住院患者血糖管理ppt课件.ppt

住院患者的血糖管理 1 中国住院患者糖尿病患病情况 广东省10所大学附属医院8753例同期住院病人中 糖尿病患病率为15 1 糖尿病前期占4 9 新诊断糖尿病占6 8 回顾性分析1991至2000年全国30个省 市 自治区医院内分泌科住院的糖尿病患者24 496例 慢性并发症总患病率为73 2 中国31个省市自治区3223例急性冠脉综合征住院患者中近1 4伴有糖尿病 且其知晓率和治疗率均低于75 广东省糖尿病防治研究中心 广东省医学会糖尿病学分会 广东省住院病人糖尿病调查 中华医学杂志 2006 86 12 815 818 刘军 赵冬 刘群 中国31个省市自治区急性冠脉综合征住院患者糖尿病患病现况分析 中华流行病学杂志 2008 29 6 2 住院患者的血糖管理是否存在安全性的隐患 高血糖治疗过度和治疗不足是住院患者 不论是否有糖尿病 主要的安全性问题对低血糖的恐惧 临床惯性和医疗错误是实现最佳血糖控制最主要的障碍在大多数临床情况下 合理使用胰岛素 根据血糖监测结果调整 才能实现安全合理的血糖控制 3 院内高血糖的病因类型 4 住院病人易发低血糖或高血糖的原因 能量或碳水化合物摄入量的变化临床状态或治疗变化时 皮质激素 血管升压药 医生未能按照每日血糖图谱调整治疗餐时血糖测量和胰岛素给药配合不当患者转科后的沟通减少老人和肝肾功能不全的患者应用长效磺脲类医嘱开具和书写的失误 5 外科院内血糖安全护理 6 热身题1 刘xx 男 70岁 因胆总管结石于2 5入院 既往有糖尿病史 禁食禁水 2 6日夜间诉饥饿 未引起家属及护士重视 随后较烦躁 于凌晨7点昏睡 家属以为患者睡着 晨间交接班时发现患者昏迷 测血糖1 1mmol L 元芳 你怎么看 7 外科患者血糖异常概况 外科手术患者中约1 5患有糖尿病糖尿病患者一生中接受手术治疗的机率约有50 手术应激使胰升糖素 肾上腺素 去甲肾上腺素 肾上腺皮质激素等对抗激素分泌增加 而使血糖升高糖尿病手术患者与非糖尿病手术患者相比 住院时间延长 医疗花费大 围手术期死亡率高 1 LUIGIF MENEGHINI Perioperativemanagementofdiabetes Translatingevidenceintopractice CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE 2009 76 suppl4 s53 60 2 DawnD Smiley GuillermoE Umpierrez PerioperativeGlucoseControlintheDiabeticorNondiabeticPatient SouthernMedicalJournal 2006 99 6 580 589 8 外科高血糖患者的护理方案 9 糖尿病患者术前的血糖管理 择期手术术前空腹血糖控制在7 8mmol L以下 餐后血糖控制在10mmol L以下对于口服降糖药血糖控制不佳的患者 应及时调整为胰岛素治疗口服降糖药治疗的患者在接受小手术的前当晚及手术当天应停用口服降糖药 接受大中手术的则应在术前3天停用口服降糖药 改为胰岛素治疗 中华糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 10 糖尿病患者术前的血糖管理 非择期手术 如非择期手术在术前检查发现 bA1c 9 或空腹血糖 10 0mmo1 L或负荷2小时血糖 13 0mmo1 L 应尽量推迟手术时间并加强血糖的控制急诊手术 评估血糖水平 有无酸碱 水 电解质平衡紊乱 中华糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 中华糖尿病学分会 中国糖尿病防治指南 2005年版 11 糖尿病患者术中的血糖管理 对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者 在接受小手术时 术中不需要使用胰岛素在大中型手术术中 需静脉应用胰岛素 并加强血糖监测 血糖控制目标为5 0 11 0mmol L 术中可输注5 葡萄液 以防止低血糖 中华糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 12 糖尿病患者术后的血糖管理 在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注 恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射对于术后需要重症监护或机械通气的患者 如血糖 10mmol L 通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7 8 10 0mmol L范围内比较安全中小手术后一般的血糖控制目标为空腹血糖 7 8mmol L 随机血糖 10mmol L 中华糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 13 外科患者血糖安全护理要点 低血糖 预防术后感染 特殊患者安全护理 14 低血糖 由于围手术期的饮食变化和严格血糖控制 糖尿病患者易并发低血糖当围手术期患者出现饥饿感 全身软弱无力 出汗 恶心 心跳加快 精神不安 面色苍白时应及时监测血糖全身麻醉的患者表现为神志消失 全身痛觉丧失 遗忘 反射抑制和一定程度的肌肉松弛 因此对低血糖反应不明显 应密切监测血糖 KRISTINAA KITTELSON GlycemicControl ALiteratureReviewwithImplicationsforPerioperativeNursingPractice AORNJOURNAL NOVEMBER2009 90 5 714 730 低血糖 15 预防术后感染的护理措施 保持切口敷料的无菌 干燥 及时换药并保持各引流管通畅术前和术后防治病人着凉术后6h即协助病人翻身拍背 鼓励其深呼吸 咳嗽 慢支病人可雾化吸入 预防肺部感染鼓励病人多饮水 定时排空膀胱留置导尿者 尿道口清洁消毒和膀胱冲洗每日两次 每次更换引流袋 防止泌尿系感染 预防术后感染 16 老年患者的术后血糖安全护理 手术的刺激可能诱发糖尿病性脑病的发生 表现为忧郁 失眠 易怒 性格的改变等 应及早发现 并与低血糖反应鉴别针对老年患者 胰岛素泵是围手术期控制血糖的最佳给药方式胰岛素泵治疗的第1周为调整期 较易发生低血糖 注意监测三餐前后及3Am血糖 并做好低血糖的应急准备 1 顾峥峥 老年糖尿病患者胃肠道手术后血糖变化趋势分析及护理干预 中华现代护理志 2011 17 9 1032 1034 2 龚婷 糖尿病患者冠脉搭桥围手术期强化血糖控制的护理 护士进修杂志 2011 26 22 2044 2046 特殊患者安全护理 17 眼科糖尿病患者术后血糖安全护理 根据患者情况采取不同的卧位 给予糖尿病饮食 注意检测血糖及血压情况术后早期应多休息 减少用眼时间 注意观察伤口有无裂开 渗出 有无感染 角膜有无混浊 前房有无渗出等 定时检测血糖 发现异常 及时报告医生因糖尿病患者易发生迟发性炎症反应 故病情稳定后仍应密切观察 18 骨科患者术后的血糖安全护理 骨折合并糖尿病患者 易合并皮肤感染 伤口难以愈合 甚至发生深部溃疡术后应密切观察创面愈合情况 做好皮肤卫生护理 切口换药严格无菌操作将患肢抬高制动 以利血液流动 切忌挤压或对伤口过度包扎早期指导患肢进行肢体功能训练 促进局部血液 淋巴循环 以利骨折愈合和炎症吸收 19 总结 外科高血糖影响手术预后 合理的血糖管理和护理措施有助于改善术后并发症根据外科患者复杂饮食 合并疾病及治疗情况 推荐使用床旁血糖监测 以便及时发现血糖异常积极预防低血糖 防止院内感染 帮助高血糖患者平安度过围手术期 20 心内科血糖安全护理 21 热身题2 赵xx 男 58岁 应反复胸闷 心悸2年余 加重2天以糖尿病 窦性心动过速及高血压入心内科 医嘱予格列苯脲 普萘洛尔口服 每天监测空腹血糖 间中仍觉有胸闷 心悸不适 22 心血管疾病与高血糖 心血管疾病是糖尿病的主要死因长期血糖控制情况是预测冠状动脉粥样硬化的一个重要的因素1型糖尿病患者死因中心血管疾病因素占44 而2型糖尿病患者比例更高 有52 1 M C Brindisi B Bouillet B Verg s S Halimi Cardiovascularcomplicationsintype1diabetesmellitus Diabetes Metabolism36 2010 341 344 2 N J Morrish S L Wang L K Stevens et al MortalityandcauseofdeathintheWHOmultinationalstudyofvasculardiseaseindiabetes Diabetologia 2001 44 Suppl2 S14 S21 23 高血糖对心内科症状的影响 DM患者合并的神经病变可导致支配心脏的植物神经传入和传出纤维受损 痛阈升高 心绞痛胸痛症状不典型 易误诊漏诊高血糖损害植物神经 致胃肠蠕动无力 大便不易排出 由于代谢紊乱 蛋白质呈负平衡 致腹肌和会阴肌张力不足 排便无力引起糖尿病性便秘 24 心内科高血糖患者护理方案 25 院内血糖控制目标 对于非重症患者餐前血糖应低于7 8mmol L 随机血糖应低于10mmol L病情稳定者可适当降低控制目标 病情严重者可适当放宽控制目标为避免低血糖 当血糖低于5 6mmol L时应重新评估胰岛素剂量 若血糖低于3 9mmol L时应寻找原因 必要时调整胰岛素剂量 7 8 10 0 26 院内血糖控制目标 对于重症患者当血糖持续高于10mmol L时 开始静脉胰岛素治疗 并尽量将血糖维持在7 8 10mmol L对于某些患者 可以将血糖控制在较低的目标范围6 1 7 8mmol L为避免低血糖 当血糖低于5 6mmol L时应重新评估胰岛素剂量 若血糖低于3 9mmol L应寻找原因 必要时调整胰岛素剂量 7 8 10 0 27 2型糖尿病患者控制目标 中华医学会糖尿病分会 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 28 心内科血糖安全护理要点 29 低血糖 在降糖治疗过程中 如发现患者有多汗 面色苍白 呼吸不规则 血压下降 心动过速等情况 首先考虑低血糖一旦发生低血糖反应 停用胰岛素 口服糖水或静注50 葡萄糖40ml 待患者好转后再让其进食 以防止再昏迷 每15分钟监测血糖值 30 安全康复 制定个性化的运动处方 指导患者在康复运动室进行运动负荷试验 协助医生根据试验的结果为其制定个性化的运动向患者解释便秘的发生与糖尿病的发病是同步的 随着血糖的逐渐控制 便秘症状也将得到改善 控制血糖是改善便秘症状的关键 指导患者尽量使用坐便器而尽量避免采用蹲厕 31 安全用药 降压药和硝酸酯类药的使用容易引起患者血压下降和体位性低血压 诱发低血糖发生用药过程一定要严密监测血压 血糖的变化和注意患者的主诉指导患者起床和改变体位时动作要缓慢 32 心电监护 由于糖尿病患者常见无症状心肌缺血护理应积极实施床旁心电监测或床边心电图检查 及时发现和处理心肌缺血 33 总结 心内科入院患者应加强高血糖 糖尿病和相关并发症的评估住院期间密切监测血糖变化注意低血糖反应 安全用药和心电监护对患者的综合护理还应包括足部护理 饮食和运动指导 生活和心理护理 以及健康教育 34 神经内科院内血糖安全护理 35 热身题3 乐xx 女 72岁 因突然失语 左侧肢体无力3小时收入神内科 早餐后突然失语 左侧肢体无力 伴四肢抽搐 牙关紧闭 持续约5分钟自行消失 既往糖尿病史10年 规则服用降糖药 血糖控制良好 近一周胃纳稍欠佳 入院后一直失语 左侧肢体无力 神清 血压150 80mmHg 发病约4小时查头颅CT未见异常 查看生化检查结果为1 73mmol L 测末梢血糖0 8mmol L 36 神经系统疾病与糖代谢异常 BoultonA J etal DiatetesCare 2005 28 4 956 962 KirshnerHS etal AmJManagCare 2008 14 212 226 糖尿病是脑卒中的重要危险因素 卒中患者多伴有糖代谢异常糖代谢异常是导致脑梗死预后不良的独立危险因素 由于糖尿病患者大多存在微血管病变和大血管病变低血糖诱发血管痉挛 可能会再次引起急性心脑血管事件 神经病变是糖尿病的常见并发症 患病率可达50 以上但对它的认识却是糖尿病并发症中最少的 37 脑卒中与高血糖 LorettaT etal CritCareNursClinNAm 2009 21 507 515 长期高血糖引起血管病变 导致重要部位血管栓塞 引发脑卒中 38 缺血性卒中 TIA的血糖管理原则 缺血性卒中 TIA血糖管理的中国专家共识2010 REACH原则 39 住院期间是对糖尿病合并脑血管病患者进行血糖管理与教育的最佳时间窗 40 实施护理方案的必要性 由护士实施床旁血糖护理方案 有利于增强护理工作的主动性 对改善患者短期预后有显著促进作用 一项研究对急性脑卒中患者实施包括血糖管理在内的一套临床护理流程 结果发病90天后 干预组的改良Rankin量表评分有显著改善 SandyMiddleton Implementationofevidence basedtreatmentprotocolstomanagefever hyperglycaemia andswallowingdysfunctioninacutestroke QASC aclusterrandomisedcontrolledtrial Lancet2011 378 1699 706 41 神经内科高血糖患者护理方案 42 院内血糖控制目标 对于非重症患者餐前血糖应低于7 8mmol L 随机血糖应低于10mmol L病情稳定者可适当降低控制目标 病情严重者可适当放宽控制目标为避免低血糖 当血糖低于5 6mmol L时应重新评估胰岛素剂量 若血糖低于3 9mmol L时应寻找原因 必要时调整胰岛素剂量 7 8 10 0 43 院内血糖控制目标 对于重症患者当血糖持续高于10mmol L时 开始静脉胰岛素治疗 并尽量将血糖维持在7 8 10mmol L对于某些患者 可以将血糖控制在较低的目标范围6 1 7 8mmol L为避免低血糖 当血糖低于5 6mmol L时应重新评估胰岛素剂量 若血糖低于3 9mmol L应寻找原因 必要时调整胰岛素剂量 7 8 10 0 44 健康教育 高血糖或低血糖的症状或体征 以及急救措施教会患者自我血糖监测 积极控制血糖控制血压130 80mmHg使用他汀药物可有效降低心脑血管事件的发生 LarryB etal Stroke 2011 42 517 584 体力活动 运动指导 保护足部饮食控制 体重控制 戒烟限酒 45 神经内科血糖安全护理要点 46 低血糖 症状性低血糖根据临床表现可分为 交感神经兴奋型 大汗 颤抖 饥饿 软弱无力以及紧张 面色苍白 心悸等 症状明显易诊断中枢神经系统受抑制型 意识朦胧 昏迷 躁动不安 抽搐等 临床易误诊 低血糖 BG 3 9mmol L严重低血糖 BG 2 8mmol L 47 脑血管病患者并发低血糖 由于脑血管病患者交感神经反应减弱甚至消失 对于低血糖反应迟钝 易造成误诊一旦发生低血糖反应 停用胰岛素 口服糖水或静注50 葡萄糖40ml 待患者好转后再让其进食 以防止再昏迷 每15分钟监测血糖值 48 感染 高血糖使血渗透压升高 中性粒细胞杀菌能力减弱 抑制T细胞功能 干扰白细胞介素2的生成 导致机体免疫功能低下糖皮质激素的应用使机体免疫能力下降 增加了高血糖发生 易致感染 规范应用抗生素 严格控制血糖 但研究发现预防性应用抗生素并未获得显著疗效 49 酮症酸中毒及非酮症高渗性昏迷的临床表现 酮症酸中毒 糖尿病症状加重 意识障碍 胃肠道症状 低血压 呼吸中有烂苹果味高渗型昏迷 出现原发病不可解释的意识障碍或伴有局限性发作的癫痫样抽搐 同时伴有脱水等症状 50 总结 神经内科入院患者应加强高血糖 糖尿病和相关并发症的评估住院期间密切监测血糖变化注意低血糖反应 酮症 高渗昏迷等危险事件对患者的综合护理还应包括足部护理 饮食和运动指导 生活和心理护理 以及健康教育 51 5 6 7 7餐前血糖目标 3 9 5 5血糖偏低 3 9低血糖 10高血糖 7 8 9 9餐后血糖目标 综合病房血糖控制目标设定 MoghissiES etal AACE ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel EndocrPract 2009 15 4 综合病房 根据AACE ADA共识 推荐参考以下血糖控制目标范围 单位 mmol L 52 低血糖危险因素 有严重低血糖病史严重肝 肾疾病败血症 严重创伤开始肠外营养或肠内营养治疗麻醉或镇静胰岛素治疗与碳水化合物摄入配合不当促泌剂治疗中未摄入足量碳水化合物糖皮质激素治疗中 激素突然减量静脉输注葡萄糖减少大量呕吐等 53 低血糖临床表现 早期表现 面色苍白 大汗 心悸 颤抖 饥饿 焦虑 易怒 头痛 眩晕等中枢神经表现 意识模糊 言语不清 行为紊乱 极度乏力 定向障碍 意识丧失 癫痫发作 瞳孔反射迟钝等 54 低血糖诊断 严重低血糖 需要旁人帮助 常有意识障碍 低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失症状性低血糖 血糖 3 9mmol L 且有低血糖症状无症状性低血糖 血糖 3 9mmol L 但无低血糖症状可疑症状性低血糖 出现低血糖症状 但没有检测血糖 55 低血糖的临床表现 严重程度叏决于 血糖降低的绝对程度病人的年龄低血糖持续的时间机体对低血糖的反应性 56 低血糖处理流程 57 低血糖临床案例讨论 58 低血糖临床案例 SMITHWD WINTERSTEINAG JOHNSTS CausesofhyperglycemiaandhypoglycemiainadultinpatientsAmJHealth SystPharm 2005 62 1 59 低血糖临床案例 SMITHWD WINTERSTEINAG JOHNSTS CausesofhyperglycemiaandhypoglycemiainadultinpatientsAmJHealth SystPharm 2005 62 1 60 院内低血糖护理要求 61 院内低血糖的护理要求 1 对于使用胰岛素和胰岛素促泌剂的患者 低血糖是重要的安全问题败血症患者 服用喹诺酮类抗生素或beta阻滞剂的患者容易出现自发性低血糖当血糖低于 3 9mmol L 深蓝色警示 应立即启动低血糖护理流程 以防血糖进一步降低为严重低血糖 2 2mmol L 应特别注意低血糖高危患者 如营养不良 老年人 有严重低血糖病史 以及肾脏 肝脏和心脏功能衰竭的患者 vanderCrabbenSN Bl merRM StegengaME etal Earlyendotoxemiaincreasesperipheralandhepaticinsulinsensitivityinhealthyhumans JClinEndocrinolMetab 2009 94 463 468 MoghissiES etal AACE ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel EndocrPract 2009 15 4 62 院内低血糖的护理要求 2 通常在低血糖发生时给予患者15克碳水化合物 15分钟后重新测定血糖 重复治疗直至血糖高于3 9mmol L血糖水平在1小时后可能再次降低 因此有必要在低血糖纠正后1小时重复监测血糖必须将低血糖事件通知医师 以便调整饮食 胰岛素或口服降糖药剂量 vanderCrabbenSN Bl merRM StegengaME etal Earlyendotoxemiaincreasesperipheralandhepaticinsulinsensitivityinhealthyhumans JClinEndocrinolMetab 2009 94 463 468 MoghissiES etal AACE ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel EndocrPract 2009 15 4 63 院内低血糖护理五大步骤 FranzM ed ACoreCurriculumforDiabetesEducation DiabetesManagementTherapies 4thed Chicago IL AmericanAssociationofDiabetesEducators 2003 64 参与 65 66 67 6 1 7 7严格血糖目标 3 9 6 0血糖偏低 3 9低血糖 10静脉胰岛素 7 8 10ICU血糖目标 ICU病房血糖控制目标设定 MoghissiES etal AACE ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel EndocrPract 2009 15 4 ICU病房 根据AACE ADA共识 推荐参考以下血糖控制目标范围 单位 mmol L 68 MoghissiES etal AACE ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel EndocrPract 2009 15 4 综合病房餐前血糖目标 7 8mmol L随机血糖目标 10 0mmol L为避免低血糖发生 当血糖 5 6mmol L应重新评估胰岛素剂量特殊情况下 可以为患者调整上述血糖目标值 AACE ADA推荐的综合病房血糖控制目标 血糖水平接近7 8mmol L是适合所有住院患者的血糖控制目标 69 临床常用血糖监测方法 70 糖化血红蛋白 从治疗监测走向诊断前台 治疗之初至少每三个月检测一次一旦达到治疗目标可每六个月检查一次由检测指标逐渐转变为诊断 监测 预后评价 71 影响血糖自我监测结果的因素 生理因素 血细胞比容 尿酸 腹膜透析外源性因素 谷胱甘肽 抗氧化剂 VitC环境因素 海拔高度 温度 湿度技术操作 血量不足 酒精未干 过度挤压采血部位 分装试纸 手触碰加样区试纸因素 调码不符 受潮 过期仪器本身 校正 72 ADA2010 多次胰岛素注射或胰岛素泵使用者 每天监测至少3次1 2次胰岛素注射 口服药及生活方式干预的患者 SMBG有助于血糖达标餐后2hSMBG有助于改善餐后高血糖应确保患者掌握SMBG操作技巧 并能利用测定结果调整治疗对1型糖尿病患者 尤其是发生无意识低血糖的患者 推荐使用动态血糖监测 DiabetesCare 2010 33 S11 61 73 基础胰岛素使用者的 315 方案 每周监测3次血糖 即 空腹 早餐后和晚餐后 每月复诊1次 复诊前一天加测5点血糖谱 如有低血糖症状 及时监测血糖 每周监测3天空腹血糖 每两周复诊1次 复诊前一天加测5点血糖谱 如有低血糖症状 及时监测血糖 74 监测案病例分析病例分析例2 案例分析 女 58岁 血糖高10年 视