治未病中心使用的调查问卷.doc

治 未 病 中 心 Health Administration Center 中医体质及健康状况自填式问卷姓 名：诊疗卡号或体验号：团体体验单位名称：填表日期：年月日 温馨提示： 本问卷收集您的健康信息，是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必十分认真地逐项填写。否则，会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。我们会妥善保管您的个人资料，请您放心！ 第一部分：个人基本信息姓 名：性别：出生日期：年月日诊疗卡号：身份证号：民族：联系电话：手机号码：E-mail:邮政编码: 通讯地址：出生地：省（市/自治区）长期居住地：省（市/自治区） 您的主要职业类型： 您当前的婚姻状况：（请选择以下其中1项，在“”处打“”）未婚 已婚 离婚未再婚 离婚后再婚 丧偶未再婚 丧偶后再婚 您的饮食习惯和口味：（请选择以下项目，可多选，在“”处打“”）喜甘甜 喜辛辣 喜酸 喜咸 喜清淡 喜油腻 喜炙烤 喜冷喜凉 喜热 好吸烟 好饮酒 好饮茶其它：以上都不是，本人无特殊饮食习惯和口味 您的睡眠习惯：（请选择以下其中1项，在“”处打“”）早睡早起 晚睡晚起 早睡晚起 晚睡早起 不规律平均每天睡眠：约小时；通常每天夜间时分开始睡眠。 您既往是否有以下疾病：（请选择以下项目，可多选，在“”处打“”）高血压 高血脂症 糖尿病 肝脏病（脂肪肝、酒精肝炎、肝硬变等） 胃溃疡 癌症 脑卒中 心脏病（心肌梗死、冠心病等）骨质疏松症 肥胖症 支气管哮喘 严重外伤史精神疾病 其它疾病：从未发现有任何疾病，或是偶尔有些感冒、身体不舒服等。 您有过敏史：无 有，过敏物质： 您经常服用何种药物： 您的家族有何遗传病： 其他需要说明的情况第二部分：您近6个月内是否常有以下表现（请在对应空格内打）症状表现是否症状表现是否1神疲乏力21工作效率低2困倦22头发早白3精神不振23牙齿松动4少气懒言24手足发冷5闷闷不乐25手足心热6急躁易怒26手足麻木7头昏或眩晕27口干咽痛8头痛28脘腹涨满9胸闷不舒29食欲不振10心慌心悸30面色萎黄或咣白11失眠31担心自己的健康12多梦32性欲减退13注意力不集中33月经先后不定14记忆力减退34经量时多时少15关节肌肉疼痛35易感冒16腰腿酸软36大便稀溏17气短37大便秘结18盗汗或多汗38小便增多或清长19易受到惊吓积分总计（积分由医生计算）20反应减慢感谢您的大力配合！请继续努力，完成下面第三部分的内容。第三部分，是了解您一年来的自我感觉，依感受程度不同分五个级别，请您根据您的感觉，在对应空格中打“”，每个问题只选1个答案！例如：下表问题，如果您是“很少”感觉自己精力充沛，则在此格内打过去1年，您的感觉是从不很少有时经常总是没有过有一点有些相当非常（1）您觉得精力充沛吗？第三部分：您近一年来的自我感觉（请在对应空格内打）过去1年，您的感觉是从不很少有时经常总是（没有过）（有一点）（有些）（相当）（非常）（1）您觉得精力充沛吗？（2）您认为自己面部及皮肤润泽吗？（3）您的食欲良好吗？（4）您的睡眠良好吗？（5）您的性格平和吗？（6）您觉得自己体型匀称吗？（7）您认为自己语声有力吗？（8）您认为自己的头发亮而有光泽吗？过去1年，您的感觉是从不很少有时经常总是（没有过）（有一点）（有些）（相当）（非常）（9）您说话声音低弱无力吗？（10）您觉得气短，有接不上气的感觉吗？（11）您感觉容易疲乏吗？（12）您稍活动或不活动就容易出虚汗吗？（13）您觉得自己的面色白光白或柔白吗？（14）您认为自己比别人容易感冒吗？（15）您喜欢安静、懒得说话吗？过去1年，您的感觉是从不很少有时经常总是（没有过）（有一点）（有些）（相当）（非常）（16）您容易怕冷、衣服比别人穿得多吗？（17）您觉得冬天不耐寒、夏天怕空调吗？（18）您怕吃（喝）凉东西、或吃后会感到不舒服吗？（19）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（20）您的手脚发冷、手脚不暖和吗？（21）您认为自己形体偏胖吗？（22）您有夜尿或平时比别人排尿次数多、尿量多、尿色清淡吗？过去1年，您的感觉是从不很少有时经常总是（没有过）（有一点）（有些）（相当）（非常）（23）您感觉手脚心发热吗？(24）您容易急躁、发脾气吗？（25）您认为自己的体形偏瘦吗？（26）您的面部（两颧）潮红或偏红吗？（27）您容易便秘或大便干燥吗？（28）您感到口干咽燥吗？（29）您感觉身体、脸上发热吗？（30）您感到眼睛干涩吗？过去1年，您的感觉是从不很少有时经常总是（没有过）（有一点）（有些）（相当）（非常）（31）您会不知不觉发现自己的皮肤有青紫瘀斑出现（皮下出血）吗？（32）您的面色黯滞或有色素沉着、黄褐色斑块吗？（33）您的面部有“钞票纹”（毛细血管扩张）吗？（34）您身体某些部位有不明原因疼痛吗？（35）您平时的唇色紫黯吗？（36）您发现自己容易有黑眼圈吗？（37）您觉得自己容易健忘吗？过去1年，您的感觉是从不很少有时经常总是（没有过）（有一点）（有些）（相当）（非常）（38）您觉得面部有油腻感吗？（39）您的舌苔厚吗？（40）您的腹部肥满松软吗？（41）您身上容易出汗（汗出后粘腻不爽）或手足出汗吗？（42）您感到身体沉重、不轻松或不爽快吗？（43）您平素痰多吗？（44）您嘴里有黏黏的感觉吗？(45)您有皮下脂肪瘤吗？过去1年，您的感觉是从不很少有时经常总是（没有过）（有一点）（有些）（相当）（非常）（46）您的面部或鼻部，有油腻感或者油光发亮吗？（47）您易生痤疮、粉刺、疮疖吗？（48）您感到口苦或嘴里有异味吗？（49）（女性回答）您带下色黄吗？（男性回答）您的阴囊潮湿多汗吗？（50）您小便时尿道有发热感，尿色浓吗？（51）您容易患口腔溃疡吗？（52）您的脾气急躁吗？（53）您大便黏滞不爽，有解不尽的感觉吗？过去1年，您的感觉是从不很少有时经常总是（没有过）（有一点）（有些）（相当）（非常）（54）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（55）您容易精神紧张、焦虑不安吗？（56）您多愁善感、感情脆弱吗？（57）您无缘无故地叹气吗？（58）您喉部有堵塞感或异物感吗？（59）您胁肋部或乳房胀痛吗？（60）您容易感到害怕或受到惊吓吗？（61）您容易流露出忧郁的眼神和面容吗？（62）您有胸闷的感觉吗?过去1年，您的感觉是从不很少有时经常总是（没有过）（有一点）（有些）（相当）（非常）（63）皮肤一抓就会红，并出现抓痕吗？（64）您容易过敏（药物、食物、气味、药粉、季节）吗？（65）您不感冒也会鼻塞吗？（66）您不感冒也会打喷嚏吗？（67）您不感冒也会流鼻涕吗？（68）您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？（69）您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色淤点、淤斑）吗？（70）您容易哮喘吗？过去1年，您的感觉是从不很少有时经常总是（没有过）（有一点）（有些）（相当）（非常）（71）您觉得您面色苍白又缺乏光泽吗？（72）您唇色或指甲淡白吗？（73）您容易头晕眼花吗？特别是下蹲起立时。（74）您月经色淡或量少吗？（仅女性回答）（75）您容易脱发或感毛发干枯易断吗？（76）您容易手脚发麻吗？（77）您容易心慌心跳吗？（78）您感到眼睛干涩吗？第四部分：医生接诊记录（以下内容由医生填写） 询问获悉受检者的血型是：（请选择其中1项，在“”处打“”）A型 B型 O型 AB型 不知道 目测受检者的体型属于： 瘦型 中间型 肥型 测量或询问获得受检者以下数据（测血压前应注意休息片刻，保持平静） 身高： cm；体重： kg;腰围： cm；臀围： cm 血压（高压/低压）：/mmHg, 脉搏：次/分 中医四诊情况：一、 舌质淡红 淡白 暗 红 绛 紫 青 嫩 老 胖 肿胀 瘦薄 点刺 裂纹 齿痕 其他：二、舌苔薄 厚 腻 腐 润 燥 剥落 白 黄 灰黑 少苔 无苔其他