安全验收表(14个表格).doc

九、安全生产监理表格式1、起重机械安全检查验收表2、塔式起重机安装完毕验收表3、塔式起重机附着锚固验收记录表4、塔式起重机顶升验收记录表5、人货两用电梯安装完毕验收记录表6、人货两用电梯升节、附着锚固验收记录表7、扣件式钢管落地脚手架搭设验收表8、悬挑式脚手架搭设验收表9、悬挑式操作平台安装验收表10、模板支撑（子分项工程）验收记录表11、临边作业防护安全检查验收表12、洞口作业防护安全检查验收表13、临时用电检查验收表14、 工程重大危险源目录1、起重机械安全检查验收表工程名称： 施工单位：设备名称制造单位安装单位验收高度序号验 收 内 容验收结果1制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明2租赁合同、产权单位营业执照3设备进场验收情况（按1核对，首次出租或安装应办理备案）4安装拆卸合同、安装单位资质、营业执照、安全生产许可证、专职安全生产人员、B、C证、特种作业人员证书5安拆方案、应急预案编审，专家对塔吊安拆方案论证审查意见、交底记录6安装单位自检合格报告、检查机构检测合格报告、合格证、验收情况7司机、指挥是否按实际要求配足、持有效上岗证8顶升、附着验收情况9塔吊与周边障碍物或多塔作业防碰撞安全措施编审、对作业人员交底情况10基础周边安全围挡、走台防护栏杆、排水措施、杂物清理情况11安全警示标志、操作规程悬挂情况12设备使用管理、检查、维修保养、制度执行情况13设备检查、交接班、运行和维修保养记录的收集情况验收意见年 月 日 安装单位名称：安装负责人： 年 月 日施工（使用）单位名称：安全员：项目负责人： 年 月 日监理单位名称：专业监理工程师：总监理工程师： 年 月 日2、塔式起重机安装完毕验收表工程名称： 施工单位：产权单位塔机型号安装单位名称安装负责人序号验收项目验 收 内 容验收结果1验收条件塔机安装必须报建设行政主管部门审核并办理开工条件审查安装单位自检合格，检测机构检测合格，有检测合格证2作业环境起重机运动部分与周围建筑物及外围施工设施之间的距离应大于0.6m与周围架空线路的距离大于安全距离多塔作业，塔机之间的最小架设距离应符合规范，并制定防碰撞措施3安全装置力矩限制器应灵敏可靠超高、变辐、行走、回转限位器应灵敏可靠吊钩、卷筒、滑轮应设置可靠的防路线装置轨道式起重机应装设夹轨器、轨道端部缓冲器和端部止挡4金属结构主要受力构件不应存在失稳、严重塑性变形和裂纹，焊缝和螺栓连接牢固，无缺陷塔身垂直度应大于4/1000钢丝绳无缺陷5基础塔机基础应符合设计规范要求基础两侧或中间应设排水沟，保证路基没有积水6附墙装置设置位置符合说明书要求，固定可靠7电气安全电气线路对地的绝缘电阻，潮湿环境中不低于0.4M接地、接零符合要求，接地电阻不大于4零位保护、过电流保护、失压保护、断错相保护装置齐全有效电气设备及电器元件构件应齐全完整、固定牢固、绝缘材料无破损或变质、电气连接应可靠8整机运行整机运行正常，无异响，无漏油，制动可靠验收意见年 月 日 安装单位名称：安装负责人：安装作业人员：年 月 日产权单位名称：负 责 人： 年 月 日施工（使用）单位：安全员：项目负责人： 年 月 日监理单位名称：专业监理工程师：总监理工程师： 年 月 日3、塔式起重机附着锚固验收记录工程名称： 施工单位：安装单位名称塔机型号安装负责人设备编号已做附着道数与下面一道附着间距m附着之上自由高度m验收项目验 收 内 容验收结果附着锚固之前检查项目框架、锚杆、墙板等是否开焊、变形和裂纹锚杆长度和结构形式是否符合附着要求建筑物上附着点布置和强度是否符合安装方案 基础强度是否满足承压要求第一道锚固以下高度不得大于说明书中规定锚固之间距离符合要求附着锚固之后检查项目锚固框架是否为原制造厂家生产，安装位置是否符合安装方案要求塔身与锚固框架是否固定牢靠框架、锚杆、墙板等各处螺栓、销轴是否齐全、正确、可靠垫铁、契块等零、部件齐全可靠最高附着点以下塔身垂直度允许偏差不得大于相应高度的2塔身和基础平面的垂直度允许偏差不得大于4锚固点以上塔机自由高度不得大于使用说明书要求检验、检测机构已经过有资质的检验、检测机构进行检测验收意见年 月 日 安装单位名称：安装作业人员：安装负责人： 年 月 日施工（使用）单位名称：安全员：项目负责人： 年 月 日监理单位名称：专业监理工程师：总监理工程师： 年 月 日4、塔式起重机顶升验收记录工程名称： 施工单位：安装单位名称安装负责人设备编号型号规格升节前塔高升节后附着以上高度验收项目验 收 内 容验收结果顶升之前检查标准节数量和型号是否正确、是否原制造厂家生产的标准节标准节、套架、平台等是否开焊、变形和裂纹套架液压轮转动是否灵活、与塔身的间隙是否适合液压系统压力是否达到要求，油路是否畅通无泄漏钢轧顶面纵横方向倾斜度是否超过千分之五顶升之后检查塔身垂直度是否可靠，螺栓和销子是否齐全塔身与回转平台连接是否可靠、螺栓拧紧力矩是否达标套架是否降低到规定位置，电源线是否接好塔身对支承面垂直是否小于千分之四安装单位自检自检、调试和试运转情况（应出具自检合格报告）验收意见年 月 日 安装单位名称：安装负责人： 年 月 日施工（使用）单位名称：安全员：项目负责人： 年 月 日监理单位名称：专业监理工程师：总监理工程师： 年 月 日5、人货两用电梯安装完毕验收记录表工程名称： 施工单位：产权单位电梯型号设备编号安装单位安装负责人验收高度序号验收项目验 收 内 容验收结果1验收条件必须是符合国家和地方标准的产品。取得操作合格证的专业人员进行安装设备安装单位自检合格，检测机构检测合格，有检测合格证2作业环境升降机运动部分与建筑物固定设施设备之间的距离不得小于0.25m吊笼、对重、随行电缆通道畅通与周围架空线路的距离大于安全距离3安全装置防坠安全器检测鉴定在有效期限内，灵敏可靠底笼门机电联锁装置齐全有效各进出门限位、上下限位和上下极限开关、防断绳保险、吊笼安全钩等安装正确，动作可靠4安全防护吊笼进出口安全防护棚搭设符合规范要求层站卸料口防护门和防护栏杆设施规范梯笼周围2.5m范围内应设置不低于1.5m的地面防护围栏5金属结构主要受力构件不应存在失稳、严重塑性变形和裂纹，焊缝和螺栓连接牢固，无缺陷导轨架安装垂直度允许偏差应符合规范要求（5/10000）钢丝绳无缺陷6基础基础表面平整度允许偏差为10，并有排水措施7附墙装置附墙间距符合说明书要求，固定可靠附墙装置不得与脚手架连接8电气安全施工升降机的控制、照明、信号回路的对地绝缘电阻不应小于0.5M。接地、接零符合要求、接地电阻不大于4过电流保护、失压保护、断错相保护装置齐全有效电气设备及电器元件构件应齐全完整、固定牢固、绝缘材料无破损或变质、电气连接应可靠9整机运行整机运行正常，无异响，无漏油，制动可靠验收意见年 月 日 安装单位名称：安拆作业人员安装拆除负责人： 年 月 日产权单位名称： 负责人： 年 月 日施工（使用）单位名称：安全员：项目负责人： 年 月 日监理单位名称：专业监理工程师：总监理工程师： 年 月 日6、人货两用电梯升节、附着锚固验收记录工程名称： 施工单位：升降机型号编 号安装单位名称安装负责人升节前施工升降机高度升节后施工升降机高度附着以上高度 验收项目验 收 内 容验收结果升节标准节数量及型号符合规定；各部结构无变形，连接螺栓无松动齿条与齿轮、导向轮与导轨均接合正常各部钢丝绳固定良好，无导常磨损施工升降机连接可靠，螺栓和销子齐全螺栓拧紧力矩达到标准要求；电源线是否接好施工升降机垂直度允许偏差小于高度的5/10000附着附着锚固之前检查项目框架、墙板、锚杆等是否裂纹、开焊、变形锚杆长度和结构形式是否符合附着要求建筑物上附着点布置和强度是否符合安装方案 基础强度是否满足承压要求第一道锚固以下高度不得大于安装说明书中规定锚固之间距离符合安装说明书要求附着锚固之后检查项目锚固框架安装位置是否符合施工方案规定要求塔身与锚固框架是否固定牢靠框架、墙板、锚杆等各处螺栓、销轴是否齐全、正确、可靠，垫铁、契块等零、部件齐全可靠最高附着点以下塔身轴线对支撑面垂直度不得大于相应高度的2最高附着点以上塔身轴线对支撑面垂直度不得大于4锚固点以上塔机自由高度不得大于说明书要求验收意见年 月 日 安装单位名称：安拆作业人员：安装负责人： 年 月 日施工（使用）单位名称：安全员：项目负责人： 年 月 日监理单位名称：专业监理工程师：总监理工程师： 年 月 日7、扣件式钢管落地脚手架搭设验收表工程名称： 施工单位：搭设部位架体高度序号验收项目验 收 内 容验收结果1基本内容专项施工方案经审批；搭设人员持证上岗，并进行了技术交底2基 础脚手架基础；场地平整基础密实或已硬化，高于自然地面50米，排水畅通3材 质钢管不小于48，壁厚不小于3.0，无严重锈蚀、裂纹、变形，扣件密目安全网有合格证并验收，送检合格4脚手架搭设立杆间距符合专项方案，大小模杆步距符合专项方案；主节点处必须设置小横杆且距离立杆不大于150，设扫地杆扣件螺栓拧紧力矩40-65Nm剪力撑搭设符合专项方案和规范规定，夹角45-60，搭接长度不小于1米，且用3个旋转扣件固定自第二步起设置栏杆扶手，扶手不间断连墙杆搭设，采用可承受拉力和压力的构造连至外立杆节点处，高度50m，三步三跨，每根连墙杆覆盖面积40；高度50m，二步三跨，每根连墙杆覆盖面积275防护密目安全网封闭，相接处扎紧、扎牢首层防护用架板满铺，封闭到位水平防护每3层一道；作业层满铺架板6卸料平台卸料平台必须采用工具式钢平台或落地式架体，不得与外架搭接钭挑7登高设施应在脚手架外侧搭设斜道，按专项方案搭设，坡度1：3-68避雷装置应按规定设置避雷装置验收意见年 月 日 施工单位名称：安全员：项目负责人： 年 月 日监理单位名称专业监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 8、悬挑式脚手架搭设验收表工程名称： 施工单位：搭设高度搭设部位验收日期序号验收项目验 收 内 容验收结果1管理资料有专项安全施工组织设计、设计计算书并经审批有专项安全技术交底搭设单位及人员具有相应的资质2材质型钢应不低于14#工字钢，有产品合格证或质量保证书钢管、扣件、密目安全网等材料的质量必须符合要求3悬挑梁与架体稳定悬挑梁应为型钢，安装时必须符合施工方案要求多层悬挑架，分段搭设高度应不大于18m悬挑梁按立杆间距布置，间距大于1.5 m的，应在挑梁上加横梁，并符合设计要求悬挑梁安装数量、位置、间距、方式应符合施工方案要求，与建筑物锚固稳固可靠立杆底部应支托在悬挑梁接头柱上并有固定措施架体连墙件的布置应按二步三跨设置，其位置应靠近主节点，与构筑物结构刚性拉结牢固4脚手板与防护栏杆架体外立杆内侧应用密目式安全网封严作业层脚手板应铺满，有固定措施，不得有探头板，离开墙面120-150自顶层作业层开始向下每隔12m，满铺一层脚手板，底层的脚手板应满铺且用安全网兜底底层脚手与建筑物空隙应封严作业层外侧设置1.2 m 和0.6m双道防护栏和18高的挡脚板5剪刀撑脚手架外侧沿整个长度高度方向设置连续剪刀撑，剪刀撑的水平夹角的4560剪刀撑的搭接长度应大于1m，固定扣件应不小于2个。每道剪刀撑搭设宽度应大于4跨，且大于6 m6卸料平台卸料平台必须采用工具式钢平台或落地式架体，不得与外架搭设钭挑验收意见年 月 日 施工单位名称：安全员：项目负责人： 年 月 日监理单位名称：专业监理工程师：总监理工程师： 年 月 日9、悬挑式操作平台安装验收表工程名称： 施工单位：层次载重量（kg）验收日期设计制作安装要求序号验 收 内 容验收结果1按规范进行加工和制作，计算书及图纸编入施工组织设计2伸出端与上部拉结点，必须位于建筑物上，不得设置在脚手架等施工设施或设备上，搁置点双道锚固3斜拉钢丝绳，构造上两边各设前后两道，两道中的每道均应作单道受力计算，一道做保险钢丝绳4设置4个经过验收的吊环，用甲类3号沸腾钢制作，连接部位应使用卡环5安装时，钢丝绳采用绳卡时不得少于3个，间距不得小于6倍钢丝绳直径，并设安全弯，绳卡方向要正确6建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物，平台外口应略高于内口，左右不得晃动7平台铺设牢固、密缝、不准使用竹笆，三侧面设不低于1m高围护，栏杆红、白漆相间8设置荷载限定标牌，注明容许荷载值、人员和物料的总重量，严禁超过设计的容许荷载验收意见年 月 日 施工单位名称：安全员：项目负责人： 年 月 日监理单位名称：专业监理工程师：总监理工程师： 年 月 日10、模板支撑（子分项工程）验收记录表工程名称： 施工单位：验收部位验收日期验 收 内 容验收结果立杆底部应设置底座或垫板，立杆接长严禁搭接，杆件扣件材质符合要求扫地杆、纵、横、水平连系杆、剪刀撑设置符合施工方案及规范要求可调低座螺旋伸出长度应不大于300，当大于300时应采取可靠措施固定扣件紧固扭力矩（4065N.M）地基承力符合设计；地基、基础已进行验收；有防水、排水措施满堂红模板支架四边及中间每隔四排立杆应设置一道纵向剪刀撑属于危险性较大的高大模板应严格按施工方案验收验收意见年 月 日 施工单位名称：安全员：项目负责人： 年 月 日监理单位名称：专业监理工程师：总监理工程师： 年 月 日11、临边作业防护安全检查验收表工程名称： 施工单位：形象进度：基本要求：1、对临边工作面边沿无防护设施或围护设施高度低80的高处作业，必须设置防护措施。2、防护栏杆要上下两道，上杆距地面高度1.2m、下杆距地面高度0.50.6 m，立杆间距不大于2 m。并设置档脚板或立网。3、防护栏杆宜使用钢管，牢固可靠，并涂红白相同警示色。4、防护措施必须随进度及时设置。序号验收部位验 收 内 容验收结果1阳台边1、 设置牢固防护栏杆情况；2、 是否跟上进度要求（距操作层不超过两层）。2楼面边3屋面边4楼梯边5垂直运输接料平台两侧设防护栏杆平台设置安全门6井架、施工电梯与建筑物通道两侧设防护栏杆平台设置安全门7塔吊起重臂回旋半径内作业场所、办公场所搭设双层顶棚，用硬质材料，间隔5060的防护棚8设备进料口搭设双层顶棚，用硬质材料，间隔5060的防护棚9安全通道搭设双层顶棚，用硬质材料，间隔5060的防护棚验收意见年 月 日 施工单位名称：安全员：项目负责人： 年 月 日监理单位名称：专业监理工程师：总监理工程师： 年 月 日12、洞口作业防护安全检查验收表工程名称： 施工单位：验收层数验收日期总要求开工前必须编制专项的防护方案，方案应有图纸，有设计，对防护所用材料，采取的方法和设施在一个现场内做到统一。方案要符合标准规范的要求，并经审批。并在施工中具体贯彻实施/检查项目验 收 内 容验收结果楼梯口防护设置防护栏杆：上杆离地高度为11.2m，下杆离地高度为0.50.6 m、最大间距不超过2 m设栏杆柱，保证上杆任何方向能承受1000N外力电梯口防护井口应设置固定栅门（门栅分格的间距不应大于15）井内每隔两层最多10m应设置一道安全平网，网与井壁间隙不大于10预留洞口防护预留水平孔洞应有盖住洞口的防护措施；当边长为50150的洞口，应用扣件扣接架管成网格状并在其上满铺架板或木板；当边长大于150以上的洞口，应四周设防护栏杆，洞口下张设水平安全网墙面落地式竖向洞口应有牢固的防护栏杆或格栅门；可踏面低于80的洞应有防护栏杆等防护措施通道口防护防护棚长度符合坠落半径的尺寸要求顶部防护棚应采用双层防护采用5厚木板或相当于5厚木板强度的其他材料 防护棚两侧沿栏杆架用密目网封严，防护棚上严禁堆放材料验收意见年 月 日 施工单位名称：安全员：项目负责人： 年 月 日监理单位名称：专业监理工程师：总监理工程师： 年 月 日13、临时用电检查验收表工程名称： 施工单位：总要求施工方案已经审批，其方案必须符合规范和制性条文的要求检查项目验 收 内 容验收结果现场照明额定电压220V安全电压安全电压配电线路布置方式是否采用架空，离地不高于6米采用电线方式，是否符合要求配电装置是否按地保护是否接零防雷接地三级配电总配电箱安装是否符合要求分配电箱是否一机一箱一闸，安装高度是否符合要求，门、锁是否齐全开关箱门、锁是否齐全，防雨措施是否到位专业人员电工岗位证书人证是否相符，持证上岗专用变压器防雷接地防小动物设施验收意见年 月 日 施工单位名称：安全员：项目负责人： 年 月 日监理单位名称：专业监理工程师：总监理工程师： 年 月 日 14、 工程重大危险源目录工程名称： 施