病毒性心肌炎.ppt.ppt

保定市第一医院儿科刘莉 病毒性心肌炎 由各种病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎症近年来本病有逐渐增加的趋势 是小儿时期较常见的心脏病 病毒性心肌炎的定义 现已知有20余种病毒可引起心肌炎 病毒的种类主要是肠道和呼吸道病毒 多数为小rna病毒属柯萨奇病毒对婴儿和儿童的心肌有特异的亲和力 故临床上柯萨奇病毒引起的心肌炎最常见 约占半数以上其次为埃可病毒 腺病毒其他病毒有 脊髓灰质炎病毒 流感病毒 副流感病毒 eb病毒 鼻病毒 合胞病毒 腮腺炎病毒等 病毒性心肌炎的病因 小儿患上述病毒感染的机会很多 但多数处于潜伏状态而不发生心肌炎 当机体遇到发热 缺氧 剧烈运动 细菌感染 疲劳 应用激素 免疫抑制剂等条件因子时 可使机体抵抗力降低 病毒繁殖增速而促使发病 病毒性心肌炎的病因 本病的发病机理尚不太清楚 近年来研究较多 综合起来有以下3种因素 1 病毒直接侵犯心肌细胞 导致心肌细胞变性 坏死和溶解 引起炎症2 免疫机理 自身免疫对心肌细胞杀伤作用3 生化机理患者血液和细胞中活性氧自由基增多 导致心肌细胞膜损伤和线粒体氧化磷酸化作用改变 使心肌受损 病毒性心肌炎的发病机理 心脏病变轻重不等 主要为心肌细胞水肿 溶解 直至完全坏死 间质及血管周围有单核细胞浸润等炎症反应病灶可为局灶性 散在或弥漫性分布除心肌炎症外 心包 内膜都可受累侵犯传导系统可引起心律失常慢性病例有心脏扩大 间质炎症 纤维化 形成瘢痕 病毒性心肌炎的病理生理 急性心肌炎前驱症状 大多患儿发病前1 3周有上呼吸道感染或胃肠道病毒感染的前驱症状 然后出现心脏症状 轻者可无自觉心脏症状 仅表现心电图异常一般病例表现为精神不振 苍白乏力 多汗 长出气 等年长儿可自诉头晕 心悸 胸闷 心前区不适和疼痛重症可发生急性心源性休克 表现为烦躁不安 呼吸困难 面色苍白 皮肤湿冷 末梢青紫 脉搏细弱 血压下降 病毒性心肌炎的临床表现 病毒性心肌炎的临床表现 慢性心肌炎病程大于1年 常由于急性心肌炎迁延而来 主要表现为 反复发生的心律失常或心力衰竭 心脏进行性扩大 心电图改变持续不恢复 x线心影不缩小 体格检查多数s1低钝 可闻s3 s4及奔马律心率多增快 也可过缓心律失常多见一般无器质性杂音 有时心尖部可闻及1 3 6级吹风样收缩期杂音 有心包炎可闻及心包摩擦音或心包积液体征重者心脏扩大及心力衰竭体征心源性休克者脉搏微弱 血压下降 四肢湿冷 病毒性心肌炎的临床表现 血像及血沉 急性期白细胞总数可轻度增高 以中性粒细胞为主 血沉轻度增快 心肌酶测定血清谷草转氨酶 got 肌酸磷酸肌酶 ck 及其同功酶 ck mb 乳酸脱氢酶 ldh 羟丁酸脱氢酶 hbdh 天冬酸转氨酶 ast 在急性期均可升高 以同功酶 ck mb 升高为主 病毒学检查 疾病早期可从咽拭子 咽冲洗液 粪便 血液 心包液中分离病毒 结合血清抗体测定更有意义 病毒性心肌炎的实验室检查 心电图检查本病早期即可出现心电图异常1 st t改变 多数表现为st段偏移和t波低平 双向或倒置 可有qrs波低电压 q t间期2 传导阻滞 窦房 房室或室内传导阻滞常见 1度房室传导阻滞多见 3 心律失常 最常见者为过早搏动 室性早搏多见 可有阵发性心动过速 心房扑动 心房或心室颤动 临床怀疑 心电图无明显改变时可查24小时动态心电图 病毒性心肌炎的辅助检查 x线检查透视下心脏搏动减弱 胸片示心影正常或增大 多为轻度 有时呈中度或重度增大 呈普大型 左室较明显有心力衰竭时可出现肺瘀血 肺水肿有心包炎时可见积液征有时可有少量胸腔积液 病毒性心肌炎的辅助检查 超声心动图检查轻症者心脏可完全正常重症可见心房 心室扩大 心脏搏动减弱 心功能减退 病毒性心肌炎的辅助检查 一 临床诊断依据 一 心功能不全 心源性休克或心脑综合征 二 心脏扩大 x线 超声心动图检查表现之一 三 心电图改变 以r波为主的2个或2个以上主要导联 i ii avf v5 的st t改变持续3天以上伴动态变化 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 完全性右或左束支阻滞 成联律 多形 多源 成对或并行性早搏 非房室结及房室折返引起的异位性心动过速 低电压 新生儿除外 及异常q波 四 ck mb升高或心肌肌钙蛋白 ctni或ctnt 阳性 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 二 病原学诊断依据 一 确诊指标 自患儿心内膜 心肌 心包 活检 病理 或心包穿刺液检查 发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起 1 分离到病毒2 用病毒核酸探针查到病毒核酸3 特异性病毒抗体阳性 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 二 参考依据 有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起 1 自患儿粪便 咽拭子或血液中分离到病毒 且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上2 病程早期患儿血中特异性igm抗体阳性3 用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 三 确诊依据具备诊断依据2项 可临床诊断为心肌炎 发病同时或l 3周有病毒感染的证据支持诊断者 1同时具备病原学确诊依据之一 可确诊为病毒性心肌炎2具备病原学参考依据之一 可临床诊断为病毒性心肌炎3凡不具备确诊依据 应给予必要的治疗或随诊 根据病情变化 确诊或除外心肌炎 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 三 确诊依据4应除外风湿性心肌炎中毒性心肌炎先天性心脏病结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害甲状腺功能亢进症原发性心肌病 原发性心内膜弹力纤维增生症先天性房室传导阻滞心脏自主神经功能异常 受体功能亢进及药物引起的心电图改变 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 对本诊断标准不能机械搬用 有些轻症或呈隐匿性经过者易被漏诊 只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 心肌炎的治疗 休息急性期应卧床休息 尽量保持安静 减轻心脏负荷 一般应休息至症状消除后3 4周 有心力衰竭 心脏扩大者 休息应不少于6个月 须待心力衰竭 心律失常得到控制 心脏恢复正常大小以后 再逐渐增加活动量 在恢复期应限制活动至少3个月 保护心肌和清除氧自由基的药物大剂量维生素c治疗维生素c是一种较强的抗氧化剂 有清除自由基的作用 从而保护心肌 改善心肌功能 开始时需大剂量维生素c100 200mg kg d 加少量葡萄糖液静脉点滴 每日1次 疗程为3 4周 病情好转后可改维生素c口服 并加用维生素e同服 每次50mg 每日1 3次 心肌炎的治疗 辅酶q10目前研究辅酶q10对受病毒感染的心肌有保护作用 用法为 1mg kg 日3次 持续应用2 3个月atp 辅酶a 均可增进心肌营养 促进心肌修复 可联合静脉注射 每日1 2次 持续2 3周 心肌炎的治疗 1 6 二磷酸果糖 fdp 改善恢复细胞代谢的分子水平药物 作用于细胞膜 刺激磷酸果糖激酶的活性 增加细胞内atp浓度 促进钾离子内流 恢复细胞极化状态 从而有益于缺氧 损伤 休克状态下的细胞能量代谢及葡萄糖的利用 以促进修复改善功能 0 1 0 25mg kg d丹参注射液 有活血化瘀 改善心肌代谢的作用 大剂量丙种球蛋白 通过免疫调节作用减轻心肌细胞损害 2g kg 2 3天内静脉滴注 心肌炎的治疗 肾上腺皮质激素的应用皮质激素具有抗炎 解毒 抗休克作用 故可改善心肌功能和机体一般状况 但可抑制干扰素合成 尤其在疾病早期 有利于病毒繁殖 致病情加重 故目前临床上对应用激素尚有争议 一般不宜常规用于早期心肌炎 多用于重症病例 特别对心源性休克和iii度房室传导阻滞有特殊疗效 对晚期重症心力衰竭其他治疗无效时可考虑应用 心肌炎的治疗 控制心力衰竭急性期多选择快速洋地黄制剂 如西地兰 饱和后再用地高辛维持 慢性心衰多用地高辛维持 由于心肌炎时心肌对洋地黄较敏感 故应慎用且随时注意洋地黄中毒 使用时用量应偏小 饱和时间应延长 还可配合应用利尿剂 抢救心源性休克 快速静脉滴注大剂量肾上腺皮质激素和静脉注射大剂量维生素c 应用血管活性药物如多巴胺 多巴酚丁胺等 纠正心律失常 根据心律失常类型 选择相应抗心律失常药物 心肌炎的治疗 其他治疗病毒唑为常用的广谱抗病毒药物 并能纠正免疫失调 l0 15mg kg d 肌注或静滴生脉饮 黄芪口服液等 心肌炎的治疗 多数预后良好少数重症暴发少数愈后遗留纤维疤痕少数慢性约13 的病人最后发展为心肌病 病毒性心肌炎的预后 经久不愈病例可能与下述因素有关 本病无特效治疗发病初期未充分休息或诊断 治疗不及时病情好转后未坚持休息和辅助治疗反复病毒感染病程中有心脏明显扩大或出现心功能衰竭者年龄愈小预后愈差等 病毒性心肌炎的预后 充血性心力衰竭 定义 是指因某些原因引起心肌收缩和 或 舒张功能下降 使心排血量绝对或相对不足 不能满足全身组织代谢需要的病理状态 儿童期常见的危重症之一 发病率1岁内最高 病因 常见病因 1 1岁以内以先天性心脏病引起者最多见 2 儿童时期则以风湿性心脏病和急性肾炎所致者最常见 3 心衰亦可继发于病毒性心肌炎 心肌病 心内膜弹力纤维增生症 病因 4 贫血 营养不良 电解质紊乱 严重感染 心律失常 心脏负荷过重是儿童心力衰竭常见诱因 支气管肺炎是诱发婴幼儿肺炎的常见原因 病因 根据病理生理改变分类 1 心室负荷过重2 心肌收缩功能障碍3 心室充盈障碍4 其他 重度贫血 甲亢 维生素b1缺乏症 电解质紊乱等继发心衰 临床表现 年长儿心力衰竭 症状与成人相似 表现为乏力 活动后气急 食欲减退 腹痛和咳嗽 安静时心率增快 呼吸表浅 加快 重者可有端坐呼吸 肺底部湿罗音及水肿 尿量减少 查体可有颈静脉怒张 肝大 压痛 第1心音减低 奔马律等 临床表现 婴幼儿心力衰竭 呼吸加快 表浅 频率可达50 100次 分 喂养困难 哺乳时间延长 体重增长缓慢 烦躁多汗 哭声低弱 肺部可闻及干啰音或哮鸣音 水肿先见于眼睑 颜面部 辅助检查 胸部x线检查 心影普遍性扩大 搏动减弱 肺纹理增多 肺部淤血 心电图 对病因诊断及指导洋地黄药物应用有意义 超声心动图 可见心室 心房内径扩大 心室收缩时间延长及射血分数降低 诊断 临床诊断依据 1安静时心率增快 婴儿 180次 分 幼儿 160次 分2呼吸困难 青紫突然加重 安静时呼吸 60次 分3肝大至肋下3cm以上 或短时间内较前增大超过1 5cm以上 不能以横隔下移等原因解释 诊断 4 心音低钝 奔马律5 突然极度烦躁不安 明显发绀 面色苍白或发灰 不能用原有疾病解释6 尿少或无尿 眼睑或双下肢水肿前4项为主要依据 治疗 一般治疗 1休息 适当镇静2吸氧3饮食4其他 液量小于60 80ml kg d 张力要低 以10 葡萄糖液为主 24小时内均匀补充 纠正酸中毒 低血糖 低血钙 治疗 洋地黄类药物应用 强心药物 临床上最常用的 西地兰 毛花苷c 和地高辛用法 洋地黄化法 适用于急性心力衰竭 西地兰总量 小于2岁 0 03 0 04mg kg 大于2岁0 02 0 03mg kg 首次给总量1 2 6小时以后给总量1 4 再6小时给剩下的总量1 4 12小时后给维持量 治疗 维持量 地高辛口服 洋地黄化量的1 5 12小时1次 心率低于患儿的基础心率时停 对于慢性心衰患儿可开始就给予地高辛每日维持量法 经5 7天缓慢洋地黄化 疗程视病情而定 使用洋地黄注意事项 1 询问近2 3周洋地黄类药物使用情况 剂量个体化 2 钙剂与洋地黄类药物有协同作用 应用时避免同时使用钙剂 3 心肌炎患儿 未成熟儿及小于2周的新生儿 应用时应减量 4 低血钾可促使洋地黄中毒 应注意预防 洋地黄毒性反应 1 心律失常2 恶心 呕吐等胃肠道症状3 嗜睡 头