马德里宣言.doc

马德里宣言世界精神病学协会（1996年8月25日世界精神病学大会批准，2002年8月日本横滨大会修订。）一、总则精神病学作为医学的一个分支，宗旨是向精神障碍患者提供最佳治疗，包括促进精神疾病患者康复和增进精神健康。精神科医师服务患者，应提供与公认的科学知识和伦理学原则相一致的最佳治疗。精神科医师制定的治疗性干预，对患者自由的限制程度应是最低的；在进行自身缺乏基本经验的工作时，应向同行寻求建议。在完成这些工作时，精神科医师应知晓并关注卫生资源的公平分配。 紧跟本专业的科学进展，传播最新知识，是精神科医师的职责。接受过研究培训的精神科医师，应努力走在精神病学的科学前沿。 在治疗过程中，患者应被看作是具有同等权力的伙伴。精神科医师-患者间的关系必须建立在相互信任和尊重的基础上，患者应能够自由地、知情地作决定。精神科医师有责任向患者提供相关的信息，使患者能够做出符合自身价值和情况的合理决定。 在患者由于精神障碍、严重残疾或失能，导致无能力和（或）无法作出适当的判断时，精神科医师应与患者家属协商，并适时咨询法律顾问，以保证患者的*尊严和法律权力。除非中止治疗会给患者和（或）周围人带来生命危险，其他任何情况下都不能违背患者的意愿进行治疗。治疗必须始终符合患者的最大利益。 精神科医师被要求对一个人进行评估时，有责任首先向被评估者进行解释和提出建议，内容包括干预的目的、评估结果的用途和可能的反馈。这在精神科医师处于第三方的情况下尤其重要。 在治疗关系中获得的有关信息，应该得到可靠的保密，唯一目的是用于改善患者精神健康。精神科医师出于私人原因，或经济、学术利益使用这些信息，是被禁止的。只有在患者或第三者可能面临严重的躯体或精神伤害时，才可以在有保证的前提下解密信息；这些情况中如果出现儿童虐待，精神科医师只要可能，应首先向患者提出行为建议。 如果实施的研究与科学原则不一致，就不符合伦理规范。研究活动首先应获得由适当人士组成的伦理委员会批准。精神科医师应遵照国内和国际规则进行研究。只有接受过正规科研培训的人员，才能实施或领导研究。精神病患者是研究中容易受到伤害的个体，因此更应慎重，保证他们的自主性及精神和躯体的完整性不受损害。各种类型的研究，包括流行病学和社会学研究、与其他学科或多个中心的合作研究，选择样本时都要遵循伦理学规范。二、一些特殊情况的伦理指南1. 安乐死：医师的首要任务是增进健康、减轻痛苦和保护生命。精神科医师面对的患者中，一部分由于严重的功能损害已不能作出非正式的决定，对这些由于失能而不能保护自己的患者，在施行有可能导致其死亡的行为时，精神科医师应特别慎重。精神科医师要清楚，患者的态度可能因精神疾病，如抑郁，而受到歪曲。在这样的情况下，精神科医师的职责是治疗疾病。2. 审讯：即使是在当局强迫下，精神科医师也不应该参与任何精神或躯体审讯过程。3. 执行死刑：在任何情况下，精神科医师都不能参与依法执行死刑的过程，或者参与死刑执行的评估。4. 性别选择：任何情况下，精神科医师都不能参与为选择婴儿的性别而终止妊娠的决定。5. 器官移植：精神科医师的任务是阐明与器官捐献相关的问题，并在综合考虑宗教、文化、社会和家庭因素的基础上提出建议，保证所有相关人员都知情同意，做出正确的决定。精神科医师不能代替患者作决定，也不能使用心理治疗技术来影响患者作决定。精神科医师应努力保护自己的患者，帮助他们在器官移植的整个过程中，尽可能独立做出决定。6. 精神科医师与媒体：媒体对社会态度的影响至关重要。在与媒体进行任何形式的接触时，精神科医师都要注意维护精神疾病患者的形象，保护他们的尊严和自尊，减少针对他们的耻感和歧视。精神科医师担负的一个重要任务，是向精神障碍患者提供支持。公众对精神科医师和精神病学的认知，会体现在对患者的态度上。在和媒体接触中，精神科医师应铭记：自己代表着精神病学这个专业的尊严。精神科医师不能向媒体谈论对任何人的精神病理学推测。在向媒体介绍研究发现时，精神科医师应保证所发布信息的科学完整性，并注意自身言论对公众认识精神疾病、对精神障碍患者的福利的潜在影响。7. 精神科医师与种族或文化歧视：精神科医师的种族或文化歧视行为，不论是直接还是间接的，都是不道德的。精神科医师决不应该直接或间接卷入或参与任何与种族清洗有关的活动。8. 精神科医师与遗传研究和咨询：关于精神障碍遗传基础的研究正在快速发展，有越来越多的精神疾病患者参加这类研究。参与遗传研究的精神科医师应切记：遗传方面的有关信息不仅涉及提供者本人，一旦泄密还将对他们的家庭和亲属带来负面的、破坏性的后果。因此精神科医师应确保：(1) 参加遗传研究的个人和家属应完全地知情同意；(2) 所掌握的任何遗传信息都应严格保密，避免越权存取、错误解释或使用。(3) 和患者及其家属交流时，要严谨地说明：目前关于遗传的知识是不完善的，未来可能因新的发现而改变。对要求进行诊断性遗传试验的人士，精神科医师只能向具有如下资质的机构转诊：(1) 完成这类试验的质量保证、程序令人满意；(2) 拥有进行遗传咨询所需要的充分的、易于获取的资源。在进行有关计划生育或堕胎的遗传咨询时，要尊重患者的价值系统，同时应提供充分的医学和精神病学信息，来帮助患者作出他们认为最佳的决定。三、其他四个专门领域的伦理学指南1. 医学心理治疗的道德规范任何性质的医学治疗都应该有良好的、能够指导操作的指南，包括其适应证、疗效、安全性和质量控制。最广义的心理治疗，在许多医学处理中都是可接受的组成部分。在比较专业和严格的定义上，心理治疗是运用语言和非语言的交流和相互影响的技术，针对特定障碍以实现特定的治疗目标。进行专业心理治疗的精神科医师，必须得到这类技术的培训。所有医学治疗的总的指导原则，同样适用于专业形式的心理治疗，即必需有适应证和阳性的或阴性的效果。心理治疗的疗效及其在治疗计划中的地位，对研究者和临床医师都是重要的课题。精神科医师进行的心理治疗，是治疗精神及其他疾病和情绪问题的一种治疗形式。对要采用的治疗方法，医师应在仔细的病史采集和全部临床和实验室检查的基础上，与患者和（或）家属和（或）监护人协商决定。治疗方法应适合疾病本身和患者的需要，并与人际、家庭、宗教和文化因素相协调。这种方法有充分的研究和临床经验为基础，能够消除、纠正或延迟症状或紊乱的行为，能够促进个体在成长和发展等方面的良性适应。精神科医师及其他负责的临床医师，必须保证这些指南得到完全的贯彻。因此，精神科医师或其他有资格的临床医师，应确定心理治疗的适应证，跟踪其发展。此原则的基本理念是，治疗是以诊断为基础的，诊断和治疗都是为照料患病个体而实施的医学行为。这两个层面的判断、干预和责任，与临床医学其他学科的要求是一致的，不过这并不排除其他的干预措施，如可以由非医学人员实施的康复。(1) 和其他的医学治疗一样，心理治疗的处方应遵循现行的指南，在开始治疗、以及治疗过程中治疗目标和目的需作调整从而需变更治疗，都应事先获得患者的知情同意。(2) 在临床经验、长期执行的良好实践模式（这需要结合文化和宗教问题考虑）以及科学证据，提示合并心理治疗有临床获益的可能时，应提请患者考虑并充分讨论。(3) 心理治疗探究的是隐秘的想法、情绪和幻想，这些可能带来强烈的移情和反移情。在心理治疗关系中，治疗师和患者所拥有的权力是不对等的，在任何情况下，心理治疗师都不能利用这种关系来获得个人的好处，或逾越已建立的专业关系的界限。(4) 心理治疗开始之前，应告知患者有关信息和健康纪录将可靠地保管，例外的情况包括：向患者专门指定的第三方透露信息，或法庭要求提供必要的纪录文件；另一种例外是在儿童受到虐待的情况下，法律要求报告特定的信息。2. 与制药企业的利益冲突尽管包括世界精神病学协会（WPA）在内的大多数组织和机构，都制定了规则和条例来管理他们与企业和捐助者之间的关系，医师个人仍常常卷入与制药企业或其他授权代理商的相互关系中，这可能导致伦理冲突。在这些情况下，精神科医师应铭记并遵照以下原则：(1) 从业者必须时刻保持警惕，拒绝接受可能对专业工作产生不利影响的礼品。(2) 精神科医师进行临床试验时，有义务向伦理委员会和研究对象公开他们的经费和合同内容，以及研究资助者可能获得的利益。应尽可能成立有研究者、伦理学家和患者授权代表组成的审查委员会，以保障研究对象的权利得到保护。(3) 精神科医师进行临床试验时，必须保证他们的患者已经理解了知情同意书的所有内容。患者的受教育水平或分辨能力，不能成为省略知情同意的借口。如果患者被确定没有知情同意的能力，对其代理人也应遵循同样的原则使之知情同意。精神科医师必须认识到：隐藏商业性利益对试验设计的影响，推动缺乏科学价值的药物试验，违背保密原则，制定条款来限制有关结果的发表，这些做法都可能从不同的角度侵害科学和科学信息的自由原则。3. 与第三方付款人的冲突中间机构有为股东或管理人获取最大利润和支付最小花费的义务，这可能与良好实践原则的要求发生冲突。精神科医师在这类有潜在冲突的环境里工作，应坚持维护患者获得最佳治疗的权力(1) 精神科医师的行为应和联合国46/119号决议“保护精神疾病患者的原则”的要求相一致，反对各种歧视性医疗行为，如：限制精神疾病患者的利益和权力，忽视治疗机会平等，或限制患者获得恰当治疗。(2) 应用最佳治疗指南和临床经验以维护患者的福利，保持职业的独立性，应是精神科医师的基本考虑。保护患者的隐私和秘密，是保持医师-患者关系纯洁和潜在治疗作用的一部分，也是精神科医师的责任。4. 逾越临床界限与精神科医师和患者的互信精神科医师-患者关系，可能是唯一能获得患者允可来探究深层私人和情绪空间的关系。这种关系中，精神科医师对患者*和尊严的尊重是建立信任的基础，而信任是综合治疗计划的根本。这种关系能够鼓励患者深入探讨其深埋的抵抗、弱点、恐惧和欲望，这其中许多方面可能与性欲有关。了解患者的这些特点，能够使精神科医师正确定位自己的角色，即患者期待在信任和尊重的基础上同意配合治疗。如果利用处理患者性恐惧和性欲望的机会获得性接触，不论患者是否同意，都是对信任的破坏。在治疗关系中，精神