基于中医经典理论探讨肺系疫病的辨治思路.doc

基于中医经典理论探讨肺系疫病的辨治思路【关键词】 肺系;疫病;辨治思路进入21世纪,从“非典”到甲型H1N1型流感,肺系疫病以一种难以预测的方式威胁着人类的健康。由于病原体的变异以及全球气候变暖造成的病原体及其传播媒介分布地带的扩散等因素,使人类面临新的致病威胁和挑战,也给医学界带来新的困扰。伤寒论、温热论、温病条辨及瘟疫论等许多经典著作给后世留下了宝贵的辨治疫病理论,并为当今临床提供了十分有价值的启迪和借鉴。在治疗新感肺系疫病中,中医药发挥了相当重要的作用。但反思中医治疗疫病的现状,笔者认为,目前中医辨治理论还不能完全解决现有临床的新问题。所谓“运气不齐,古今易辙,旧方新病难相合附,所贵因时制宜之妙耳”(张元素语)。因此,有必要从中医经典理论出发,借鉴现代医学理论,再次深入认识疫病的发病规律,探讨相应的辨治思路,将对临床治疗现有疫病和未来不可预知的疫病具有重要的指导作用。笔者现从中医经典理论出发,从以下几个方面探讨肺系疫病的辨证与治疗思路。1 对肺系疫病的阐释早在内经就认识到肺系疫病的发病,记载了“速至壬午,徐至癸未,金疫至也”。金疫就是指呼吸系统的疫病1,即肺系疫病。疫病是由疫疠病邪引起的具有强烈传染性和广泛流行性的一类发热性疾病的总称2。肺系疫病即包含中医疫病范畴中的多种肺系传染性疾病,它既属于温病范畴,又属于外感热病范畴。肺痨、痄腮、麻疹、水痘、烂喉痧、白喉、顿咳等属于经典肺系疫病,而“非典”、甲型H1N1型流感属于新感肺系疫病,中医古代文献尚没有记载。疫疠之气以肺系为主要传播途径,使其在疫病中的发病率居高,传播速度最快,因此危害极大。其具有特异的致病因素、传染性、流行性、季节性、地域性及免疫性的特点2。肺系疫病是以发热并伴肺系病理表现为主的症状群(头痛、咳嗽、咽痛等),如“非典”和甲型H1N1型流感早期都表现为发热、恶寒、头痛、咽痛等症状,与流感很相似。根据疾病的不同,尚有其特异性、阶段性和动态的变化,以“非典”为例,除符合肺系疫病基本症候特征外,还有毒、瘀、湿、脾气虚、肺气虚、肾气虚等涉及多脏的病理表现3;又如麻疹、水痘出现皮肤的病理表现,烂喉痧、白喉表现在咽喉部病变等,都出现围绕肺系为中心的相应症候群,并伴随不同的疾病发展阶段,病情向纵深传变。2 稽经典辨治思想张仲景根据内经的辨证思想而著伤寒论,开创了六经辨证体系,把外感热病分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经病证。六经病之间的发展变化,基本上是由表入里,由寒化热,再由热化寒,由实转虚,也可因虚致实。肺系疫病大多以温热性质为主,寒性较少见,故临床仍以卫气营血及三焦辨证为主要辨证方法,但六经辨证中的太阳温病和阳明病证具有指导作用,并且针对学术观点不同,临床可灵活掌握。清代,温病学说已经形成完整的体系,具有代表性的医家是吴有性,其瘟疫论阐述了“统论疫有九传治法：夫疫之传有九,然亦不出乎表里之间而已矣。所谓九传者,病人各得其一,非谓一病而有九传也”。按表里九传辨证可以将肺系疫病分为表、半表半里、里3个层次,并据邪气和病势的9种表现进行辨治。叶天士在温热论中阐述了温病发生发展的规律及与伤寒的差别,创立了以卫、气、营、血4个层次为温病的辨证依据,发展了温病的诊断方法,制定了温病治疗过程各个阶段的治疗原则。其后,吴鞠通在叶氏理论上又制定了一套较系统的三焦辨证体系。温病条辨对三焦辨证的层次概括为自上而下的3个层次,其特点是病机紧扣相关脏腑。在传变过程中,强调个体正气的抗邪能力,不一定三焦传遍,如不伤阴,可中道而愈。综观上述辨证思想,既包含证候演变规律,同时也是判断病势发展转归的依据,又传达了根据病机传变为基础的辨治理论,是临床辨治肺系疫病的重要理论依据。概括而言,六经辨证是以阴阳为纲,藏象经络为核心,反映外邪自表入里的寒热虚实变化;表里九传辨证侧重于以邪气定9种病位辨治;卫气营血辨证主要在于把疫病划分为4个阶段,侧重于对疫病发展阶段的诊断;而三焦辨证主要在于把疫病划分为3个部位,侧重于对疫病的定位诊断。从临床实用性上来看,肺系疫病的发展变化主要体现为温热邪气逐步深入地对人体卫气营血的损伤,邪气可夹湿侵犯人体,主要体现为湿热邪气沿上、中、下三焦的逐步传变。因此,纵观上述辨证体系,可发现它们与其他辨证体系有明显的区别,其共性是从表及里、由浅入深地体现了疫病的发展特点,即阶段性、传变性。以上各个层次的辨证,虽然与相应脏腑有联系,但又不是简单地等同于脏腑,主要反映疾病证候的变化特点。3 审证求因论治在治疗上,历代医家各有建树。张仲景创白虎汤、承气汤、麻杏石甘汤及栀子豉汤,根据具体病情的各阶段采用不同的方剂治疗。后人有“外感宗仲景,热病用河间”之说。金元四大家之一的刘河间提出“六气皆从火化”、“伤寒六经传变皆是热证”的论点,突破了“法不离伤寒,方必遵仲景”的治疗模式,提出温病忌用麻桂等辛温大热之品,以辛凉表里两解之法,自制双解散、凉膈散等,对后世治疗温病有重要影响。其后吴有性的温疫论主张客邪贵在早逐,创制达原饮。余霖疫疹一得突出“热毒”致疫病,治疗上本“热者寒之”之旨,其创制的清瘟败毒饮至今仍是临床应用收效显著的方剂。叶天士外感温热篇对卫分证选用辛凉轻扬的药物,清透在表之风热;对气分证选用寒凉清热的药物以清泻热邪;对营分证选用清营凉血药物以凉血清热,并配以清宣气分热邪之品,清透营分之热邪从气分而解;对血分证选用凉血散血药物以凉血散瘀。而吴鞠通温病条辨提出：“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉。”并创立银翘散、桑菊饮、藿香正气散、清营汤、清宫汤及犀角地黄汤等方剂;另外,吴鞠通也非常重视审因辨证,如同样是邪在卫分阶段,根据邪气的不同而有银翘散证、新加香薷饮证、三仁汤证及桑杏汤证。针对肺系疫病的治疗,当以四时之气为因,以三焦为经,以卫气营血为纬作为辨证施治基本纲领。吴鞠通的辨治思想在指导“非典”及甲型H1N1流感治疗中已经得到充分的体现。目前,新感肺系疫病的分期基本上基于三焦辨证。肺系疫病的邪气性质以温热居多,温热邪气易伤津液。因此,肺系疫病自始至终都存在热邪伤阴的问题。临证在泻热的同时要顾虑存阴,即养阴生津、泻热存阴,所谓“存得一分阴液,便有一分生机”。另外,疫病的变化具有明显的特异性,如“非典”和甲型H1N1型流感具有明显不同的临床表现。因此,临证还要针对具体疾病结合每个层面的不同病期、不同的病因进行辨证,如辨脏腑、辨病邪之不同以及辨病机传变之浅深等。4 衷中参西论治针对疫病的病因为戾气、毒气,清热解毒类药物已应用于疫病的早期和进展期。清代王旭高运气证治歌诀三因司天运气方说：“瘟之为病,虽有五运之分,要皆必有热毒。盖瘟疠郁蒸则成热,互相传染则成毒也。故喻嘉言、张路玉、叶天士辈,治疗瘟疫,清理三焦,均必佐以解毒。”受古代医家的启示和当代治疗经验的总结,有针对性地“祛邪”成为现代中医治疗疫病的首要法则4。现代医学研究表明,清热解毒中药不仅具有直接抗病毒作用,而且在降低内毒素损害、增强机体免疫、改善微循环和保护脏器等方面具有明显优势5。所以,清热解毒已经成为当今中医治疗疫病的最重要法则之一。针对伴随肺系疫病发展而出现迫血妄行或痰湿郁阻、瘀血阻络的病机,表明病情已进入血分阶段。这既符合现代医学内毒素血症的病理变化中缺血-再灌注损伤、微循环障碍、弥漫性血管内凝血的临床表现,也与某些疾病的后期易出现肝、肾、肺组织的纤维化特点相吻合。依据叶天士的卫气营血理论,此时应重视活血化瘀、祛湿化痰类药物的运用。如“非典”后期肺部纤维化,及时使用活血化瘀药物,既可阻断病情向危重方向发展,也可以改善预后,减少肺纤维化的发生6。5 结语随着新感肺系疫病的出现,中医在应对疫病的过程中,辨治模式也在不断变化、丰富和发展,并逐渐从传统的卫气营血和三焦辨证为核心的辨证向着辨病与辨证相结合的模式转变。清代徐灵胎曾提出“欲治病者,必先识病之名一病必有主方,一方必有主药”的观点,认为一种疾病应有其主方主药,突破了以辨证论治为核心论治模式的局限性,使辨病论治的思想得到了一定的发展。以肺系疫病来说,虽然都具备发热和伴有肺系病理变化的临床表现,就临床一个病种来说,虽然目前存在病名和分类尚不统一的问题,今后有待于系统规范化研究,但其诊断已经很明确,特别是现代医学对病原体以及对疾病发展阶段的理化检查,深化了对每个具体肺系疫病的认识,从而使辨病与辨证相结合的论治方法能更全面深刻地把握疾病