超声介入操作技术的训练方法.doc

超声介入操作技术的训练方法(改良) 探讨超声介入操作技术的训练方法，掌握超声介入基本操作技术。方法分别用水、萝卜、冬瓜、肉类、凉粉及豆腐等材料进行超声介入操作练习；并尝试制作囊肿、脓肿、血管及胆管模型，进一步进行超声引导下穿刺活检、囊肿硬化及胆管置管等介入操作；通过与临床操作对比评价训练效果。结果与水、萝卜及肉类材料相比，凉粉、豆腐为最佳的超声介入模型制作材料。利用该材料能制作有效的穿刺活检、囊肿、脓肿、血管及胆管模型，并且具备取材方便，价值低廉等优点。结论凉粉、豆腐是最佳的超声介入模型制作材料，能满足穿刺活检、囊肿硬化、胆管置管超声介入操作技术的训练要求，尤其适用于徒手穿刺技术，是超声介入初学者的有效训练方法。 高速发展的现代影像和穿刺技术，能够在极其微创的条件下进行诊断和治疗，实现过去只能通过创伤性手术才能达到的目的。在超声监视下可引导穿刺器械沿安全路径到达靶目标，因此具有较高的准确性和安全性。与CT引导下介入相比，超声引导价廉，无放射性。轻巧便携的超声仪器可移动到监护治疗病房、手术室等任何需要的地方，扩大了应用范围。超声介入属于有创性检查，医疗风险高，所以对操作技术要求很高。虽然可以利用水槽作为模型进行超声介入操作技术的训练，但因其探头位置不易固定、穿刺针在水里可以随意改变方向等缺点，与人体上的临床操作差异很大，较难达到理想的训练目的。因此寻找一个方便、经济、有效且易推广的训练方法，对于提高超声介入医师的操作技术具有重要的I临床意义。材料与方法一、实验设备超声仪，低频、高频探头及相应穿刺适配器。各种穿刺针；Trucut、PTCB针、套管针、导丝及扩张管、Bard自动活检枪；各种管径的塑料吸管、安全套。模型基础材料：本实验取材要求为方便而且容易获得的材料，同时根据超声波特点，预计可能适合制作模型的材料。主要有以下几类： 水； 植物类，如冬瓜、白萝卜等； 动物类，如无骨带皮肉、动物肾、肝、带骨肉等； 加工产品， 如豆腐、块状凉粉等。二、训练方法 分别用不同类型的穿刺针进行超声引导下定点目标穿刺，观察引导效果。穿刺活检，观察取材情况。1、于模型材料内置入管状塑料气球，制作胆管模型，于胆管模型内置人导丝、扩张管及引流管；2、使管腔内充满流动的液体制作血管模型（管腔接输液装置）；3、将乳胶手套指头部适量充入自来水（或掺少许超声藕合剂，以增加粘稠性，产生类似巧囊效果），制作囊肿模型，并进行“囊肿硬化”介入治疗操作训练；4、将模型材料局部粉碎（可同上方法自来水掺少许超声藕合剂）呈黏稠液体状，制作脓肿模型，分别观察各种模型制作难度，并与临床超声介入操作对比来评价介入模型的效果。5、带皮猪肉，内部据深浅位置不同放入猪肾及上方法中的模型材料来操作练习囊肿、脓肿、肾穿刺活检等，并且带皮肉有针感。6、榨菜，可以把榨菜切成大小及各种形状，放入带皮猪肉内部，充当淋巴结等用以活检枪的练习。三、超声介入内容：1使超声的二维断面与操作的三维空间有机结合起来。2一些活检针，如Trucut活检针，随操作时用力情况不同，穿刺后，穿刺针会发生偏移或深度的改变。训练时重点观察针尖位置改变情况，以便在临床操作中根据个人操作特点，避免损伤穿刺目标周围的重要结构。3观察囊肿消失后，再注入盐水后的改变情况，囊液抽空后如何防止穿刺针脱出。4显示针尖的训练：轻弹针座，或以23 mm 的幅度反复快速提插穿刺针，牵动针周围材料运动，产生回声。快速抽动针芯，用针芯运动产生回声来确定穿刺针位置。使用彩色多普勒监视，抽动针芯时或提插针体时可能显示穿刺针运动的彩色多普勒信号或者快闪伪像，能更有效地判定穿刺针位置。拔出针芯， 向针鞘内注入少量含微气泡的液体常能显示穿刺针位置。5穿刺针进入组织一定深度后，是否能改变其方向。特别是细针，硬性改变方向，不仅使针弯曲，而且不能达到改变方向的目的。6血管、胆管内置入引流管的练习，PTC B针刺入管腔，置入导丝，然后顺导丝导入扩张管，最后置人引流管。7脓肿抽吸及置入引流管练习。8、囊肿刺破后，可以查看针刺入囊肿的实际部位，并于超声观测时对比，找出差距。四、模型效果判断指标介入模型效果判断指标： 实时监视性，即实时全程监视穿刺针，包括目标组织、穿刺针道能否清晰显示。 稳定性，即探头位置能否较长时间保持在一个固定位置，即完成一次超声介入所需要的时间。 固定性，即穿刺针刺入模型后，模型本身对其产生的位置固定作用。临床意义是穿刺针刺入目标后，操作医师可以暂时松手而穿刺针位置保持不变，另外一个作用表现在如果穿刺方向发生偏移，调整方向时需退回到浅表处重新进针。 囊肿、脓肿、血管及胆管等模型制作难度，能否基本达到临床介入操作要求，其判断级别分三级：优，能满足训练要求；良，部分达到训练要求；差，不能满足训练要求。结果实验结果显示： 水，方便，无费用，且监视效果好，适合校正穿刺引导线，这与董宝玮等1提出的观点相同，但水的稳定性差，不具备固定性，不能制作有效疾病模型。 植物类，如冬瓜、萝卜等，实时监视性、疾病模型制作等方面均差，不适合制作介入模型。 肉类，如动物肾、猪肉等，适合练习穿刺活检，但费用高、油腻、易滑，实时监视效果差，不能制作有效疾病模型；不带骨肉类形态稳定性差，厚长比值过低，不利于凸形探头的操作训练， 带骨肉类使费用进一步增加。 加工产品，凉粉、豆腐等，操作稳定性、固定性、实时监视性及疾病模型制作均优，能够满足介入训练的要求。如果按照囊肿、血管、胆管、脓肿、穿刺活检的训练顺序，一套训练只需500 g模型材料，费用低廉。 加工产品凉粉、豆腐是最佳的模型制作材料，通过对介入模型的训练能有效提高超声介入操作技术。 超声介入技术在I临床中应用越来越广泛，特别是在肿瘤的早期诊治中具有很高的应用价值。超声介人引导装置有穿刺专用探头和穿刺适配器，穿刺探头昂贵且不适合普通超声检查，限制了超声介入的推广。穿刺适配器为附加在原有探头上的专有装置，能保证穿刺针严格按照预先选定的方向和角度到达靶目标。大曲率半径凸阵和线阵扫描探头体积较大，穿刺适配器通常固定于探头的一端，这样不但增加了穿刺距离，而且监视盲区增大。这就使部分超声显示清晰的病变，不能进行超声介入。另外一种超声介入操作技术为徒手穿刺技术，只需普通探头外套无菌塑胶手套即可，无需配置其他设备。同时徒手操作技术可以远离探头任意调整进针角度，使穿刺针与声束成很大的夹角，甚至允许穿刺针与超声束垂直进入，并可随意调整探头方向。徒手穿刺入路灵活多样，监视断面可随时改变，从而相对扩大了超声介入的适应证。徒手方法的难点是较难保持穿刺针与超声束在同一个断面，实时监视穿刺的全过程。徒手穿刺需要较高的操作技术，必须经过严格训练，但未详细说明训练方法。 通过超声介入模型的练习，能够掌握超声介入的基本操作技术，尤其适用于徒手穿刺技术。本训练方法能有效促进超声介入技术的推广， 使超声介入技术在各级医院中得到更普遍的应用。本训练模型的不足之处：无皮肤的韧性，虽然通过覆盖橡胶手套，可以产生一定的韧性，但与皮肤韧性区别较大。带皮猪肉的皮太厚，要适当用尖手术刀先划一小口，基本类似人体的感觉，但无呼吸