医疗安全防范措施.doc

可编辑修改 黄山市第三人民医院黄山市第三人民医院 医医 疗疗 安安 全全 防防 范范 措措 施施 一 加强医院管理 建立健全 落实医院的各项规章制度 一 院级和职能部门在安全行医及医疗质量管理中主要起组织管理 宏观控制与协调 指导作用 并以不同形式参与医疗质量控制 院长必须坚持定期查房 发现问题及时解决 职 能部门通过日常业务活动进行质量检查 组织协调 根据医疗质量管理计划和标准 定期组 织实施全院性医疗质量检查和分析 针对医疗工作中发现的缺陷和问题进行跟踪检查分析 并制定改进措施 不断修改 补充 建立 健全和完善各项规章制度 二 科室质量控制 从某种意义上讲 科主任的技术和管理能力决定了该学科的质量水平 一般业务行政职 能部门没有能力直接控制质量形成的全过程 因此 医疗质量管理主要靠科室 责任在科主 任 科室医疗质量是以科主任负责制形成展开的 环节质量的控制和终末质量的检查评价是 科主任的职责 是科主任必须投入较多的时间和精力重点抓好的经常性工作 然而正如一个 政策执行效果的好坏 一方面取决于制定者的素质 另一方取决于执行者的素质 科主任应 该严于律己 以身作则 带好头 把好关 若一个科室频繁出现病人投诉 差错甚至事故的话 科主任负有不可推卸的责任 三 认真严格执行 落实各项规章制度和技术操作常规以及各类人员岗位职责 安全行医是最基本的措施 就是严格格执行 认真落实各项规章制度 各级人员岗位职 责的技术操作常规 也是防范医疗差错乃至医疗事故的有效措施 临床医学是应用科学 而 这些制度 职责和常规是行医过程中不断探索总结出来的 是用无数的生命换来的 任何人 都不能按照自己的想象 自己的意志来违反这些制度 职责和常规 更不能存有侥幸心理而 不严格执行制度 职责和常规 1 三级医师查房制度 医院的基本工作是医疗 三级医师查房是医疗工作的基本形式 各级医师要通过这项制 度紧密结合在一起 一级监督一级 一级对一级负责 这样才能及时发现问题 及时纠正 同 时 三级医师之间还能相互启发 相互补充 有利于杜绝诊治过程的漏洞 查房时必须带病历 牌 主治医师 副主任 主任医师应认真审查病历和医嘱 检查项目 是否需要其他处理并作 出指示 上级医师对病历的真实性 科学性 及时性负责把关 可编辑修改 2 查对 制度 严格执行 查对 制度 这是医疗工作的一个根本制度 医生在一切医疗活动中必须严格 执行查对制度 以免发生医疗纠纷甚至差错事故 如姓名 性别 诊断 用药剂量 种类 手术 部位等 每日在开具临时医嘱及计划后 必须交于办公护士 由办公护士核对后再交于巡回 输液护士 医生不得直接交于巡回护士 或直接在原输液单上涂改 增减药物 办公护士对每 天新开出的医嘱必须核对无误后方可执行 做到天天小查对 每周两次大查对 要求有一名 医生参加查对 并进行登记 查对内容 医嘱单 计划单 服药牌 注射单 若出现予盾处以原 始医嘱本为依据 查对时间 大处方当日 3 术前 术后讨论制度 外科 妇科 五官科 眼科等手术科室 应严格执行手术讨论制度 尤其是重大 疑难手 术 在讨论中应注意根据患者的具体情况 手术方式 术中可能出现的一切情况 正确估计病 人对手术的耐受力 严格掌握手术时机 术后可能会出现的问题 一旦出现应如何处理 充分 估计手术的风险性 并向家属交待手术的必要性 目的 危险性 术中 术后可能发生的问题 让家属心中有数 签同意书 记录在案 不得杜撰术前讨论内容或走形式 讨论内容毫无内涵 对手术无指导意义 4 病历书写制度 1 加强病历管理的全过程 从记录开始至交病案储存 每一个环节都要认真落实 2 住院医师 主治医师 副主任医师 科主任 对病历的及时性 科学性负责 3 严格按照病历书写规范书写病历 病重及术后 3 天病人每天记录 病危病人随时记录 上 级医师要及时认真审查 5 首诊负责制 门诊 急诊医师对来院就诊病人 必须遵守首诊负责制 负责请相关科室对疑难病人 涉 及多科病人会诊 对急危重病人先组织抢救 待病情稳定后 再请相关科室会诊 不得推诿病 人 延误病情及抢救时机 6 严格交班制度 每位医生必须严格执行交接班制度 并有记录 对危重病人实行床旁交接班 并作记录 签名 接班者若同意交班者意见签名认可 若有异议 请记录异处 并签名 7 医疗设备的管理制度 1 各科室负责人要经常检查抢救设备的运行情况 随时发现问题及时解决问题 使各 种设备保持在完好状态 保证随时可用 可编辑修改 2 设备管理人员应随时到各科室检查使用情况 设备完好状态等 并当场抽查设备 不 得走马观花 询问就罢 凡因管理不当 在救治病人中出现重大设备故障者要追究有关人员 的责任 8 落实医院感染管理的各项制度 特殊 重点科室 如婴儿室 手术室要有预防院内感染的措施 并严格按有关规定执行 对已发生的院内感染 要及时上报 迅速处理 不得隐瞒真情 9 严格执行会诊制度 各科室在遇疑难病人时 应遵循先科内后院内会诊程序 多请有关科室或有经验的专家 会诊 听取大家意见 不得擅自 轻易将病人转往他院 10 疑难病人 危重 死亡病人讨论制度 认真执行疑难病人 危重 死亡病人讨论制度 死亡病人一周内必须讨论 不得弄虚作假 伪造讨论内容 讨论内容要求真实 科学 总结正反两方面的经验 11 处方制度 1 处方由有处方权的本院医师开具 任何人不得越级冒开或代开处方 医生不得将签 有自己姓名的空白处方交于他人随意开具药物 违者将严肃处理 处方应按处方原则 规范 开具 2 药房发药人员对处方的正确和规范负责 对不合要求处方有权退回重开 12 报告审签及报告制度 1 医技科室应严格执行三级医 技 师负责制度 对所出报告的正确性负有责任 对疑 难 危重病人必须实行科内会诊 并实行双签字 确保报告的准确性及严肃性 2 对急诊病人及标本 应及时检查 检验 及时报告 电话或书面报告 不得以任何理 由拖延检查及检验报告时间 对有疑难问的检验 检查报告 应及时与临床取得联系 有记录 以便及时处理或更正报告 13 新技术 新项目 重大 疑难 破坏性手术的审批报告制度 凡是新技术 新项目必须报告院长或主管部门审批 登记 重大疑难 破坏性手术进行审 批和术前讨论 按诊疗技术操作常规 作好术前准备 及时向主管院长和职能部门报告登记 14 认真严格执行医疗操作常规和职能部门报告登记 1 各专业各级医师应熟练掌握本专业常见 多发病的诊断要点 治疗原则 不得凭主观 臆断 而违背原则 违背常规 可编辑修改 2 各级医师之间严格遵守岗位职责 爱岗敬业 下级尊重上级 上级帮助下级 互敬互 爱 互相学习 不懂就问 不会就学 各级医师之间要互相学习他人的长处 以纠正自己的短 处 3 医技人员及实施各类诊疗操作的人员 应严格按照各项操作的常规进行 遇特殊情 况及时酌情处理 严格掌握指征 危重病人在进行检查时 应有医师陪同 4 各级医师在掌握本专业疾病诊疗常规外 还应熟练常识性急诊知识 急症抢救常规 心肺复苏操作 5 带教人员严格执行医院关于带教带学的规章制度 做到言传身教 把严谨的工作作 风 良好的医术 丰富的知识传授于被带教者 做到放手不放眼 对被带教者开具的处方等医 疗文献要审查 签字 并对其科学性 真实性 规范性负责 6 医嘱应由有处方权的医生签字后生效 任何人不得代签 代开 除急诊抢救外 一般 情况下护士不执行口头医嘱 口头医嘱执行事后由医生补开医嘱 二 特殊部门的医疗安全措施 一 手术室 1 人员管理 手术人员不得擅自换岗 换台 离台 禁止术中离台接电话 打电话 手机 呼机禁止带入手术间 禁止在手术间内谈笑风生 高声喧闹 手术期间要严肃认真 有条不紊 谨慎言语 2 手术室无菌物品必须标签清晰 注明失效期 并按效期先后使用 无菌物品与非无菌 物品必须分室存放 有专人定期检查失效期和药品存放情况 3 手术室 麻醉科内服药与外用药应分柜存放 药品标签必需醒目 药品必须定位 定 量 特殊麻醉药品应有专人保管 柜内上销 参加手术的科室一般不应将其它药品带进手术 室 如遇个别特殊情况 如术中需用的抗癌药等 也应将带入的药品妥善保管 并提醒麻醉医 师和手术护士以免误用 4 要加强手术标本管理 术中取下和各种标本 未经手术主刀医师同意 任何人不得丢 弃 应由手术护士将标本固定好 妥善放置 医师填好病检申请单 作好登记 指定专人送病 理科 5 手术室清点制度 手术室必须认真执行清点制度 防范医疗差错事故发生 任何手术 术后均由手术者 洗手 巡回护士认真清点手术用品 包括器械 沙布 缝针 刀片等 并在 登记本上作好记录 方可关闭手术体腔 如发现异常情况 一定要认真查找原因 在原因未明 可编辑修改 确前 不得关闭手术体腔 严禁任何人私自在备用的手术包内拿取部分器械 若情况特殊 急 需部份器械也应报告手术室护士长同意 对违规者要停止其半年参加手术和资格 6 要注意有感染手术的处理 无论受术者一般感染 特殊感染或乙肝阳性等感染者 术 前都尽量备齐 备足用品 所有感染手术用品都应在手术间内进行清理 然后进行手术间的 消毒 7 手术室护士责任重大 要认真执行查对制度 术前再核对病人姓名 性别 年龄 手术 部位和术式 手术用品与特殊器械要齐全 随时了解病人生命体征和手术进展情况 掌握好 输液速度 对手术时间较大或术中变换体位的患者要注意管道 电刀情况 二 急诊科 1 急诊科医师必须熟练掌握急症抢救常规和专业急危重病的诊断及治疗原则 掌握心 肺复苏的抢救操作方法 在抢救病人时要做到及时 准确 不忙乱 2 对诊断困难 病情判断不清 处理不易的疑重病人或涉及多专科的病人 急诊科医师 必须请相关科室会诊 协助诊治 急诊科医师禁止将危重病人先检查后抢救 而致危重病人 死于检查途中 各专科医师不得以任何理由拒绝急诊科医师的会诊请求 违者进行严肃处理 三 门诊部 1 门诊各专科医生对来本诊断室就诊的病人要分清轻 重 缓 急 对需抢救病人应做 到及时就地 就近抢救 同时通知有关人员协助抢救 禁止叫危重病人自行到抢救地点 2 导医对来院就诊的病人 就进行就医指导 对危重病协助专科医师进行抢救 负责门 诊大厅的秩序 3 对在本科就诊的诊断不清或非本专科疾病病人 应及时会诊 转诊 不得隐瞒病情 延误病人治疗 造成后果者 按有关规定处理 4 门诊部应作好管理及各科之间协调工作 发现问题及时处理 对门诊处方进行抽查 监控 对不合格的处方应坚决予以处理 5 门诊各科医师要注意执行门诊病人三级负责制度 对凡三次不能确诊者要请专科或 上级医师会诊 对确诊仍有困难者收入住院观察治疗 对拒绝入院病人要作好记录 以免引 起纠纷 6 门诊各科医师 检验 放射 病理 B 超 心电图等各科人员都要执行三级医 技 师制 度 较为疑难病例均交请上级医 技 师或经验丰富的同志会诊 自觉提高诊断正确率 减少 失误 可编辑修改 四 外科 1 认真执行术前审批和讨论制度 不得弄虚作假 敷衍了事 认真询问病史 全面细致 体检 周到全面的辅助检查是作好术前准备的基础 减少漏诊 误诊及失误 认真仔细的术前 讨论 充分估计手术困难 可能出现的问题 相应情况 采取何种措施 把手术风险降到最低 2 正确估计手术耐受力 严格掌握手术时机 手术指征 全面分析病人的身体状况 病 情进展程度 充分估计病人所能耐受手术的方式 范围 时机 3 手术者必须懂得各类疾病的术式和规范 要恪守法规 不得随意 创新 术中必须遵 循以下原则 准确地确定病变部位 选择合理术式 以不增加病员痛苦 减少组织损伤 稳 准 轻 敏地进行操作 使手术达到良好的效果 手术主刀 要根据自己的实力 手术难易程度 决定是否请上级医师在台上或台下指导 术中若遇到特殊困难 应立即请示科室负责人或上级医师 若遇重大问题呈报医务科和分管 院长 违反上述规定 造成纠纷或事故者要严肃处理 4 术后应密切观察病人的生命体征 手术切口情况 引流管是否通畅 引流物的性质 预防伤口感染 坚持无菌操作 严格掌握抗生素的用药指征 防止并发症发生 如需进行第二 次手术必须向主管院长 医务科报告 五 儿科 1 向患儿家长 监护人 讲明病情 征得家人 监护人 同意后 方可进行检查 治疗 加 强留观患儿的规范管理 做到有条不紊 注意观察变化 随时记录 2 病儿入院后 要经常与家长保持关系 对病重和病危患儿除反复向家长讲明病情和危 险情况外并要求家长陪同 需作特殊检查的患儿也应事前向家长讲明病情和危险情况外并要 求家长陪同 需作特殊检查的患儿也应事前向家长讲明检查的意义和必要性以及可能发生的 情况 取得家长同意后方可实施检查 3 儿科医护人员一定要熟记小儿用药剂量 以及各种药适应症 毒副作用 特别是在新 近引进的新药使用中 更要加强观察 以防出现意外 4 要特别注意儿科各种诊断治疗设备的维护保养 使其能完好运转 重要设备要有专人 保管 并有使用登记 有交接和维护记录 要保持科内电源 开关 插座完好 并注意责任到 人 可编辑修改 六 内科 1 进一步加强三级医师查房制度 提高查房质量和病历书写内涵质量 对危重病人和 疑难病人 要认真作好记录 保证资料完整 要学会保护病人 也要保护自己 2 树立良好的医德医风 关心病人 耐心倾听病人的要求 细致直观地作好解释工作 尊重病人和家属的自尊心 防止态度生硬引发的纠纷 3 要有学者风度 坚持合理用药 合理检查 努力提高科室和医院的声誉 使科室对病 员更具有吸引力 为内科进一步发展奠定良好基础 七 药剂科 1 药房 库房管理人员 要随时清查库房药物的有效期 发药 领药人员更要注意药品 的失效期 2 窗口药剂人员发药时 要认真核对姓名 性别 年龄 药品剂量 服法 严禁把不同药 物装在同一个药盒内 严防发错药品 发药人员发药后要认真签上姓名 3 窗口药剂人员有责任监督处方质量 对不合格处方坚决拒绝发药 待修改核对后 方 可发药 八 妇产科 1 严格执行医疗规章制度 术前审批和讨论制度 充分估手术风险 难度 减少漏诊 误 诊及失误 2 妇产科特别是产科 涉及母婴双方的生命安全 为妇产科医 护 助产人员提出了更 高的要求 因此 科内人员应当团结协作 严格执行医疗规章制度和技术操作规程 3 树立良好的医德医风 耐心倾听病人的陈述 做好解释工作 尊重病人及家属的意见 防止因服务态度不好引发的纠纷 4 认真学习婴儿生理 病理知识 提高新生儿疾病的诊治能力 婴儿查房应当规范 有 记录 发现问题及时向家长说明情况 及时救治 医疗质量有关医院的生存与发展 医疗差错的防范又是提高医疗管理的重要保障 只有 制定切实可行的措施 而且得到认真执行 医院管理水平才能得到加强 医疗质量才可能提 高 也才可能出效益 出人才 我们的事业也才可能发展 可编辑修改 医院突医院突发发事件事件应应急急预预案案 第一节总则 一 依照 突发公共卫生事件应急条例 中华人民共和国传染病防治法 中华人民共和国传染病防治实施办法 以及辽宁省相关文件 条例等的精 神制定本预案 二 突发事件是指 1 突发公共卫生事件即 突然发生的 造成或可能造成社会公众健康严重 损害的重大传染病疫情 群体性不明原因疾病 重大食物和职业中毒以及其他 严重影响公众健康的事件 2 突发灾害性事件及社会治安事件包括地震 洪水 重大交通事故 飞行事 故 重大社会治安事件等 三 突发事件应急组织领导机构 1 突发事件应急指挥部 总指挥 院长 总督导 院党支部 副总指挥 行政副院长 业务副院长 2 办公室 主任 主管医疗副院长 兼 常务副主任 医务科长 院办主任 政治工作组 党办 纪检 人力资源组 院办 医务科 防保科 护理部 可编辑修改 医疗救护组 医务科 防保科 护理部 门诊 各临床科室 医技科室 医疗保障组 药剂科 总务科 药械科 后勤保障组 总务科 信息宣传组 院办 安全保障组 保卫科 对外联系组 院办 党办 四 当发生上述所列突发事件时 总值班必须于第一时间到达现场 进行甄 别并报告院领导 由主管医疗副院长以及医务科根据事件的性质 涉及的人员 数量 所需调用医疗救治和防护设备 药品 医疗器械等物资的情况向总指挥提 出启动本预案的建议 由总指挥宣布本预案的启动 五 科室 部门应参照本预案制定本科室 部门的相应措施 并有培训 检查 落实情况的记录 六 处置突发事件过程中 坚持病案书写及管理制度 坚持三级查房制度 坚 持会诊制度等保障医疗安全的各项行之有效的规章制度 第二节人员准备 一 各临床科室主任 护士长 急诊科人员全天候准备人员 建立有效的通讯 网络 随时准备应付突发事件 二 夜间各科值班人员随时准各听从院总值班调遣 三 医院根据突发事件的临床特点随时组成具有明显专业特点的专案组 安 排专业人员承担主检医师工作 指导临床工作 四 医务科 防保科 护理部负责组织 协调全院临床 医技科室应急措施的 人员培训 五 全院各部门主任 负责将 应急预案 灌输至本部门内的每一位职工 可编辑修改 包括临时工 并定期进行演练 六 指挥中心及医务科接到需派出医疗队任务时 白夭由科室主任根据要求 迅速做出人员安排 报医务科组队 夜间由院总值班根据专业需求从值班医生 中选派 并通知当事科室主任进行人员补充 七 总务科全面负责外出医疗队的生活支援 医务科全面负责外出医疗队的 业务支持 第三节报告制度 一 任何部门及个人对突发事件必须立即据实报告医务科或院总值班 不得 隐瞒 缓报 谎报告内容包括 1 病 伤人员数量 2 病伤情况 3 参与救治科室 二 医务科或院总值班根据职责迅速向主管院长汇报 1 突发事件的性质 2 病 伤人员数量及病 伤状况 3 参与救治科室 4 需要调用的人员 药品及设备 三 主管院长亲自或委托医务科按照程序向上级医疗卫生行政部门报告 四 医务科定期向全院通报疫情 五 医院指派防保科 医务科专人负责突发事件或疫情 上报保卫科负责向 公安部门提供所需信息 任何部门和个人未经批准不得向外界散布有关突发事 件的信息 六 遇有下列情况之一者 需立即报告防保科 医务科或院总值班 可编辑修改 1 发生或可能发生传染病暴发 流行的 2 发现甲类传染病 霍乱 鼠疫 和乙类传染病中 SARS AIDS 炭疽的患 者 病源携带者以及疑似病人 3 发生或可能发生重大食物中毒和职业中毒事件 4 发生或可能发现原因不明的群体性疾病 发生人数 5 发生剧毒物品 放射源物品丢失 6 接诊重大意外事故 知名人士 外籍及境外人员 保健对象 大型活动的 特殊情况 飞行事故 重大社会治安事件群体患者 第四节突发公共卫生事件应急预案 一 主要贵任科室 医务科 防保科 护理部 门诊 急诊 临床科室 放射科 检验科 预防科 防疫 站 二 各责任科室定期组织全体人员进行相关知识 技能的培训及演练 并储 备一定数量的所需防护用品 三 传染病预警机制 1 全院及各部门 为了落实 早发现 早隔离 早治疗 的工作要求 必须建 立相应的预警机制 2 预警分级 三级预警 外地出现疫情 本市无新病例或疑似病例在保证正常医疗秩 序的前提下 由医务科及时组织人员进行业务培训 采购中心及总务科提供必 要的物资储备 二级预警 本市出现疫情 本院接诊疑似或确诊病例 未开放隔离区时 做好全面启动应急预案的准备 防保科和防疫站加强消毒隔离制度的监督指导 可编辑修改 和医务人员个人防护措施的落实 保证医疗工作的正常进行 一级预警 全面启动本预案 开放隔离区 整合医疗资源 停止探视 四 突发事件应急预案启动后 各责任科室人员必须时刻坚守岗位 并准备 后备梯队人员 服从院突发事件应急指挥部的统一安排 五 强调各科协同 局部利益必须服从整体利益 六 严格执行各项诊疗常规 保证病历资料的科学性及完整性 七 设置警戒线 所有参加救治的人员均有义务阻止无关人员进入救治区域 并防止患者及可疑人员离开 八 SARS 及肠道传染病的应急预案另附 九 救治科室保留病人呕吐物 排泄物及血液标本 十 未经批准 病人排泄物不得随意处置 十一 在市 区 CDC 人员到来之前 防疫站会同保健科人负责流行病学调 查 划定对象 与医务科等相应部门共同实施监控措施 十二 各科室不得以任何借口拒绝收治需住院患者 十三 未经批准 任何科室不得私自转出病人 第五节突发灾害性事件及社会治安事件应急预案 一 主要责任科室 医务科 防保科 护理部 门诊 急诊 临床科室 放射科 检验科 药剂科 总务 科 二 各责任科室定期组织全体人员相关知识 技能的培训及演练 并储备一 定数量的所需防护用品 三 突发事件应急预案启动后 各责任科室人员必须时刻坚守岗位 并准备 后备梯队人员服从院突发事件应急指挥部的统一安排 可编辑修改 四 强调各科协同 局部利益必须服从整体利益 五 严格执行各项诊疗常规 保证病历资料的完整性及严肃性 六 设置警戒线 所有参加救治的人员均有义务组织无关人员进人救治区域 并防止患者及可疑人员离开 七 按照统一要求 主治科室负责在患者左胸前分别挂上相应色带 死亡为 黑色 轻 中 重伤为红 黄 蓝色色带 八 对于需手术治序的患者 尽可能安排在大手术室进行 并根据需要开放 门诊科室手术室 九 血库和市血液中心保持密切联系 保证血液供应 积极使用自体血回输 技术 减少血液需求 十 各科室不得以任何借口拒绝收治需住院的患者 十一 未经批准 任何科室不得私自转出病人 第六节保障工作 一 人力资源保障 1 派出人员的统计及分类管理 2 调配院内人力资源 3 兑现奖惩 二 信息保障 1 档案室负责收集相关疾病的最新态势 了解最新的诊断标准 诊序方法 2 计算机中心维护信息系统 做到信息准确 运行正常 3 档案室随时根据上级部门的有关要求 填写表格 进行上报 三 设备保障 1 总务科 药械科保证重点部门设备完好 随时可用 可编辑修改 2 随抢救进程及时提供所需设备 3 随时进行抢救设备的现场维修 四 后勤保障 1 总务科科保障抢救所需的战略物资及必要的日用品的供给 2 保证电力 热力 通风 水源的供应 3 保证通信畅通 并具有随时增加通信的能力 4 保证运输车辆的完好 未经有关部门批准 不得随意调用急救车 5 保证临时设施的建设 6 总务科保证参与抢救人员的膳食供应 7 总务科保证医务人员临床使用衣物的及时洗涤及更新 五 安全保障 1 遇有突发公共卫生事件需划定隔离区时 保卫科及时提供人员 并设立专 人进行保安 阻止无关人员进人隔离区 患者及可疑人员未经批准不得离开救 治区域 2 遇有突发灾害事件及社会治安事件时 保卫部门必须及时对电力 热力及 通讯部门采取保护措施 3 与公安部门保持联系 实施对嫌疑人的监控 六 生活保障 1 院办 党办负责做好医务人员的思想政治工作 做好对医务人员家属的解 释与安抚工作 并帮助解决实际困难 总务科保证参加抢救的医务人员的食宿 及身体健康 2 总务科保证参加抢救的医务人员食宿及身体健康 第七节突发事件医疗救助实施细则及流程 可编辑修改 一 突发事件医疗救助实施细则 突发事件为 1 化学物品中毒 2 批量消