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流感样病例个案调查表 1一般情况 1.1姓名 家长姓名 1.2联系电话 1.3身份证号码: 1.4性别男 女 1.5年龄(岁) 1.6职业幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育保姆 餐饮业 商业服务 工人 民工 农民 牧民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 其他 1.7工作单位 1.8现住址 省 市 县区 乡街道 村 1.9户 籍 省 市 县区 乡街道 村 1.10现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等) 有病名 无 不详 1.11流感疫苗接种史 有 无 不详 如有最后一次接种日期 年 月 日 2发病与就诊情况 2.1发病日期 年 月 日 2.2发病地点 省 市 县(区) 2.3就诊情况（发病到调查时的诊治经过） 就诊日期就诊医院和科室诊断疾病名称是否住院如曾经入院 2.4入院日期 年 月 日 2.5所住医院名称 2.6住院号: 2.7入院诊断 3.临床表现 3.1 首发症状描述 3.2 发热 有体温(最高) 无 3.3 咳嗽 有 无 3.4 咳痰有 无 3.5 鼻塞 有 无 3.6 流涕有 无 3.7 头痛 有 无 3.8 咽痛有 无 3.9 全身酸痛有 无 3.10乏力有 无 3.11胸闷 有 无 3.12气促有 无 3.13呼吸困难有 无 3.14腹泻有 无 4临床及实验室检查 4.1 血常规 年 月 日 WBC: 109/LN %L % 4.2胸部线检查 年 月 日 结果 5.暴露因素和接触者情况 5.1 发病前1周内是否接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人是 否 患者 姓名发病 时间诊断与患者关系最后接触时间接触 方式*接触 频率#接触 地点 注: * 接触方式 共同进餐 同处一室 同一病区 共用食具、毛巾、玩具等 接触病人分泌物、排泄物等 诊治、护理 探视病人 其他接触 # 接触频率指发病前一周情况分为每天、数次写明日期或日期范围、仅一次 5.2发病前1周是否去过外地1是 2否 5.2.1具体时间 年 月 日 5.2.2详细地点 省 市 县区 乡街道 村 5.2.3当地有无禽流感疫情1有 2无 5.3环境状况调查 5.3.5住宅附近农贸市场1有 2无 5.3.6住宅附近禽鸟类动物养殖场所(1)有种类 (2)无 5.5发病前一周内接触禽鸟类等动物情况 有 无接触动物情况接触方式动物名称接触地点*来源数量病死数量接触频率#最后接触时间饲养销售购买屠宰捕杀烹饪食用玩耍其他 注* 接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等 # 接触频率填写发病前一周情况分为每天、数次写明日期或日
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