脊柱手术硬脊膜破裂VIP

脊柱手术硬脊膜破裂并脑脊液漏的处理方法邓强1张彦军1李中锋1彭冉东2韩宪富2（甘肃省中医院 730050 兰州市；2.甘肃中医药大学研究生院 730000 兰州市）摘要：硬脊膜破裂并脑脊液漏是脊柱外科手术中较常见的并发症。脊柱外科手术中硬脊膜破裂的发生率为1，对该病处理方法较多，但是尚未形成规范化的治疗方案。笔者收集近几年相关文献对脊柱手术硬脊膜破裂并脑脊液漏的处理方法综述如下。关键词：脊柱手术；硬脊膜破裂；脑脊液漏1.硬脊膜破裂并脑脊液漏的原因硬脊膜破裂主要分为外源性损伤和医源性损伤两大类。外源性损伤多由脊柱爆裂性骨折，骨碎片刺破硬脊膜或椎体骨折脱位，相应平面硬膜受压，更严重者当脊柱受到枪击贯通伤, 常造成硬脊膜大部缺损，修复困难，预后不好。医源性损伤多为手术者经验不足、粗暴操作、器械使用不当；在手术视野不清情况下盲目操作；对术中困难估计不足等可造成硬脊膜损伤，导致脑脊液漏的发生。此外术后由于患者咳嗽、喷嚏、用力排便等使腹压骤然升高硬膜囊内压力增大，脑脊液撑破并撕裂薄弱处的硬脊膜也可导致脑脊液外漏。韦敏克等将硬脊膜损伤并脑脊液漏的常见2：前方破裂，此部位闭合困难；神经根腋下破裂，此型破裂易被忽视；后方破裂，此型发生率最高，但易于修补；神经根破裂，这种破裂较少见易于遗漏。2.硬脊膜破裂的修补原则无论采用哪种修补方法确保修补后硬脊膜的严密防水性至关重要。对于硬脊膜损伤尚缺乏系统化的治疗原则，Palavers L等3提出十步封闭原则：（1）充分显露硬脊膜破口，这是最关键的步骤；（2）硬脊膜破口内部探查，将硬脊膜内的血肿及碎骨块清除干净；（3）将被挤出的神经纤维彻底还纳；（4）在条件允许下使用硬脊膜内补片；（5）使用7/0或5/0的 Prolene 缝线进行连续缝合是首选的方法；（6）使用硬脊膜外补片增强闭合效果；（7）使用 Valsalva 动作检验修补处水密性是否良好；（8）必要时可采用硬脊膜外带蒂硬脊膜进行填塞，此方法在以上操作步骤失败时仍然有效；（9）对伤口使用多层缝合以减少死腔的产生，在此步骤中不建议使用筋膜下引流；（10）必要时使用蛛网膜下腔引流，将脑脊液引出，减轻破损硬膜处的流体压力。3.术中硬脊膜损伤的修补方法 目前术中硬脊膜损伤修补方法有多种，尚未形成统一标准。张阳德等4根据硬脊膜周径的缺损程度分为5度。1度：硬膜撕裂无缺损；2度：硬膜缺损小于 1/4 周径；3度：硬膜缺损大于 1/4 周径、小于 2/4 周径；4度：硬膜缺损超过 2/4 周径以上，但未完全缺如；5度：硬脊膜完全缺损。这样的分类有助于临床处理。1、2度损伤可以直接显微缝合修补，3度可行筋膜、肌肉、脂肪移植修复硬脊膜，4、5度则可采用硬脊膜内表面补片、硬脊膜缝合及硬脊膜外表面补片技术联合运用以防脑脊液漏。临床上一般可分为缝合修补方法及非缝合修补方法。3.1 缝合修补 当术中发现硬脊膜破裂时，缝合修补是首选的治疗方法。常包括直接缝合修补法、移植物修补法、人工合成材料修补法。3.11 直接缝合修补法 对于硬脊膜损伤，若创口较小且无明显硬脊膜缺损，多采用直接缝合修补法。修补硬脊膜时常用5/07/0的无创线间断或连续缝合，针距3mm，边距1mm行破口缝合，即能闭合硬膜破口。根据硬脊膜破裂的部位，在缝合中可能需要扩大窗口缝合硬脊膜创口，该修补方法对后方破裂型特别适宜，对部分侧方破裂如神经根腋下型也能达到修复。但是，术中硬脊膜损伤情况多样，单纯采用直接缝合修补法很难保证严密防水性，术后可能发生脑脊液漏。因此，直接缝合修补法常配合硬脊膜替代物进行减张缝合或与其他修补方法联合应用，常取得满意的治疗效果。3.12 移植物修补法 当硬脊膜损伤较大或伴有硬脊膜缺损时，单纯的的直接缝合修补法难以达到修补目的，需要使用硬脊膜替代物进行修补。常用的移植物修补材料常分为：自体组织修补材料、同种异体材料、异种生物材料和人工合成材料。常用的自体组织修补材料包括脂肪、 筋膜及肌肉，就地取材、不发生排异反应的优点，临床使用广泛。但是，季兴华等5认为自体修复材料的提取增加了手术时间和出血量，且与修复部位存在一定程度的粘连，易导致相关神经刺激症状，术区自体修补材料还需要考虑取材环境、材料尺寸、形状以及材料污染程度等因素。同种异体材料主要为同种异体阔筋膜，取材、植入方便。国内临床上常使用的异种生物材料包括6牛心包、羊心包、牛腹膜、猪腹膜、肠系膜等硬脊膜替代物，具有良好的生物适应性及理化特性，在临床上应用广泛并取得了一定成效。但这类材料吸收时间较长，常导致慢性炎性反应、纤维化、与神经组织粘连等并发症。常用的人工修补材料有明胶海绵、胶原海绵、纤维蛋白胶、聚乙醇酸等。明胶海绵是多孔海绵状结构，故不能用作水密封闭硬脊膜破裂的硬脊膜替代物，常与直接缝合修补配合使用有助于提高硬脊膜破裂修复处的水密性。胶原海绵具有较好的组织相容性，能促进组织修复；同时还具有空间屏障作用，早期能预防硬脊膜外瘢痕组织向椎管内侵入所造成的硬脊膜周围纤维性粘连。胶原海绵与明胶海绵都具有多孔海绵状结构，都能吸收血液而达到止血效果，可减少硬膜外血肿，预防硬脊膜外瘢痕形成。郑旭为等7研究发现：胶原海绵与明胶海绵能在机体肉芽组织纤维化形成的早期起到空间屏障作用，防止椎管内纤维化粘连，但胶原海绵自体吸收较明胶海绵慢更能发挥空间隔离作用有效预防硬脊膜周围纤维化粘连。纤维蛋白胶是普遍应用于硬脊膜修补的人工材料，具有较好的防水性且能耐受脑脊液压力。聚乙醇酸也是硬脊膜修补的常用材料，具有可吸收性、可塑型性、良好的防水性，但聚乙醇酸易与蛛网膜间形成粘连，临床上常将纤维蛋白胶与聚乙醇酸联合使用。新型人工修补材料不断研发，如丙交酯乙交酯共聚酯酸薄片8-10 ( polyglactin acid sheet，PAS) 修补硬脊膜取得很好的临床疗效。人工脑膜作为一种新型硬膜修补材料在临床中逐渐使用，黄平等11采用人工脑膜来预防和治疗因硬膜损伤所致脑脊液漏，取得了满意的效果。但是人工脑膜材料植入后是否会形成增生的瘢痕组织，有待临床进一步观察。季兴华等12研究发现：外源性GM-CSF 在硬脊膜损伤修复过程中通过增加细胞因子表达、趋化增殖修复部位细胞成分实现促进硬脊膜修复的作用。3.2 非缝合修补非缝合修补方法具有操作简单、快速且高效等优势。临床常用的方法包括止血材料直接覆盖及生物胶封闭。通过临床实践马立泰等13认为术中应用可吸收止血流体明胶封堵硬脊膜破裂处预防术后脑脊液漏是有效的方法。于淼等14 对19例脊柱硬脊膜下良性肿瘤切除后使用氰基丙烯酸酯医用胶修补硬脊膜疗效满意。氰基丙烯酸酯医用胶术中应用简便、凝固时间短，能快速完成修补且长时间存在修补处，为硬脊膜破损处的愈合提供长时间水密封闭；粘合度强、抗张力强，能承受脑脊液压力，防止脑脊液漏，但是氰基丙烯酸酯医用胶修补硬脊膜的疗效仍需临床反复验证。曹盛生等15运用医用胶联合明胶海绵修补硬脊膜可明显减少术后引流量、降低脑脊液漏发生率。纤维蛋白胶16是一种生物蛋白制剂，由凝血酶、纤维蛋白原及其他生物活性因子组成，具有促细胞有丝分裂、止血、趋化等特性，有着良好的生物相容性，能预防脊柱手术后硬脊膜外腔粘连。大量临床实践表明EC 耳脑胶17 黏合效果好、便捷、用法简单、并且组织反应小，物美价廉，成为临床广泛运用的医用材料。使用 EC 耳脑胶结合阔筋膜术中封堵硬脊膜伤口防止术后脑脊液漏疗效显著。4. 术后脑脊液漏的防治当硬脊膜出现破裂时，硬脊膜裂口因为脑脊液的压力作用而 “张口”，脑脊液通过此处流至皮下或附近软组织即为脑脊液漏。硬脊膜损伤是术后脑脊液漏的直接原因，保持硬脊膜完整，仔细缝合或修补破损的硬膜是预防术后脑脊液漏发生的关键。最常用的术后硬脊膜破裂修补方法为硬脊膜外血液填补技术及蛛网膜下腔闭式引流。4.1 术区持续引流法。术区持续引流在一定程度上可以降低硬膜内压力、减少破损区的渗液、促进伤口早日愈合。李波等18对23例单纯脑脊液漏患者行腰大池置管持续引流处理后均临床治愈，治愈率为100%。若发生颅内感染采用腰大池置管持续引流加鞘内注射抗生素治疗，并对引流出的脑脊液作细菌培养和药敏试验，选用合适的抗生素。孔金海等19 认为对伴有难治性脑脊液漏患者采取降低局部脑脊液压力的持续性腰大池引流术，对促进硬膜破损区域的愈合和预防并发症的发生有显著的效果。王钰等20对42 例腰骶段椎管术后伤口脑脊液漏病人应用密闭式静脉留置针进行腰大池置管持续引流后伤口脑脊液漏全部愈合。4.2 经皮蛛网膜下腔闭式引流。于滨生等21认为延长术区引流时间和经皮蛛网膜下腔引流是治疗脊柱手术后脑脊液漏的有效方法。4.3硬脊膜外血液填充技术22。其原理是利用注射到硬膜外的自体血，向下流注到硬脊膜破裂漏口处，利用局部形成的血凝块，堵塞硬脊膜漏口，从而起到治疗目的。其中B 超引导下的硬脊膜外血液填补技术临床应用较广泛。但是自体血若形成硬膜外或椎管内血肿有可能压迫硬膜囊或神经根。4.5 负压封闭引流法。虽然国内文献还没有用 VSD 治疗脊柱手术后脑脊液漏的报道，付能高等23根据 VSD的工作原理和特点创新性地试运用于脑脊液漏的治疗，在临床上取得了良好的效果。4.4 再次手术修补硬脊膜。当术后出现脑脊液漏，经上述方法处理无效，只有采取再次手术修复硬膜。5. 硬脊膜破裂术后全身支持治疗对脊柱手术硬脊膜破裂患者的术后综合治疗至关重要，有利于促进硬脊膜破裂的愈合，减少术后并发症。术后综合处理包括特殊体位、伤口处理、药物治疗。5.1 特殊体位 体位在脑脊液漏患者的治疗中相当重要，颈椎及胸椎术后脑脊液漏患者可采取平卧位，而腰椎术后脑脊液漏患者术后多采取头低脚高位。5.2 伤口处理 脑脊液漏伤口常见的处理方法包括定期换药、伤口局部加压包扎、引流管护理。及时更换敷料，保持伤口局部清洁、干燥。采用俯卧位及伤口局部可用沙袋加压来治疗脑脊液漏。王洪义等24认为定期间断地对引流管进行夹闭操作，可以防止愈合组织和硬脊膜之间发生粘连，减少假性硬膜囊肿等并发症的发生，还可以减少脑脊液从切口流出从而促进切口愈合。5.3 药物治疗 如明确发生颅内感染，应及时行鞘内注射易透过血脑屏障的抗生素以控制感染。并定期对引流出的脑脊液进行生化、常规及细菌学检查，为合理、高效使用抗生素提供理论依据。病程较长者，由于脑脊液丢失过多，要及时补充生理盐水并监测电解质变化，促进脑脊液产生和循环，防止出现严重的头痛等低颅压症状。5.4 营养支持 加强患者饮食营养，根据患者情况适当给予白蛋白、血浆及脂肪乳等。5.5 中药辅助治疗 张叶等25对脊柱手术并发隐性脑脊液漏的患者采用中西医联合疗法，效果显著。6 总结对于术中硬脊膜破裂的修补要根据损伤程度选用合适的修补方法。硬脊膜破裂的治疗原则尚未形成规范化标准，有待进一步完善。新型修补材料不断研发或以投入临床使用，为硬脊膜破裂修补提供了更多新方法，但有些新型材料仍需临床反复检验。术后脑脊液漏的各种治疗方法，要结合患者病情状况合理选择。术后全身支持疗法对减少术后并发症、确保手术疗效、促进伤口愈合至关重要。 1 尹萌辰,莫文,马俊明,叶洁,童正一. 脊柱术后硬脊膜损伤及脑脊液漏的治疗进展J. 中国中医骨伤科杂志,2014,04:72-74.2 韦敏克,梁斌.脊柱手术硬脊膜损伤及脑脊液漏的诊治进展J.中国矫形外科杂志,2008,10:756-758.3 Palavers L, Engler N, Kothe R. Incidentaldurotomy in spinesurgery: first aid in ten stepsJ. Eur Spine J, 2015.4 张阳德,向忠,彭健.硬脊膜损伤分度及预防脑脊液漏的临床研究J.中国现代医学杂志,2007,11:1349-1351.5 季兴华,霍建忠.脊柱手术中硬脊膜损伤合并脑脊液漏的治疗进展J.山西医药杂志,2013,01:38-40.6 周玉峰,黄梅,邓聪颖,汤立新.人工硬脑膜材料的生物相容性J.中国组织工程研究与临床康复,2011,16:2945-2948.7 郑旭为,刘忠军.人工硬膜修补硬脊膜及预防椎管内粘连的实验观察J.中国脊柱脊髓杂志,2006,01:52-56+81.8 Sugawara , Itoh Y, Hirano Y, etal.Novel dural closure technique using polyglactin acid sheet prevents cerebrospinal fluid leakage after spinal + J.surgeryNeurosurgery, 2005, 57:290-294.9 Hida K, Yamaguchi S, Seki T, etal. Nonsuture dural repair using polyglycolic acid mesh and fibrin glue: clinical application to spinal surgery J. Surg Neurol, 2006, 65:136-143.10 Rotenberg BW, Marchie A, Cusimano MD. Skin sealants: an effective option for closing cerebrospinal fluid leakageCan J. 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