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进修申请表进修科目:_姓 名: _选送单位: _详细通信地址: _邮政编码: _单位电话: _个人电话: _XXXXXXX医院年 月 日姓名性别年龄籍贯 省 县（市）政治面目民族健康状况职务技术职称何时参加工作文化程度毕业时间学历及工作经历政治思想和工作表现目前业务能力进修科目、时间和目的选送单位意见我单位相关负责人已阅读XXX医院进修人员管理规定，并确认已审查选派进修人员的执业资格、政治表现和业务能力，同意该人员到XXX医院 科进修 月。如所派人员在进修期间出现不履行XXX医院规章制度行为，我院愿承担相关责任。负责人签名： 单位盖章： 年 月 日进修生声明本人愿意在进修期间遵守XXX医院进修人员管理规定，并愿意承担因不履行XXX医院相关规章制度所造成的责任和后果。申请人：年 月 日接受单位意见年 月 日结业鉴定和考核（以下项目进修结束填写）自 我 鉴 定 年 月 日科 室 鉴 定时 间 年 月 日 年 月 日考 勤全勤 病假 事假 提前结束（医德、技能和医疗文件等方面评价）综合考核结果： 优 良 中 差 科主任（或带教秘书）签名： 年 月 日医 院 鉴 定 盖章 年 月 日
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