消化内科专业药历资料.doc

教学药历首页建立日期： 年 月 日 建立人： 姓名xxx性别男出生日期1939年xx月xx日住院号xxxxxxxxxx住院时间：2017年10月18日出院时间：2017年10月24日籍贯：长丰县民族：汉族职业：退休联系电话：xxxxxxxxxx联系地址：xxxxxxxxxxxxxxxxxx身高(cm)177体重(kg)73血压(mmHg)138/67不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟30余年，平均20支/日。饮酒30余年，平均50克/日。否认药物依赖。主诉：反复血便4天。现病史：患者今年10月14日行前列腺增生电切术后第6天无明显诱因下出现头晕心慌、出冷汗，数分钟后解暗红色稀糊状大便一次，水冲发红，伴发热，恶心，无呕吐呕血、无腹胀腹痛。后数小时内反复解暗红色稀糊状大便，并伴头晕心慌、血压下降。当地医院泌尿外科立刻予抑酸、止血、扩容、输血4U、输血浆200ml治疗，患者仍有反复黑便。10.15转入消化内科，予以奥美拉唑抑酸、奥曲肽降低门脉压力、血凝酶、酚磺乙胺、维生素K1止血、补液扩容等治疗，先后输血7.5u、血浆200ml等，患者仍有反复解暗红色血便。10月15日粪便常规示隐血(+)，RBC(+)。10月16日血常规示WBC 8.90109/L，RBC 2.411012/L，HB 75g/L。最近一次血便为10月17日上午，约50ml，暗红色，内含血凝块，不伴有明显的头晕心慌等症状。现患者为求进一步诊治入住我科，病程中大便同前，小便正常，未再进食，睡眠较好，近期体重无下降。查体：T 36.8；P 78次/分；R 22次/分；BP 138/67mmHg。查体：神清，精神可，贫血貌，锁骨上淋巴结未及肿大，全身皮肤以及巩膜未见黄染，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率78次/分，律齐，各听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，未扪及明显包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿，NS(-)。辅检：2017年10月3日心电图未见异常；胸片：心影轻度增大；两肺纹理增多。2017年10月4日肝功能：ALB 30.5g/l，肾功能、电解质、全套血脂、淀粉酶、CRP、止凝血未见异常；血常规：WBC 8.53109/L，RBC 4.121012/L，HB 132g/L。2017年10月7日血常规：WBC 7.03109/L，RBC 4.231012/L，HB 119g/L。2017年10月14日血常规：WBC 10.15109/L，RBC 2.261012/L，HB 71g/L。2017年10月15日粪便常规示隐血(+)，RBC(+)；血常规：WBC 10.19109/L，RBC 1.991012/L，HB 61g/L。2017年10月16日血常规：WBC 8.90109/L，RBC 2.411012/L，HB 75g/L。既往病史：前列腺增生多年，2017年10月8日行前列腺增生电切术。2017.10.14，2017.10.15因消化道出血给予输血治疗，期间未见输血反应。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤史、预防接种随当地。既往用药史：否认特殊用药史。个人史及家族史：否认毒物、粉尘、放射性物品接触史。否认家族遗传及传染病史。配偶及子女体健。伴发疾病与用药情况：无过敏史：否认药物、食物及其它物品过敏史。药物不良反应及处置史： 住院前及住院期间未发现药物不良反应。入院诊断：消化道出血 前列腺增生(术后) 出院诊断：十二指肠球部溃疡伴出血 慢性非萎缩性胃炎（活动期） 前列腺增生(术后)初始治疗方案 艾司奥美拉唑40mg+NS 40ml 8ml/h静脉泵入 10.18-10.21白眉蛇毒血凝酶1ku iv q8h 10.18-10.20酚磺乙胺3g+氨甲苯酸0.3g+5%GS 250ml ivgtt qd 10.18-10.235%GS 500ml+VitB6 0.3g+VitC 3g+氯化钾1.0g ivgtt QD 10.18-10.235%GNS 500ml+氯化钾1.5g ivgtt QD 10.18-10.21复方葡萄糖电解质MG3 500ml ivgtt qd 10.18-10.23初始治疗方案分析：1. 诊断依据： 2. 治疗原则：3.该患者治疗方案分析：初始药物治疗方案监护计划：其它主要治疗药物：艾司奥美拉唑40mg+NS 100ml ivgtt bid 10.21-10.23艾司奥美拉唑肠溶片20mg po BID 10.23-10.24胶体果胶铋胶囊 0.2g po BID 10.23-10.24阿莫西林胶囊 1g po BID 10.23-10.24克拉霉素片（专利）500mg po BID 10.23-10.24药 物 治 疗 日 志2017年10月18日患者情况：患者今日入院。辅检：2017.10.18血常规：白细胞计数4.35109/l，红细胞计数 2.781012/L、血红蛋白85g/L、红细胞比容24.70%。肾功能、电解质、随机血糖未见明显异常。止凝血系列：血浆凝血酶原时间16.1秒、血浆凝血酶原时间活动度68.00%、纤维蛋白原含量1.09g/L、血浆凝血酶时间测定21.2秒、FDP 52.15g/ml。心电图：正常心电图。初步诊断：消化道出血。治疗给予禁食、心电监护、抑酸补液。实施初始药物治疗方案监护计划。 xxx2017年10月19日患者情况：患者诉解黑色、略带暗红色稀水样便1次。查体：神清，精神可，贫血貌，锁骨上淋巴结未及肿大，肠鸣音活跃，保留导尿，双下肢无浮肿，NS(-)。辅检：2017.10.19肝功能：总蛋白52.0g/L、白蛋白32.9g/L、球蛋白19.1g/L。粪便常规：黑色稀水便、镜检RBC 0-2个/HP、隐血阳性。尿常规：隐血+3、蛋白质+3、白细胞+2。免疫十项未见明显异常。胃镜：1、十二指肠球部溃疡（活动期），钛夹封闭止血。2、慢性非萎缩性胃炎（活动期）。HP(+)。治疗方案：同前。治疗方案分析： 监测计划变更及结果： xxx2017年10月20日患者情况：诉大便未解，无特殊不适。查体同前。辅检：2017.10.20肿瘤四项未见明显异常。治疗方案：停白眉蛇毒血凝酶。治疗方案分析： 监测计划变更及结果： xxx2017年10月21日患者情况：患者诉未解大便，无头晕心慌等不适。查体同前。治疗方案：艾司奥美拉唑针静脉泵入改为40mg ivgtt bid，并嘱流质饮食。治疗方案分析： 监测计划变更及结果： xxx2017年10月23日患者情况：患者无特殊不适主诉。查体无殊。辅检：2017.10.22 腹部B超未见明显异常。治疗方案：停静脉PPI制剂，加用艾司奥美拉唑，阿莫西林，克拉霉素，胶体果胶铋。治疗方案分析： 监测计划变更及结果： Xxx2017年10月24日患者情况：诉解黄色成形便1次，余无不适。查体无殊。考虑患者出血已停止，一般情况可，准予出院。出院带药：阿莫西林胶囊