神经系统定位诊断.ppt

神经系统损害的定位诊断 中国康复研究中心 一 绪论 神经系统损害定位诊断及原则 神经系统定位诊断 病史 体征 解剖诊断 主要症状和体征的演变 病因诊断 病史 体征 辅助检查 影像学诊断 病理学诊断6 分子生物学诊断 1 明确神经系统病损的水平中枢性 脑部或脊髓 周围性 周围神经或肌肉 其他系统疾病并发症 原则 局灶性 中枢或周围神经系统某一局限部位的损害 如桡神经麻痹 面神经麻痹等 多灶性 病变分布于神经系统的两个或两个以上部位 如视神经脊髓炎 多发性硬化 播散性 侵犯脑 周围神经或肌肉等两侧对称的结构 如代谢性或中毒性脑病 多发性神经根病 周期性瘫痪等 系统性 病变选择性地损害某些功能系统或传导束 如运动神经元病 亚急性联合变性等 2 明确病变的空间分布为局灶性 多灶性 播散性还是系统性 3 遵循一元论的原则尽量用一个局限性的病灶来解释患者的全部临床表现 如果不合理而无法解释 再考虑多灶性或弥散性病变的可能 4 病人的首发症状常具有定位价值 可提示病变的主要部位 有时也可提示病变的性质 如一高血压病人 突发后枕部剧烈头痛 眩晕 呕吐 并有一侧肢体共济失调 但无肢体瘫痪 则小脑出血的可能性极大 一 神经系统定位诊断 神经大体结构 感觉系统运动系统反射颅神经大脑 感觉系统 一 感觉系统的解剖生理学 一 感觉系统的组成 周围部分 感受器 传导部分 感觉传导束 中枢部分 大脑皮质 感觉系统 二 感受器 外感受器本体感受器内感受器 感觉系统 三 感觉传导束 脊髓丘脑侧束 传导痛觉 温度觉脊髓丘脑前束 传导粗糙触觉薄束与楔束 传导精细触觉 深感觉 振动觉 运动觉 位置觉 感受器 皮肤 粘膜 周围神经一级神经元 后根神经节 后根进入脊髓 在背外侧束上升2 3节段二级神经元 脊髓后角 脊髓前连合交叉脊髓丘脑侧 前 束延髓外侧部脑桥 中脑背内侧部三级神经元 丘脑腹后外侧核 丘脑皮质束内囊后肢感觉中枢 中央后回 顶叶 一 感觉传导通路somaticsensorypathways1 痛觉 温度觉 粗触觉 浅感觉 2 深感觉 识别性触觉感受器 肌腱 肌肉 关节 骨膜 周围神经一级神经元 后根神经节 后根脊髓后束薄束 楔束二级神经元 薄束核 楔束核 延髓下部 丘系交叉内侧丘系 延髓中线旁 脑桥 中脑内侧部三级神经元 丘脑腹后外侧核 丘脑皮质束内囊后肢感觉中枢 顶叶中央后回 1st 感觉系统 四 大脑皮质 中央后回 Brodmann氏分区第3 2 1域部分顶上回 Brodmann氏分区第5 7域 感觉系统 五 感觉纤维在神经系统各部的排列 1 后根内侧 精细触觉及深感觉外侧 浅感觉 内 粗糙触觉中 温度觉外 痛觉 感觉系统 2 脊髓后索 薄束 下肢居内楔束 上肢居外背侧至腹侧 精细触觉 位置觉 运动觉 振动觉 压觉 脊髓丘脑 下肢居外躯干居中上肢居内背侧至腹侧 温度觉 痛觉 粗糙触觉 压觉 侧前 束 感觉系统 3 延髓内侧丘系 无头人背向而立 脊髓丘系 背侧 上肢 腹侧 下肢 外侧 下肢 内侧 上肢 感觉系统 4 中脑内侧丘系 无头人倒向而立 脊髓丘系 位于内侧丘系之背侧 背侧 下肢 腹侧 上肢 感觉系统 5 脑桥内侧丘系 无头人背向而坐 卧 脊髓丘系 位于内侧丘系之外 排列如前 外侧 下肢 内侧 上肢 感觉系统 6 丘脑丘脑外侧核7 内囊组成内囊后肢的后1 3部 浅感觉 居外侧 深感觉 居内侧 上肢 前上方 下肢 后下方 感觉系统 8 皮质中央后回 呈倒置人型 上部 下肢 中部 躯干 上肢 下部 头 面 感觉障碍 二 感觉障碍的性质 一 阳性症状 刺激性症状 疼痛 感觉异常 发冷感等 二 阴性症状 破坏性症状 一般感觉的缺失或减退 感觉系统 三 感觉障碍的临床意义 一 感觉障碍的症状 按程度分 感觉丧失 感觉减低与感觉过敏按性质分 感觉分离 感觉过度 感觉异常与自发性疼痛按分布分 周围型 节段型与传导束型 感觉系统 一 感觉系各部病变时所致的感觉障碍综合症状1 周围神经单发性 特征 片块状分布 各种感觉皆有障碍临床疾病 股外侧皮神经炎多发性 特征 四肢远端对称性手套样 袜套样分布 各种感觉皆有障碍临床疾病 多神经炎 由于中毒或代谢障碍 感觉系统 2 后根特征 节段性分布 躯干呈环状 四肢呈条状 各种感觉皆有障碍上肢 C5 T2躯干 T3 T12下肢 L1 S2会阴 S3 S5临床疾病 炎症 神经根炎外伤 椎间盘突出肿瘤 脊髓肿瘤 髓外肿瘤 感觉系统 3 脊髓 1 灰质 节段型分布 分离性感觉障碍1 后角特征 一侧节段型分布 分离性感觉障碍临床疾病 脊髓空洞症2 灰前联合特征 两侧节段型分布 分离性感觉障碍 颈胸髓病变呈 马褂样 分布 腰髓病变呈 裤衩样 分布 临床疾病 变性 脊髓空洞症肿瘤 脊髓肿瘤 髓内肿瘤 外伤 脊髓出血 感觉系统 2 白质 病变水平下传导束型的感觉障碍1 后索特征 病变水平下传导束型的感觉障碍 分离性共济失调 Romberg氏征阳性临床疾病 脊髓 脊髓痨变性 亚急性合并性硬化2 脊髓半侧损害特征 Brown Sequard氏综合征型感觉障碍临床疾病 肿瘤 脊髓肿瘤 髓外肿瘤 外伤 脊椎骨折压迫 结核性脊椎炎 感觉系统 2 白质 病变水平下传导束型的感觉障碍3 脊髓横贯损害特征 病变水平下传导束型分布 各种感觉截有障碍临床疾病 炎症 急性脊髓炎肿瘤 脊髓肿瘤 晚期外伤 脊椎骨折4 脑干特征 交叉性感觉缺失临床疾病 小脑下后动脉血栓形成 感觉系统 2 白质 病变水平下传导束型的感觉障碍5 丘脑特征 丘脑三偏征 病灶对侧的 1 偏身感觉缺失 各种感觉皆有障碍 四肢远端明显 深感觉障碍严重 2 偏身共济失调 3 同位性偏盲 外侧膝状体受侵 临床疾病 肿瘤 丘脑部肿瘤血管病 大脑后动脉血栓形成 感觉系统 2 白质 病变水平下传导束型的感觉障碍6 内囊特征 内囊三偏征 病灶对侧的 1 偏身感觉缺失 2 脑性偏瘫 3 同位性偏盲 视放射受侵 临床疾病 脑出血 内囊部 感觉系统 2 白质 病变水平下传导束型的感觉障碍7 皮质特征 刺激 征 限局性感觉性癫痫 中央后回体感区 损毁 征 单肢感觉障碍 以肢远端手或足感觉障碍明显 有实体感觉障碍临床疾病 血管病 脑栓塞 脑膜血管型神经梅毒肿瘤 神经胶质瘤 脑膜瘤 脑部豚囊虫病外伤 颅脑外伤 四 感觉障碍的定位诊断部位分布伴随症状常见疾病1 末梢型对称性四肢远端运动 植物神经多发性神经病手套 袜子型功能障碍2 神经干型条块状运动障碍神经外伤3 节段性后根型节段性 带状神经根痛髓外肿瘤 后角节段性 分离性脊髓空洞症前连合双侧对称节段性 分离性脊髓空洞症锥间盘突出4 横贯性病变部位以下截瘫 四肢瘫脊髓炎 外伤传导束型植物神经损坏脊髓半切综合征髓外肿瘤早期5 脑干交叉性脑血管疾病6 对侧偏身型丘脑对侧偏身自发性疼痛脑血管疾病感觉过度内囊对侧偏身偏瘫 偏盲脑血管疾病7 皮质对侧单肢复合感觉异常肿瘤 二 运动系统motorsystem本节运动是指骨骼肌在神经系统的协调和支配下收缩和松弛所产生的活动 运动分类 1 随意运动 自主运动 锥体束2 不随意运动 不自主运动 锥体外系统 小脑系统运动系统的组成 1 上运动神经元锥体系统2 下运动神经元脊髓前角细胞 脑神经运动核及轴突3 锥体外系统4 小脑系统 一 上运动神经元uppermotorneuron UMN1 解剖通路 上运动神经元位于大脑皮质运动区 额叶中央前回 Brodmann4区 第5层的巨锥体细胞 Betz贝茨 其轴突形成锥体束 皮质脊髓束和皮质脑干束 2 上运动神经元瘫痪的特点1 肌张力痉挛性增高 折刀样 2 腱反射亢进3 出现病理反射4 无肌萎缩5 肌电图和神经传导速度正常急性期出现断联休克现象 肌张力降低 腱反射减退或消失 病理征阴性 皮质 巨锥体细胞 皮质脊髓束皮质脑干 核 束内囊 后肢 膝部 中脑 大脑脚底中3 5 脑桥 基底部 延髓 锥体 锥体交叉皮质脊髓前束皮质脊髓侧束 交叉 不交叉脊髓前角细胞 下运动神经元 3 上运动神经元瘫痪的定位诊断部位瘫痪的分布伴随症状常见疾病皮质单瘫癫痫CVD 肿瘤内囊偏瘫偏盲 感觉障碍CVD脑干交叉性瘫痪颅神经损害CVD 肿瘤中脑对侧偏瘫 weber综合征脑桥对侧偏瘫 脑桥外侧综合征延髓对侧偏瘫 延髓脊髓C1 4四肢瘫感觉障碍炎症 外伤 C5 T1上肢下 下肢上运动瘫肿瘤T2 12截瘫植物神经障碍L1 S2下肢下 1 三偏综合征2 交叉性瘫痪3 Brown s quard综合征 特点 1 身体各部分在皮质的代表区与人体方向正相反 仅头面是正的 2 锥体束与躯体是对侧支配 少部分是供给同侧肢体 如额肌 眼肌 咀嚼肌 颈肌 躯干肌等3 颅神经除 面神经 下部 舌下神经核 外 均为双侧支配4 运动皮质代表区 运动系统 二 定位诊断1皮质特征 刺激 征 Jackson氏癫痫 损毁 征 单瘫 单指或趾瘫临床疾病 血管病肿瘤外伤 运动系统 2内囊特征 内囊三偏征临床疾病 脑出血 内囊部 脑干特征 交叉性瘫痪临床疾病 大脑后动脉血栓形成 二 下运动神经元lowermotorneuron LMN1 解剖通路 下运动神经元是指脊髓前角细胞 颅神经运动核及其发出的神经轴突 它接受锥体 锥体外和小脑系统各方的神经冲动产生运动效应的最后共同通路 脊髓前角细胞特点 1 前角 前根为节段型支配 神经丛后为周围神经型支配 前根2 前角为纯运动 前根多伴有后根 感觉 根痛 神经丛后为混合性 3 运动单位是执行运动功能的前支 颈丛C1 4 臂丛C5 T1 腰丛L1 4 基本单元 骶丛L5 S4 尾丛S5 C0 周围神经运动终板肌肉收缩 2 下运动神经瘫痪的特点1 肌张力降低弛缓性瘫痪2 腱反射减退 消失3 无病理反射4 有肌萎缩5 肌电图 失神经神经电位 肌肉静息时出现自发性电活动 正相尖波 纤颤或束颤电位 传导速度异常 3 下运动神经元瘫痪的定位诊断部位瘫痪的分布伴随症状常见疾病脊髓前角节段型肌肉萎缩脊髓前角灰质炎肌萎缩侧束硬化前根节段型根性疼痛肿瘤 炎症感觉障碍锥骨病变神经丛多周围神经感觉障碍炎症 压迫植物神经障碍周围神经神经支配区感觉障碍炎症 营养障碍植物神经障碍 4 上 下运动神经元瘫痪的鉴别 体征上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布整个肢体为主肌群为主肌张力增高 呈痉孪性瘫痪降低 呈弛缓性瘫痪腱反射增强减低或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度废用性萎缩明显肌束性颤动无可有肌电图神经传导正常 神经传导异常 失神经电位无有4th 三 锥体外系统锥体束以外的所有运动神经核和运动神经传导束的总称 包括纹状体系统和前庭 小脑系统 纹状体系统的组成 纹状体 红核 黑质 丘脑底核尾状核新纹状体纹状体壳核豆状核苍白球旧纹状体 锥体外系统为多神经元结构 传导通路复杂 许多目前尚不清楚 其共同作用是调节上下运动神经元的运动功能 控制不随意运动 以维持和调节身体的姿势 保障运动时必须的肌张力 并在锥体系管理下担负那些半自动性的 刻板性的 反射性的运动 联带动作 表情运动 防御反应 饮食动作 锥体外系统 三 定位诊断1小脑蚓部病变 主要表现为平衡失调2小脑半球病变 主要表现为共济失调3大脑额叶病变 主要表现为对侧的额叶性共济失调 精神紊乱与额叶性释放征 运动系统 三 锥体外系统 纹状体苍白球系统 一 解剖与生理1组成纹状体 新纹状体 系 传入 苍白球 旧纹状体 系 传出 2机能固定关节 维持肌型 调节肌张力 稳定姿势完成复杂的非条件反射活动完成大脑皮质下放的随意运动 二 临床意义1肌张力增高 运动减少并有震颤综合征特征肌张力增高呈强直性 铅管样 齿轮样 所有肌组皆呈均等性肌张力增高运动减少 动作困难震颤临床疾病震颤麻痹Parkinson氏综合征 锥体外系统 二 临床意义1肌张力减低 运动过多综合征特征肌张力减低运动过多舞蹈手足徐动扭转痉挛 运动系统 四 小脑系统 一 解剖生理1组成原小脑 绒球小结叶 前庭小脑旧小脑 蚓部 脊髓小脑新小脑 小脑半球 脑桥小脑2机能稳定姿势的协同作用克制或消除肌肉活动时的 惰性 使动作圆滑而准确调节肌张力 上蚓部 头 颈下蚓部 躯干 上面 同侧上肢下面 同侧下肢 锥体外系统 二 小脑病变的症状与体征1平衡失调2共济失调3肌张力减低 三脊髓病变的定位诊断 一 诊断原则 纵向定位明确病变的上界及可能的下界注意脊髓受损平面和椎体的关系 脊髓病变的定位诊断 2 横向定位硬膜外或硬膜内的定位脊髓内或脊髓外的定位脊髓内部的精细定位3 病因诊断 脊髓病变的定位诊断 d传导束病损的其他表现 后束损害出现Lhermitte征 放电样疼痛 侧束损害出现传导束痛和早期的类周围性感觉障碍 脊髓病变的定位诊断 3 反射改变a腱反射的改变节段性 锥体束b浅反射改变 运动系统 脊髓病变 1 部分性脊髓损害两侧锥体侧束病变两侧锥体侧束与后索病变两侧锥体侧束与前角细胞病变 2 脊髓半侧损害特征 Brown Sequard氏综合征临床疾病 肿瘤 外伤 压迫 脊髓病变的定位诊断 5 植物神经功能改变a皮肤 指甲的营养性改变b节段性或平面以下泌汗或血管舒缩功能改变c关节改变 Charcot关节 脊髓病变的定位诊断 二 脊髓纵向定位诊断 一 确定脊髓病变平面的主要依据 运动障碍a节段性运动障碍肌肉萎缩 肌束震颤b瘫痪类型 脊髓病变的定位诊断 感觉障碍a根痛b节段性或根性感觉障碍c传导束性感觉障碍的平面 脊髓病变的定位诊断 二 常见的脊髓不同水平损害感觉 运动 植物神经障碍 高颈段四肢中枢性瘫痪 呼吸严重受损 植物神经功能障碍 高热 无汗等 可有三叉神经脊束枝受累 脊髓病变的定位诊断 颈膨大上肢周围性损害 平面以下中枢性瘫痪 呼吸部分受累 部分患者有Horner综合征 脊髓病变的定位诊断 胸段双下肢中枢性瘫痪 注意腹壁反射改变T11 12损害 Beevor征 腰膨大双下肢周围性损害 脊髓病变的定位诊断 圆锥二便障碍等植物神经损害突出 感觉障碍局限于鞍区 S3 S5 运动障碍轻微 肿瘤 脊髓病变的定位诊断 马尾 周围神经病 双下肢不对称的疼痛 周围性瘫痪或感觉障碍 后期二便障碍 脊髓病变的定位诊断 三 脊髓横向定位诊断 一 脊髓内外病变的确定基本原则脊髓内病变 传导束性损害明显 脊髓病变的定位诊断 植物神经功能损害出现早而明显 符合脊髓某一部位病变的特征 如全横贯 半切 脊髓前2 3 脊髓后束 侧束等 脊髓病变的定位诊断 脊髓外病变 节段性表现早 如单肢受累 长束损害及植物神经损害迟而不明显 多符合脊髓的局部性病变 运动系统 3 脊髓横贯损害特征 病变水平下四肢瘫或截瘫 病变水平下传导束型分布的各种感觉障碍 排粪与排尿障碍 临床疾病 炎症 肿瘤 外伤 4 前角细胞损害特征 单瘫 节段性完全性瘫痪临床疾病 炎症 急性脊髓前角灰质炎变性 进行性急性肌萎缩 反射 各种反射障碍的临床意义1深层反射亢进锥体系统病变周围神经疾病初期 刺激 征2深层反射减低或丧失锥体系统 休克 征周围神经 后根 前根或前角病变3浅层反射亢进锥体外系统 红核 病变4浅层反射减低或丧失上 下运动神经元麻痹5病理反射出现锥体系统病变 三 浅反射Superficialreflexes反射检查方法反应肌肉神经节段定位角膜反射轻触角膜闭眼睑眼轮匝肌 1 脑桥咽反射轻触咽后壁软腭上举 各咽缩肌 延髓恶性 呕吐上腹壁反射划腹上部皮肤上腹壁收缩腹横肌肋间神经胸7 8中腹壁反射划腹中部皮肤中腹壁收缩腹斜肌肋间神经胸9 10下腹壁反射划腹下部皮肤下腹壁收缩腹直肌肋间神经胸11 12提睾反射刺激股内侧睾丸上举提睾肌生殖股神经腰1 2跖反射轻划足底外侧足趾蹠曲屈趾肌等坐骨神经骶1 2肛门反射刺激肛门附近肛门外括约肛门括约肌肛尾神经骶4 5肌收缩意义 浅反射减弱或消失见于锥体束病变 上 下神经元瘫痪 及周围神经病变 深反射反射检查方法反应肌肉神经节段定位肱二头肌反射叩击肱二头肌肌腱肘关节屈曲肱二头肌肌皮神经颈5 6肱三头肌反射叩击肱三头肌肌腱肘关节伸直肱三头肌桡神经颈6 8桡骨膜反射叩击桡骨茎突肘关节屈曲 肱二 三 头肌正中神经颈5 8旋前旋前肌桡神经 手指屈曲肌皮神经膝反射叩击股四头肌肌腱膝关节伸直股四头肌股神经腰2 4踝反射叩击跟腱足向蹠面屈曲腓肠肌坐骨神经骶1 2 四 深反射Deeptendonreflexes特点 1 由两个神经元 感觉和运动神经元 直接联接而成2 锥体束对深反射的反射弧起抑制作用临床表现 1 深反射减退或消失 反射弧中断 下运动神经瘫痪周围神经损害 小脑病变 肌肉疾病2 深反射增强 反射弧未中断而锥体束受损 上运动神经元瘫痪 五 病理反射Pathologicreflexes意义 正常情况下没有 仅在中枢神经系统损害后出现的异常反射 病理反射是锥体束损害最可靠的指标 种类反射名称检查方法反应巴彬斯基Babinski征划足底外缘拇趾背曲其他趾扇形展开夏达克Chaddock征划足背外缘同上欧本海姆Oppenheim征胫骨前加压移动同上高登Gordon征挤压跟腱同上 大脑损害的定位诊断 一 大脑皮质的机能定位及其病变的临床表现 额叶中央前回 4 6域 病变额中回后部 8域 病变 两眼同向偏斜麻痹 失写优势侧半球额下回后部 44域 病变 运动性失语一侧额叶底部占位性病变 Foster Kennedy二氏综合征额叶性释放及其伴同现象额叶受损累及额桥束的皮质区 对侧共济失调额前区病变 精神紊乱 2 顶叶中央后回