人工关节置换术后康复ppt课件.ppt

第七章人工全髋关节置换术后的康复 1 学习要求掌握全髋关节置换术后的康复评定和治疗掌握人工全膝关节置换术的康复评定和治疗掌握人工全肩关节置换术后的康复评定和治疗熟悉髋关节的功能解剖及生物力学特点熟悉人工全膝关节置换术的临床特点熟悉人工全肩关节置换术的临床特点 2 第一节全髋关节置换术后 3 一 概述 人工关节置换外科和康复医学取得成就自20世纪60年代以来的发展人工全髋 关节置换技术已经被肯定术后康复治疗技术也获得肯定术后康复治疗的基础和临床研究方面更高要求 4 二 临床特点 一 髋关节的功能解剖及生物力学特点髋关节的骨骼韧带结构髋关节是连接躯干和下肢的稳定而多轴性杵臼关节髋关节由股骨头 髋臼和股骨颈组成下方与股骨相连 颈干交界处内外侧有大小转子 股骨头为2 3球状体 5 髋臼周围附有纤维软骨构成的髋臼唇以增加其深度髋臼切迹被髋臼横韧带封闭 使髋臼关节面扩大为环形以紧抱股骨头髋臼通过股骨头向股骨颈传导的应力大小和作用力的方向 6 2 髋关节周围肌肉群 1 大腿屈肌群 主要由髂腰肌 耻骨肌组成 还是包括股直肌 缝匠肌 阔筋膜张肌 长收肌 短收肌 大收肌 骨薄肌 臀小肌 臀中肌的前部肌束 7 2 大腿伸肌群 主要由臀大肌组成 协助肌包括股二头肌 半腱肌 半膜肌 臀中肌 臀小肌后部肌束 梨状肌 闭孔内肌 3 大腿外展肌群 主要由臀中肌 臀小肌组成阔筋膜张肌 梨状肌 缝匠肌 8 4 大腿内收肌群 主要由大收肌 长收肌 短收肌 耻骨肌 骨薄肌组成 辅助肌有臀大肌 股四头肌 股二头肌 闭孔内肌 闭孔外肌 半腱肌 半膜肌 髂肌 腰大肌 9 5 大腿内旋肌群 主要由臀中肌 臀小肌前部肌束以及阔筋膜张肌组成 6 大腿外旋肌群 臀中肌 臀小肌后部肌束 梨状肌 闭孔内肌 闭孔外肌 臀大肌 缝匠肌 耻骨肌 股方肌 股二头肌长头 髂腰肌等 10 3 髋关节正常关节活动度屈曲0 125 伸展0 15 内收 外展各0 45 内旋 外旋各0 45 11 4 股骨头负重区此区为几何扇形体 中心夹角约65 股骨头重心位于此半球状头的几何中心处 12 5 前倾角股骨颈轴与额状面形成一个锐角 称为前倾角 是股骨干两个重要的角度关系之一 13 前倾角测量 sin 1 P 0 4D P为X线平片上的钢丝环最大直径 D 和在直径的1 5处垂直线与弧相交两点间的距离 前倾角增大 外翻 14 6 颈干角或内倾角成人正常颈干角范围110 140 平均为127 大于正常为髋外翻 此时股骨头所承受的压力增加 小于正常为髋内翻 此时股骨头 颈部的压力分布正好与髋外翻相反 15 7 股骨距是股骨干后内侧皮质的延伸位于股骨颈与股骨干连接部的后内方是直立负重时压应力最大的部位 16 8 髋关节力学 1 双足站立时 髋关节支撑人体的头 躯干和上肢 占人体重量的62 其重心在两股骨头中心连线中点 每侧髋关节支持人体重量的31 应力垂直作用在髋关节上 17 2 单足站立负重负重一侧髋关节支持头 躯干 双上肢和对侧下肢 约为体重的81 该重心通过负重足与地面垂直 但重量中心偏离髋关节 使骨盆倾斜 18 3 步行时单腿负重两侧髋关节交替支撑头 躯干 双上肢和摆动的对侧下肢 受加速度产生的惯性力矩作用 股骨内收 股骨头受到三维空间合力的作用 19 跑步过程中髋关节承受的压力是1 3 5倍于体重的重量 股骨头和髋臼之间的不均衡 股骨头和髋臼之间的压力增加 每一次跨步髋关节的平均活动范围大约是40 50 30 40 屈曲和5 10 伸展 20 二 人工全髋关节固定方式1 骨水泥是固定人工关节假体的理想材料和重要方法骨水泥假体的松动率和翻修率均低于非骨水泥型假体适用于老年患者和合并骨质疏松者 21 2 非骨水泥固定表面多为金属多孔结构长入组织的面积很有限适合 65岁的患者 22 三 髋关节置换术后常见并发症1 术后脱位关节既往有手术史手术部位肌肉瘫痪 神经支配功能丧失 23 假体之间撞击手术入路 假体位置放置不当关节周围软组织张力差术后康复治疗或活动时下肢体位不当 24 2 人工假体脱位处理整复后反复脱位或整复失败者 考虑重新手术固定 假体位置无错误 可麻醉下手法复位髋关节固定在屈曲20 外20 30 位 后侧脱位者应将下肢放置在轻度外旋位前方不稳定则放置在内旋位 25 术后避免过度内收屈髋的动作 如有关节不稳定者 延长外固定时间 26 四 深静脉血栓形成是术后最严重的并发症最致命的是继发肺栓塞40 60 的病人可以发生深静脉血栓骨水泥比非骨水泥者发生率高全麻较局麻的患者发生率高 27 深静脉血栓形成因素 血流缓慢 血管壁损伤 血液为高凝状态 高龄患者 原静脉血栓史 骨盆 股骨颈 髋关节骨折史 长时间的被动体位 术中止血带的使用时间过长 长期卧床体弱下肢活动明显受限 损伤增加血管间接损伤 28 五 疼痛术后能明显缓解髋疼痛 术后几个月疼痛常见 关节内臀部 腹股沟区 大转子内侧或大腿前内侧正方 29 髋臼的松动或异位骨化表现为臀部或腹股沟区的疼痛 大腿部疼痛在非骨水泥假体发生率较骨水泥假体高 30 六 假体松动假体松动是关节置换术远期失败的主要原因 1 髋关节假体松动分为三期早期5年以内中期5 10年远期10年以上 31 2 假体松动的相关因素 机械因素假体 骨或骨水泥 骨界面的微动假体磨损假体对周围应力的遮挡作用假体与骨界面间出现 150 m 抑制骨的生长 微动 28 m 不影响骨组织向假体表层的长入 32 体重或负重 体重 80kg有不利影响 手术原因 假体植入位置不当 骨溶解 磨损产生颗粒物质诱发生物反应 年龄 年龄过大 原发病致残严重 骨质疏松 手术创伤等 33 七 异位骨化发生率在5 81 1 异位骨化两个主要特征 发病为多因素起源 形成广泛骨化 34 2 髋关节异位骨化分级髋关节X线正位上骨化分为4级 级 髋关节周围组织内骨岛形成 级 从骨盆或者股骨近端延伸出的骨刺力对位骨表面至少1cm 35 级 髋关节周围发生弥漫性骨化 级 股骨和骨盆之间发生桥梁状续性骨化 出现骨性强直 36 3 导致异位骨化的危险因素 性别 男性是女性的2倍 高发病 强直性脊柱炎 类风湿性关节炎 手术 软组织损伤和出血 37 三 康复评定 一 功能评定1 体格检查术前评定做髋关节功能的局部检查脊柱与关节形态 关节活动范围神经肌肉运动情况 38 Harris髋关节评分表 1969 Charnley髋关节功能评分 1972 改良Aubigne Postel临床评估标准视觉评估 VAS 39 2 肌力评定测试肌肉或肌群对抗重力或外在阻力完成运动的能力神经系统功能 注意肢体有无神经功能障碍 40 二 X线诊断双侧髋关节的骨盆正位片患髋蛙式位片与健侧进行对比观察髂骨 坐骨 耻骨 骶骨和骶髂关节 41 三 CT和MRI检查骨赘和剥脱骨碎片骨质改变MRI轴位像补充矢状位 冠状位和三维影像不足双侧对比游离体关节积液 42 四 核素骨扫描 ECT ECT反映骨的代谢股骨头缺血性坏死 感染 骨关节炎应力骨折 肿瘤和营养不良性骨病 43 四 康复治疗 一 术前康复教育术前心理准备康复注意事项 正确转移训练要点正确使用助行器 拐杖使用方法关节活动度训练髋部肌肉 股四头肌和膕绳肌的肌力练习深呼吸和咳嗽训练 44 二 康复治疗目的是通过功能训练防止组织粘连与挛缩恢复正常关节活动范围恢复关节周围肌群的力量重建髋关节的稳定性 45 三 术后康复治疗分4阶段早期保护期训练阶段 术后0 2周中期保护期阶段 术后3 12周肌力强化训练阶段 术后3 6月运动功能训练阶段 3 6月 46 1 术后0 1周 1 康复治疗目标控制疼痛和出血减轻水肿 保护创伤部位防止下肢深静脉血栓和关节粘连维持关节活动度 47 2 基本方法 疼痛控制髋部冰袋冷敷体位摆放 髋关节外展30 3 注意事项健侧卧位患侧髋膝关节伸屈角度为0 90 防止髋内收 屈曲 防止髋脱位 48 4 康复程序术后第1天 床旁运动训练 一般训练A 呼吸训练B 踝泵运动 肌力训练A 下肢肌力训练B 上肢肌力练习 患侧髋关节外展20 30 每次保持5 15 关节活动度训练A 髋关节伸直训练B 髋关节屈曲训练 49 负重训练A 骨水泥固定型假体负重B 非骨水泥固定型假体负重C 大粗隆截骨或结构植骨 用双拐12周 步行训练 卧坐位 坐站位训练 50 2 术后第2周 1 康复治疗目标改善关节活动度减少疼痛和水肿 51 2 基本方法 肌力训练 等长收缩 直腿抬高 角度小于30 关节活动度训练 被动屈髋 角度为30 60 负重 步行训练 A 骨水泥固定型假体部分负重B 非骨水泥固定型假体 52 3 术后第3周 康复治疗目标增强肌力 保持ROM本体感觉训练 步态训练增加生活活动能力 53 2 基本方法 肌力训练 患侧股四头肌等长收缩 等张收缩加强髋关节外展肌群肌力 关节活动度训练 加强髋 膝关节活动度髋关节外旋及内收功能 54 负重 步行训练 平衡杠内少量负重站立扶双拐练习行走 开始本体感觉训练 55 4 术后第4周 4周以后 1 康复治疗目标 以增强肌力为主 提高患侧负重能力 加强本体感觉练 髋关节控制训练改善步态 56 2 基本方法 肌力训练 增加抗阻力的主动关节运动 关节活动度训练 站立下主动屈髋 角度小于90 负重 步行训练 骨水泥固定者可以完全负重 非骨水泥固定者 6周 57 四 注意事项 1 正确的翻身方法向术侧翻身伸直术侧髋关节向健侧翻身伸直术侧髋 两腿之间夹软枕2 正确的下床健腿先离床并使足部着地患肢外展屈髋离床 58 3 正确的穿袜方法伸直健侧膝关节 术侧髋关节外展外旋 膝屈曲 用足跟沿健侧下肢前方向近端滑动4 正确的上下楼梯法上楼时健侧先上下楼时术侧先下 59 5 拐杖的使用骨水泥固定型假体术后用双拐4 6周 然后改用健侧单拐3 4周非骨水泥固定型假体双拐8周后改用健侧单拐4周 60 患者需要注意以下问题 术后3个月内防止髋关节屈曲 90 卧位时保持双下肢外展位不要交叉双腿 不将患腿放在另外腿上 61 保持身体不会前屈 髋关节屈曲不 90 卫生间的坐便器必要时应加高不要下蹲取物不要在短时间超强度训练 不可以髋关节承受反复冲击性运动 62 第二节人工全膝关节置换术后康复 63 一 概述 一 定义人工全膝关节置换是指应用人工材料制作的全膝关节结构植入人体以替代病损的自体关节 从而获得膝关节功能 64 1 发展人工膝关节技术发展比人工髋关节较晚 在20世纪早期 最早期的膝关节是铰链式的假体置换术 人工关节的材料要求 强度高 耐磨损 耐腐蚀 生物兼容性好 无毒性 多采用合金 碳素 微晶陶瓷及硅胶 20世纪70年代之后相继出现全髁型假体 65 2 手术影响因素外科技术器械的正确操作患者的依从性康复治疗计划及相关技术的正确实施 66 3 人工全膝关节置换 TKR 手术的最终成功的5个环节病例适应证的选择假体设计假体材料手术操作技术术后康复技术实施 67 二 临床特点 一 膝关节的稳定机制 二 人工膝关节遵守三项原则 三 手术适应症 四 手术禁忌症 68 一 膝关节的稳定机制 两种 1 膝关节的静力性稳定结韧带 关节囊 半月板等2 膝关节的动力性稳定结构膝关节周围肌肉3 力学问题 69 二 人工膝关节遵守三项原则 1 固定保护股骨近端胫骨近端面积减少 强度随之下降保护胫骨近端防止假体松动2 运动学因素保持关节力线3 磨损因素耐磨损及破裂 延长假体使用寿命 70 三 手术适应证 严重的关节疼痛 不稳 畸形正常生活活动严重障碍保守治疗无效膝部各种炎症性关节炎包括类风湿性关节炎 骨性关节炎 血友病性关节炎 charcot关节炎 71 1 少数创伤性关节炎2 胫骨高位截骨术失败后骨性关节炎3 骨结核4 严重原发性或继发性骨软骨坏死性疾病 72 四 手术禁忌证 1 膝关节周围肌肉瘫痪2 严重屈膝挛缩畸形 60 3 严重骨质疏松4 严重肌力减退5 关节不稳定6 局部感染 73 三 康复评定 1 膝关节评分体系者术前状况评价2 1976年 美国纽约特种外科医院 HSS 膝关节评分量表3 X线片评定4 膝关节活动范围正常膝关节活动范围0 145 5 关节是否有畸形 力线是否正确 74 6 关节内 外翻畸形和髋关节强直 7 下肢肌肉和肌力评定 8 手术情况 9 局部软组织情况评定 10 原发疾病的诊断 病程 发展经过 治疗及效果 75 11 膝关节置换术并发症血栓形成及栓塞伤口愈合与感染关节稳定性分析神经损伤 76 假体及半脱位假体松动假体磨损假体变形及断裂 77 四 康复治疗 一 康复原则个性化 客观地设计TKR的康复治疗计划全面计划 心肺功能 局部功能 全面治疗循序渐进 切忌操之过急 78 二 康复目标力求客观最终努力恢复正常 日常生活活动最大程度减轻疼痛症状 79 三 康复教育人工膝关节置换手术后康复的重要性术后康复基本程序和注意事项正确预计康复治疗目标缓解心理压力 患者建立较好的依从性 80 1 术前康复训练关节活动度的最大程度改善指导患者使用步行器或拐杖深呼吸和咳嗽技巧的训练进行患肢肌力训练指导肥胖患者减肥 四 康复程序 81 2 术后康复训练 第 阶段 术后1天 1周 康复目标控制疼痛 肿胀 预防感染和血栓形成 促进伤口正常愈合基础治疗 深呼吸和咳谈训练下肢穿弹力袜抬高肢体患膝冰敷 82 基础治疗 康复训练重点负重训练关节活动度训练肌力训练 踝泵运动肢体循环治疗仪镇痛措施物理治疗 83 第 阶段 术后1 2周 康复目标重点巡练关节活动度不负重状态下的主动运动恢复股四头肌和膕绳肌肌力独立完成日常生活活动 84 康复训练重点负重训练关节活动度训练肌力训练本体感觉训练 基础治疗继续控制疼痛与水肿防止深静脉血栓训练物理治疗控制疼痛和肿胀冷敷 85 第 阶段 术后2 4周 康复目标控制肿胀保持关节活动范围增加肌力负重站立行走训练关节本体感觉训练 基础治疗运动后局部冷敷继续控制在肿胀物理治疗 86 康复训练重点负重训练 扶拐或助行器部分或完全负重关节活动度训练 逐渐达到完全伸直与屈曲肌力训练 多角度下肢肌力训练本体感觉训练 87 第 阶段 术后2 4周 康复目标恢复正常关节活动度恢复患肢负重能力步态 平衡功能训练 88 康复训练重点负重训练 静态自行车 步行器步态训练关节活动度训练肌力训练负荷训练本体感觉训练 89 第 阶段 术后6 12周 康复目标继续增强膝关节肌力保持正常关节ROM加强肌肉功能改善膝部稳定性功能性控制生活自理能力 康复训练重点负重训练关节活动度训练肌力训练维持性康复训练 90 基础治疗继续上述训练项目有针对性地选用物理治疗项目 91 1 冷疗法2 毫米波疗法3 经皮神经电刺激疗法4 光疗法5 蜡疗 五 物理治疗 92 六 注意事项 1 闭式引流2 伤口愈合情况3 防止深静脉血栓形成4 负重问题5 关节不稳6 假体松动7 假体屈曲限值 93 第三节人工肩关节置换术后康复 94 一 概述 1 定义人工全肩关节置换 totalshoulderarthroplasty TSA 是指应用人工材料制作的全肩关节结构植入人体以替代病损的自体关节 从而获得肩关节功能 95 2 简介人工肩关节置换术从20世纪50年代开始临床应用 通常多用于治疗肱骨近端骨折和肿瘤治疗 尽管存在关节不足的缺陷 但是假体的前景依然被认可在设计和材料方面的不断改进 促进了人工肩关节外科的进步 96 第三代人工肩关节假体和生物型肩关节假体的问世 力求设计出更加完美 仿生的人工肩关节假体 97 3 手术成功的关键 精确的重建技术准确的重建肱骨大结节保持肩袖的完整性和关节功能以及重建肩峰下滑动机制 98 二 临床特点 一 解剖特点 二 人工肩关节分为三型号 三 人工全肩关节置换术的并发症 99 一 解剖特点 1 肩关节是人体活动范围最大 最不稳定的关节 2 肩部是由三个关节组成 盂肱关节 胸锁关节和肩锁关节 及两个接合部 肩胛胸廓间和喙突肩峰下接合部 100 3 肩关节的特殊解剖结构主要取决于肩关节周围软组织特别是肩袖肌肉的完整性 肩袖及肩周韧带受损 会导致肩关节不稳定 肩关节由于解剖学和动力学方面的特殊性和复杂性 使其康复训练方面也有很大不同 101 4 肩盂关节的解剖特点一个较大的肱骨与较小的肩胛盂所组成肩关节的关节活动度比任何关节活动度均大 102 5 肩关节的稳定性肱骨的特点是肱骨干的倾斜度 inclination 平均为130 114 147 由于肩胛骨的位置关系 肱骨头必须向后转 才能与肩盂相吻合构成关节 肱骨头的平均后转度为17 9 103 肱骨髓腔的中线 肱骨假体干中线 与肱骨头最高边缘的交点为关键点 criticalpoint 与指导假体插入位置有关 104 二 人工肩关节分为三型 1 非限制型非制约式假体由肩胛盂假体和肱骨头假体组成适应于肱骨头坏死 105 2 限制型限制型人工全肩关节由于球头曲面较小 安放在较深的臼窝中 后期骨与假体间松动率较高仅使用于类风湿性关节炎3 非制约型可用于各种关节痛 如骨肿瘤人工半肩关节 即人工肱骨假体 多用于骨折 106 并发症发生率约为14 最常见的并发症 假体松动神经损伤感染三角肌损伤 三 人工全肩关节置换术的并发症 假体松动是全肩关节置换术后最常见的并发症 也是翻修的主要原因X线片上的诊断依据是 假体下沉或周围透亮区完整 并且超过2mm 通常X线片上松动较普遍 而临床松动相对较少关节盂假体的松动与疼痛相关 而肱骨假体松动与疼痛无关盂假体松动发生率高于肱骨假体假体松动随时间延长而呈进行性发展 107 肩关节不稳定 术后改变和影响关节表面的对合性三角肌和肩袖肌肉的协同收缩作用关节囊 盂唇结构以及骨性结构的互相作用上方不稳定 三角肌的强力收缩与肩袖肌肉力量不平衡下方不稳定 假体体置入过深而导致肱骨长度减少 三角肌力弱前方不稳定 假体后倾不足 肩胛下肌重建后断裂或者三角肌前方部分功能丧失后方不稳定 假体后倾过大 软组织张力不平衡 以及关节盂磨损 108 若重建位置不正确 将导致肩袖肌肉张力紊乱 导致撞击征早期康复要注意不损伤缝合的肩袖 肩袖损伤 109 外伤是发生异位骨化的重要因素反复手法复位延迟的手术治疗肱骨近端骨折肩关节脱位严重软组织损伤 假体周围骨折 110 异位骨化 术前注意增强体质 提高抗感染能力 及时防治原发病灶术前作好皮肤准备及抗生素的应用严格执行消毒隔离制度 杜绝医院性感染的发生术中严格无菌操作术后加强观察 预防并发症的发生 111 三 康复评定 一 术前评定肩关节关节活动测量肌肉萎缩程度平定 1 5度 肌肉分级及测量 0 5级 疼痛测定 112 二 肩关节X线测量1 肩关节CE角 shouldercenteredge SCE 肱骨头中心至关节盂腔连线与水平线的垂线 纵轴 所成角度显示肱骨头字关节盂腔的移位程度 113 若肱骨头外移 即盂肱关节不稳 正常肩CE正常值为27 外展150时 SCE为19 5 5 6 外展180 时 SCE角有所下降 CE变小时 盂肱关节不稳定 114 2 盂角 glenoidangle GA 盂角即关节盂上下缘连线与水平线所成夹角与SCE相反 GA随肩关节外展增大而降低肩关节外展至180 时 GA为32 5 6 2 17 肩胛骨外展 外旋时关节盂上倾 盂角变小 GA越小 盂肱关节越稳定 115 三 观察并记录手术部位的皮肤颜色 感觉 运动功能末梢循环切口渗血情况有无手指麻木 肢端发组 出血 四 观察和记录引流液及颜色 116 五 Neer评定系统内容为疼痛35分 功能30分活动能力25分解剖10分评分标准 90 100优秀 80 90满意 70 79不满意 70失败 117 六 美国加洲大学肩评分表 UCLA UniversityofCaliforniaatLosAngelesShoulderScores较常用的肩关节功能评定量表分为五个项目 疼痛 功能 主动前屈 前屈肌力测定 徒手 病人满意度 最高分为35分 27分 好 优秀 27分 失败 差 118 七 SST肩关节问卷 SimpleShoulderTest SST问卷有12个问题 内容简单易理解显示出较好的可重复性同样的问卷每2周对肩关节损伤患者作1次评定评估肩关节治疗计划对增加肩关节功能有效性 119 四 康复治疗 1 术后康复治疗方案选择关键假体的正确植入平衡肩周软组织张力和维持肩稳定肩袖止点重建 120 2 早期康复提高关节活动度减缓肌肉萎缩防止关节粘连 121 3 早期康复治疗的实施须强调骨折损伤的类型及程度具体手术方案大小结节重建的稳定性是否重建肩袖组织密切注意观察患者心肺功能的改变循序渐进 122 第 阶段术后0 3周制动阶段 第 阶段术后12 24周运动功能恢复阶段 第 阶段术后3 6周保护性被动 助动训练阶段 第 阶段术后6 12周功能恢复阶段 康复程序 123 一 第 阶段术后0 3周制动阶段 1 康复目标 控制水肿 止痛 保护修复重建的组织2 治疗项目 1 支具 2 关节活动度训练 124 术后第1天开始患侧肘关节 腕关节及手指关节主动屈伸肩关节松弛和无张力的状态下的钟摆运动 不引起疼痛为宜 125 仰卧位的被动前屈上举及外旋运动 逐渐加大肩关节运动幅度合并有肩袖损伤应注意避免外展和外旋运动应限制在 前屈 120 外旋 30 内收 45 126 3 肌力训练 术后1天开始进行前臂肌肉的等长收缩肩周肌等长收缩治疗后冰敷15min 20min 止痛 消肿 减少渗出 4 呼吸功能训练 指导患者做深呼吸 有效咳嗽指导患者训练时不要憋气 均匀呼吸 127 二 第 阶段术后3 6周保护性被动 助动训练阶段 1 康复目标预防肩关节及周围组织粘连改善肩关节活动范围防止肩周肌萎缩 128 2 治疗项目 1