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標準流程懷孕婦女進行非產科手術之麻醉 報告者 蔡宜蓁指導醫師 黃雅嫻 案例 32歲 已有17週身孕之孕婦 由於感到腹痛 噁心及有嘔吐感 被送進急診室 經診斷後為盲腸炎 必須進行手術切割 問題 非產科手術在孕婦的發生率 麻醉孕婦時需要注意的相關事宜 婦女懷孕後的生理變化及其對麻醉過程的影響 何謂畸胎原 哪些麻醉用藥物為畸胎原 手術過程中如何避免因麻醉而造成胎兒窒息 問題 續 需要哪些特別的監視器 其它注意事項 建議流程圖 1 非產科手術在孕婦的發生率 介於0 3 2 之間 美國每年至少有10 000 70 000人 以盲腸切割手術最為常見 絕大部分手術都能成功進行 包括心肺血管繞道與肝臟移植等 2 麻醉孕婦時注意的相關事宜 對象為兩個病人 婦女懷孕後 各生理功能的變化 並瞭解這些變化對麻醉的影響 對於胎兒 避免使用造成畸形與早產的藥物 3 孕婦生理變化 呼吸系統 3 孕婦生理變化 呼吸系統 續 黃體激素增加使肺泡換氣量的提高 加快吸入式麻藥的吸收與代謝 15週之後子宮壓迫橫膈膜 功能性肺餘容積 20 體重增加 水腫 胸部變大 呼吸道黏膜充血腫脹 造成揷管困難 低血氧 3 孕婦生理變化 呼吸系統 續 給予100 氧氣 6L min 選擇小號氣管內管 短柄handle 避免使用鼻導管及經鼻插管 吸入性麻醉藥的給予需謹慎 麻醉注意事項 3 孕婦生理變化 心血管系統 3 孕婦生理變化 心血管系統 續 懷孕前三個月心輸出量增加30 40 4 6個月增加緩慢 之後維持穩定至生產 血管阻力降低造成血壓下降 10 15 的病人在仰臥時 會有姿勢性低血壓 尤其在20週之後 血漿增加量大於紅血球增加量 紅血球濃度低於11g dL 而有假性貧血現象 心輸出量增加 加快了靜脈誘導的速度 3 孕婦生理變化 心血管系統 續 避免低血壓 建立大條輸液 升壓劑ephedrine 5 10mg 避免平躺aorto cavalcompression 右骨盆腔墊包布10 15公分 麻醉注意事項 3 孕婦生理變化 消化道系統 黃體激素的升高 消化道活動減緩 子宮增大向上壓迫胃部 位置提升 縮小胃的空間 胎盤產生胃泌素 造成胃酸增加 因胃分泌物增加 提高吸入胃酸的風險 3 孕婦生理變化 消化道系統 續 給予H2blocker藥物及metoclopramide primperan 可用於降低胃泌素的分泌與酸性 若採全身麻醉 經由快速揷管repidsequenceinduction和壓環狀軟骨cricoidpressure 建立呼吸道 麻醉注意事項 減少吸入性肺炎發生 3 孕婦生理變化 肝系統 各項肝功能呈現異常狀態 但不代表真正肝功能不正常 假膽鹼酯酶 pseudocholinesterase 在前三個月降低20 其後維持穩定至生產 3 孕婦生理變化 肝系統 續 使用標準劑量的succinylcholine不會造成代謝減少作用延長 使用ester linked的局部麻醉藥亦同 臨床上尚無明顯差異 麻醉注意事項 3 孕婦生理變化 血液與血管 3 孕婦生理變化 血液與血管 續 淋巴球數不變 但淋巴系統功能降低 母體易受感染 特別是上呼吸道 麻醉時需多加留意 血小板數降低20 但無臨床上的差異 凝血功能顯著增加 可能會有血栓性栓塞發生 如肺栓塞 靜脈栓塞 3 孕婦生理變化 腎臟系統 3 孕婦生理變化 腎臟系統 續 懷孕前三個月 腎血流與腎絲球過濾率增加 七個月後開始降低 腎盞及腎盂受子宮壓迫後腫脹 造成血流不順而易尿道感染 由於腎功能減弱 若使用導尿管需注意感染問題 3 孕婦生理變化 中樞神經系統 3 孕婦生理變化 中樞神經系統 續 Progesterone及endorphine增加 MAC值下降 子宮壓迫下靜脈腔 腹壓上升造成奇靜脈 azygos 與硬腦膜靜脈叢的擴張 後者又造成腦膜與脊膜內空間減少 因膜內空間的減少與黃體激素增加 造成神經細胞活性對局部麻醉藥的反應增加 3 孕婦生理變化 中樞神經系統 續 孕婦使用吸入性麻醉的MAC值需降低 硬脊膜外麻醉時易造成血管損傷 提高心臟毒性 需小心 脊椎麻醉時藥量降低30 50 麻醉注意事項 4 何謂畸胎原 有哪些藥物 Teratogen 對發育中的胎兒有不良影響 或有副作用的因子稱之 這些因子必須達到一定量並在關鍵時期作用 以人類為例 關鍵時期為受孕後第15 60天器官發育之時 但神經系統至出生後仍持續發育 故其關鍵時期更為長久 4 何謂畸胎原 有哪些藥物 續 有三個關鍵時期最易造成胎兒的影響2星期 致畸物對胚胎可能會造成致命的影響 3 8星期是重要的時期 進行器官的生成 暴露在致畸物中 發展異常 28星期器官生成已完成 接著是器官生長 若暴露致畸物中會有輕微型態異常 4 何謂畸胎原 有哪些藥物 續 藥物在胎盤的移行被動擴散 分子量小 脂溶性高 低解離度 低蛋白結合率 鎮靜止痛藥物 被動擴散 分子量大 水溶性 高解離度 肌肉鬆弛劑 4 何謂畸胎原 有哪些藥物 續 美國FDA將藥物對孕婦影響的分級 A 對胎兒無任何危險 已得到完整的人體證實 B 無明顯證據顯示有危險 已證明對動物有危險但對人類則無 或對動物無不良影響 但人體實驗數據不足 C 不排除有潛在危險 人體實驗數據不足 動物實驗發現有不良影響或未確定 D 有證據顯示其可能之危險性 已證明對人類有風險存在 X 嚴禁使用 對動物與人類都有致命之影響 4 何謂畸胎原 有哪些藥物 續 4 何謂畸胎原 有哪些藥物 續 4 何謂畸胎原 有哪些藥物 續 5 如何避免麻醉造成胎兒窒息 首要維持母體的動脈氧氣量與胎盤血流 困難在於上呼吸道處理不易 以及高耗氧率造成之血氧飽合度下降速率增加 故視狀況需要供應高濃度氧或全氧 並不會對胎兒造成傷害 避免低血壓 6 需要哪些特別的監視器 胎兒心跳與子宮張力是必須增加監控的 23 24週時 若胎兒狀況不穩 則需增加血壓或提高氧氣濃度 23 24週以後 除要特別留意子宮變化 手術後也需持續監控胎兒狀況 並要有緊急剖腹生產之準備 要有精通這些儀器之操作人員在場 7 其它注意事項 盡可能避免在第1 3月時執行手術 麻醉前需由產科醫生確認狀況 胎兒心跳與子宮張力務必監控 孕婦情緒的自我穩定勝於用藥 孕婦有權完全瞭解手術之風險 劑量需減少 以減少胎兒接觸藥劑 留意孕婦的生理變化 手術結束 全身麻醉 8 建議流程圖 術後監測 評估 監視器 準備用物 報告麻醉醫師 半身麻醉 評估 避免第一孕程做手術 一個完整的子宮收縮及胎兒心跳的紀錄 孕婦必須瞭解手術的狀況及風險 止吐劑 制酸劑的給予 病歷查閱 準備用物 Moniter足夠氧氣全身麻醉用物半身麻醉用物抽吸設備Dopplar子宮收縮記錄器 報告麻醉醫師 討論麻醉方式 全身麻醉 半身麻醉 麻醉方式 全身 建立大條輸液足夠的氧氣麻醉藥物選擇快速插管 壓環狀軟骨子宮移向左邊避免低血壓 麻醉方式 半身 避免給予鎮靜劑給予足夠的氧氣建立大條輸液子宮移向左邊避免低血壓 術後監測 再做一次完整的子宮收縮及胎兒心跳監測 確保媽媽及胎兒都安全 參考文獻 ReedP R andYudkowitzF S 2005 ClinicalcaseinAnesthesia3rd ChurchillLivingstone America NewYorkp371 377 GoodmanS 2002 AnesthesiaforNonobstetricSurgeryinthePregnantPatient SeminarsinP