肾脏移植的护理.ppt

肾脏移植的护理 苏大附一院中心ICU蒋莹卿 肾移植的概念 各种原因导致的终末期肾脏疾病 病肾不能像正常肾脏那样排泄身体产生的代谢废物 维持机体水 电解质和酸碱平衡的功能时 将他人的肾脏经过手术植入患者的身体内 来代替病肾的功能 这个过程叫肾移植 肾移植受者的年龄 受者的年龄与肾移植的效果有一定关系 但病人年龄的大小不应是主要考虑的因素 而应根据患者的健康状况是否能承受肾移植手术以及他的预期寿命来决定 国内各大移植中心年龄控制一般在十几到七十几岁之间 受者选择 年龄60岁以下为佳 适当可以放宽 肾移植适应症选择 肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 慢性间质性肾炎 囊性肾病 高血压性肾硬化 糖尿病性肾病终未期 禁忌症 心肺功能严重不全 急性感染灶 活动性结核病 未治愈溃疡病 肝炎 肝功能不全 肾移植手术当日的病人准备 1 病人住院后需检查肾功能 肝功能 心功能 心电图 胸片 血常规 血型 出 凝血时间 各项传染病检查等 这些检查可为病人术中 术后的治疗提供参考依据 护士可以根据检查结果增加或减少单项检查项目 使患者术后能早期恢复减少并发症 肾移植前日或当日患者应进行一次血液透析 以纠正体内的代谢紊乱 减轻或消除钠水潴留 为术后补液 维持血压等治疗准备条件 这样可减少心衰等并发症 使病人得到良好的恢复 肾移植手术当日的病人准备 2 手术前常规备皮 做青霉素皮试 备血 灌肠 洗澡 更换消毒衣服 摘掉手表及装饰物品 假牙等 保存好贵重物品 向家属交待病情及手术中 手术后可能发生的并发症 术后用药 住院的规章制度 探视制度等 并仔细书手术室接病人前 需服第一次免疫抑制剂 环孢素A按每公斤体重7mg计算后给量 骁悉1g或硫唑嘌呤200mg 肾移植手术后病房准备 肾移植病人手术后需要隔离 最好一人一室 无条件可2 3人一室 房间要进行消毒 每日紫外线照射两次 每次不得少于30分钟 用消毒水拖地面 提前一天消毒好床单 被套 枕套衣物备用 病人去手术室后换消毒床单 被套等 家属不得入内 病区内要减少人员流动 无条件时应将病人放在最里面的房间进行隔离 要严格执行消毒隔离制度 减少家属探视人数及次数 并要求按时离开病房 患有呼吸道传染病 感冒等 的人员一律不得探视 物品准备 备好量杯 血压表 尿量杯等 术后其他并发症 移植肾破裂 多发生在急性排斥期 由于肾肿大 肾被膜破裂出血 表现为持续加重的肾区疼痛 重者血压下降 休克等 应及时补液 抗休克 一般不宜保守治疗 应及时手术探查 进行修补或切除移植肾 吻合口血管破裂 症状同移植肾破裂 但情况更紧急 病人出现面色苍白 移植肾区压痛 血压下降很快 手术侧小腹部隆起 处理应紧急补液 尽快手术探查治疗 如一位患者于术后第13天排便时突觉腹痛 随之出现上述症状 手术探查证实为肾动脉吻合口出血 将肾切除 吻合口漏尿 吻合口漏尿多发生于术后第7 14天 尿量突然减少 而伤口渗出液增多 伤口渗液增多要及时放引流管 鉴别伤口渗出液是否为腹水 如果肾功能正常 引流液在每日1000m1以上 证明是膀胱输尿管吻合口漏尿 也有因手术所致输尿管血循环不良 造成输尿管坏死漏尿者 明确诊断后要及时手术治疗 可行输尿管膀胱再吻合术 术后感染 由于肾移植病人术后应用大量的免疫抑制剂 身体抵抗力降低 因此患者容易发生细菌 霉菌 病毒如巨细胞病毒等引起的感染 病人出现发烧 咳嗽等表现 感染是肾移植后常见而重要的并发症 病房实行严格的消毒隔离制度 尽量减少家属进入及探视时间 工作人员上班换鞋等可减少病人的感染机会 肿瘤 肾移植术后 长期服用大量免疫抑制剂使机体免疫系统功能降低 患者比正常人患肿瘤的可能性增加6 肾上腺皮质功能亢进 病人服用大量强的松等糖皮质激素类药物 出现满月脸 食欲增加导致过食 在饮食方面要选择热量较低的食物 以免体重增加过快 也可适当减少激素类药物用量 此时的患者情绪不稳 容易激动 说话急燥 应注意服务态度 移植肾积水 移植肾积水可能发生在双J管拔除以后 如果拔管前尿量和肾功能均好 拔管后排尿不畅 尿量减少或突然无尿 应明确有无移植肾积水 许多病人在出院后尿量减少 血肌酐 尿素氮逐渐上升 又无环孢素A中毒的表现 尤应注意是否有移植肾积水的可能 要及时做超声检查或造影等以明确诊断 处理应通过手术解决存在的狭窄部位 如果肾脏有明显胀大 首先应及时放引流管 引流尿液 然后再查明原因 行手术治疗 肾移植术后的并发症如果诊断处理及时 大多可治愈 近年来 由于医学科学的进步 肾移植术后的合并症已朋显减少 我院按组织分型 HLA 选择供肾和病人 合理使用先进的免疫抑制药物 肾移植的并发症越来越少 成功率一年比一年高 术后营养不良尿毒症患者许多有程度不同的营养不良 肾移植术后由于尿量逐渐增加 每日尿量可达4000 7000ml 如果营养补充不足 会使病人的营养不良加重 抗病能力降低 容易发生合并症 如肺部感染等 此时应鼓励病人进多样饮食 增加营养 以顺利恢复健康 同种异体肾脏移植护理 术前准备 1 按泌尿外科手术前常规护理 2 做好心理护理 向患者讲清手术性质及术后注意事项 了解患者病情及生活习惯 指导患者学会床上大小便 以利术后护理 3 做好与家属和单位的详细谈话 并做好记录4 术前除做好常规检查外 还应做好尿肌酐 尿素氮 供血者血型 淋巴细胞素试验 HL A位点配型等 5 术前1d给少渣饮食 6 术前备皮后用1 1000苯扎溴铵溶液消毒皮肤 然后用消毒大单包裹全腹部 7 术前给服硫唑嘌呤 5mg kg体重 以做抗排斥准备8 患者送手术室时 带入药品包括 甲泼尼龙 地塞米松 呋塞米 甘露醇 清蛋白10g 维生素以维生素K1 10 葡萄糖酸钙 备齐病史及各项化验报告 并带消毒腹带1根 9 做好病房清洁消毒工作 病房彻底清洁后 用乳酸或甲醛溶液 高锰酸钾熏蒸消毒 准备好消毒床单位及一切用具 包括血压表 听诊器 量杯 日表 消毒引流瓶 便器 痰杯 坐浴盆等 术后护理 1 按一般外科护理常规及麻醉后常规护理 2 了解患者一般情况 手术经过 尿量多少 补液量及补液速度 激素用量等 并及时执行各项术后医嘱 3 术后2d内每小时测体温 脉搏 呼吸 血压各1次 平稳后每2h测量1次 记录每小时尿量 颜色 4 术后第一个24h内补液原则 排尿量 200ml h时 应控制补液速度 排尿量为200 500ml h时 补液量等于尿量 排尿量 00ml h时 补液量为尿量的70 补液种类为5 葡萄糖与乳酸林格液各50 两者交替使用 以缩短多尿期 5 取平卧位 移植侧下肢屈曲15o 25o 减少切面疼痛 手术血管吻合处张力 以利愈合 6 术后肠蠕动恢复 肛门排气后 给高热量 高蛋白 高维生素 易消化的软食 鼓励患者多饮水 7 观察切口渗血情况及有无外科并发症 切口出血 血肿 尿瘘 淋巴瘘 肾破裂等 如渗血至敷料外要报告医师 及时更换 保持局部清洁干燥 腹带要高压灭菌后使用 8 准确记录24h出入水量 饮食情况及计算蛋白质含量 9 每日早 晚各测体重1次 并记录 10 应用大剂量免疫抑制剂时 注射部位要严格消毒 并保持皮肤清洁干燥 11 移植同侧下肢避免过度屈曲 并禁止作静脉注射 12 加强基础护理 预防呼吸道感染 鼓励患者作深呼吸 痰液粘稠者 给予雾化吸入 13 移植后1个月内 应重点观察急性排斥发生 注意防止感染 严格执行无菌操作 加强病室消毒隔离 注意口腔卫生 排斥的观察及护理 1 主诉有腹胀 关节酸痛 畏寒 疲倦 头痛等 应加强观察 上述症状往往是排斥的先兆2 体温升高往往表现为突然发热或清晨低热后逐渐升高 应增加测量体温的次数 3 体重增加每日测2次体重 若连续升高应考虑排斥的可能 4 尿量减少若尿量减少至原来的1 3时 应警惕排斥的发生 5 体征每日检查移植肾 注意有无肿胀 质地变硬 压痛等 如有异常 可作超声波检查 6 化验检查主要观察血肌酐 尿素氮有无上升 内生肌酐清除率有无降低 尿蛋白定量有否增高 T细胞亚群等 7 同时应仔细进行体格检查及注意各种培养结果 以区别有无感染存在 移植后急性肾衰的护理 肾移植后急性肾衰时病情危重 尿毒素及水分不能排出体外 要靠透析渡过肾衰期 免疫抑制剂药物要减量应用 并注意预防全身及切口局部并发症 1 严格执行消毒隔离 预防并发症 1 尿色清时应及早拔除导尿管 经常督促患者排尿 女性患者做好会阴护理 以防尿路感染 2 保持皮肤粘膜清洁 每日做口腔护理2次 每次食后用1 5000呋喃西林溶液漱口 早 晚刷牙 定期做痰培养 根据菌株对症治疗 切口护理 换药前先洗手再戴手套 切口敷料保持清洁干燥 腹带每日更换1次 如渗出多时 应及时更换 预防褥疮发生 预防肺部并发症 注意保暖 鼓励患者咳嗽 排痰 2 详细记录24h出入量 1 少尿期 应严格控制入水量 补液速度要慢 以防心衰发生 给高热量 高维生素 高脂肪 低盐或无盐饮食 并忌含钾药物及食物 如蘑菇 橘子 山植 马铃薯等 2 多尿期 根据尿量补足液体及电解质 以防脱水及电解质紊乱 3 每小时测体温 脉搏 呼吸 血压 平稳后每4h测1次 若脉搏细速或有早搏 心率增快 提示有高钾血产生 应立即做心电图证实 并报告医师及时处理 4 注意营养急性肾衰患者处于高分解代谢状态 由于高价蛋白质可以减少患者自身蛋白质的分解 故应补充高生物价蛋白质 如鸡蛋 乳类 如不能经口摄入可静脉滴注人体白蛋白及血浆 以纠正低蛋白血症 应计算并记录每日摄入蛋白质的量 5 控制高血压 限制水 钠的摄入 应用降压药 6 观察排斥 7 移植后出现急性肾衰少尿或无尿 一般在术后24 48h即开始作腹透或血透 肾移植术后的自我护理 三分治疗 七分护理 住院时期 受到医护人员完善的护理 康复出院后 就需要自我护理 生活起居 术后三个月内 避免出入公共场所 避免接近各种家畜如 猫 狗 鸡 鸽等 预防感冒 注意饱暖 穿着宽松衣服 勿穿紧身衣以防压迫移植肾 体重及尿量 术后每天定时测体重 恢复正常生活后 每周应称量体重一次 最好在清晨大小便后 早餐前 穿同样的衣服测量 液体的摄入和排出量 肾移植病人必须要计量他们每天的摄入量和排出量 以监测肾功能 肾移植病人每天要喝2 3升的液体 体温 移植后的前3个月内感觉发热 或有生病的任何症候如寒颤 及有感染的任何体征时病人都要测量体温 温度计放于腋下至少要5分钟 记住在使用前要将刻度回到体温计的末端 每次使用后 要用温水和肥皂清洗温度计 如果体温异常 应立即来医院就诊 注意 量体温前半个小时不要进食 喝开水 抽烟或漱口 血压 术后高血压原因 原有高血压 排斥反应 药物影响血压 移植肾肾动脉狭窄 病人应备血压计 并知道如何正确测血压 尤其是在医院里已有血压问题的患者 已开始服降压药的移植病人应该每天测血压 并将结果记录下来 每天定时测血压 测前要休息10 15分钟 如果病人的血压突然升高 应该和医师联系 感染 手术后早期感染的危险性最高 感染预防呼吸道感染 深呼吸非常重要 有痰要咳出 戒烟 保持皮肤清洁 面部痤疮不要用手挤压 保持排尿通畅 不要憋尿 饮食卫生 慎防肠炎 饭后 睡前早晚要漱口 龋齿要治疗 应该注意的情况发热 寒战 咳嗽 咯痰 皮肤疱疹或化脓感染 咽喉疼痛 耳疼 夜间盗汗 疲倦 烦躁 头疼 关节疼痛 肌肉疼痛 食欲降低 恶心 呕吐 泌尿道 烧灼 疼痛 血尿 排尿次数改变 锻炼 体力的恢复由于长期的卧床休息和肌肉松驰 移植病人术后可能出现虚弱 锻炼和足够的营养是病人体力恢复的最好方法 肾移植仅用于治疗肾脏疾病 如果病人在移植前出现由于其它医疗原因或退行性改变引起的乏力 移植将不会减轻疲乏的感觉 锻炼移植后患者应恢复或开始锻炼 有规律的运动计划有很多益处 包括增力体重 改善心血管功能 增加耐力等 应先从费力较少的运动开始 如每天步行20分钟 一周3次 散步 骑自行车等是很好的运动 活动量不能过度 由少增多 慢慢增加 术后三个月内勿提重物 在移植术后的半年内 不要做高强度运动 避免移植肾部位受到剧烈活动及外界暴力撞击 不要做俯卧撑或下蹲运动 游泳移植病人伤口痊愈后 可以恢复游泳 游泳池是最安全的 应避免在