽量避免向患侧卧位。协助评估 步伐节奏的观察17，护理人员可通过观察患者治疗前后的步伐节奏变化来粗略评估患者的恢复情况。一旦发现患者行走突然出现忽快忽慢，步伐间隔不一致，应注意密切留意以防跌伤。眼震的观察, 眼震与眩晕有密切的关系，不同的眩晕有不同特点的眼震18。BPPV的眼震为水平或旋转性，如果在住院过程中出现粗大不规则的眼震，应怀疑是中枢性眼震，应警惕是否合并脑出血。因此，眼震的观察在BPPV的护理中有重要意义。3.4 康复指导患者在治疗后尚需要进行康复指导。周颖等发现BPPV与年龄有明显关系。前庭系统的结构和功能随着年龄增加而老化19，血管硬化的程度也随着年龄的增加而加重。供应前庭系统的血液减少，前庭组织因缺血而导致功能障碍。老年人睡眠偏少，精神容易紧张。有的患者缺乏卫生常识，对BPPV在手法治疗后短期内耳石再次脱位而导致的眩晕可复发性不了解，患者的焦虑和抑郁发生率较高。所以，在手法治疗后护理人员应对患者给予作息、运动、放松及平衡等方面的康复指导，促进眩晕患者的康复。3.4.1 作息指导 BPPV患者容易精神紧张、恐惧，大多有焦虑、抑郁倾向，临床主要治疗措施是镇静、改善微循环、扩张血管、营养神经、消炎等20。BPPV患者的治疗除有效药物外，能否得到充分休息是关键。因此，要注意保持环境安静、避免不良刺激；生活规律，适当减少脑力劳动，保证充足的睡眠和安稳的心情。3.4.2 运动指导 BPPV患者的植物神经系统处于不稳定状态，主张治疗后3至5周内不适宜剧烈运动，此后根据病情进行适当的体育锻炼。治疗后2个月内无明显复发，可以逐渐开始打乒乓球，慢跑等中等强度的运动；同时不能进行游泳，潜水活动32。治疗后半年如眩晕症状没有再出现，可以和正常人一样进行与其身体机能相符的体育运动。3.4.3 放松训练指导魏玉丽报道，通过52例耳源性眩晕患者的分组对照实验，观察心理指标及眩晕持续天数等指标，发现放松训练是耳源性眩晕患者的有效护理措施21。其中焦虑和抑郁的测量分别采用Zung的焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)，测评时间为采取以上护理措施前后各1次。 放松训练是在意识的控制下主动进行的，是进行心理调节的专门手段或方法。其通过一些简单练习，同时给予相适应的自我暗示的套语，调节植物神经系统的功能，使患者得以全身心的放松，分散注意力，缓解紧张、恐惧、焦虑等情绪。放松训练简便易学，无不良反应，易于患者接受，是一项行之有效的护理方法。3.4.4 平衡康复指导平衡康复指导是指专业人员设计的头、颈、躯体运动模式，以帮助大脑重建良好的平衡状态19。适用于确诊为平衡失调或眩晕的患者。在专科医护人员的指导下进行训练，在开始训练时眩晕可能会加重或增多，说明大脑对这种训练有所反应。通过锻炼可以减轻症状，达到恢复平衡、减轻眩晕的目的。锻炼内容：站立平衡训练、头动平衡训练、视物平衡训练等。站立平衡训练包括：站立平衡、掷球练习和环形摆动。该练习的目的是帮助患者站立时平衡。头动平衡训练包括：头动加步态练习和头水平运动练习。该练习的目的是帮助患者锻炼头在小幅度运动时保持视觉稳定。视物平衡训练包括：视物运动练习和视觉跟踪练习。该练习的目的是帮助患者锻炼运动中维持视觉稳定与平衡的综合练习。4.小结良性阵发性位置性眩晕是眩晕症的主要类型之一，具有消退和复发的自然过程，虽是良性疾病，但由于眩晕发作时，患者身体不适反应强烈，可导致跌伤、焦虑、抑郁，给患者身心健康带来严重的影响。作为耳鼻喉科护理人员，应该熟悉BPPV的临床特点以及患者的心理特点，考虑患者的相关病理生理状态，理解常用的治疗手法和护理要点难点，并由此制定合理的护理方案，从心理、环境、安全以及康复指导等多方面对患者进行护理，从而达到树立患者的信心，避免危险发生，协助临床医师治疗，促进患者更好地恢复的目的。参考文献1陈水英，区永康，林海燕等.不同类型良性阵发性位置性眩晕的诊治及护理.护士进修杂志.2007, 22(21): 1959-1961.2 Kaplan DM, NashM, Niv A, et al. 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