脾破裂幻灯片.ppt

脾破裂 解剖与病理生理 脾的解剖 1人体最大的淋巴器官 体积约为12 14cm 7 10cm 3 4cm2正常人脾重100 250g 3 位于左季肋深部 9 11肋3韧带 胃脾韧带 脾肾韧带 膈脾韧带 脾结肠韧带 脾脏解剖图 脾包膜 脾脏的外层包被 解剖与病理生理 4脾的血循环 腹腔动脉 脾动脉 脾叶动脉 脾段动脉 小动脉 终末动脉脾动脉 胃网膜左动脉 胃短动脉脾静脉 门静脉5脾的淋巴引流 汇入脾门淋巴结 腹腔动脉旁淋巴结 解剖与病理生理 脾的生理功能 1 造血和储血2 滤血及毁血3 免疫功能4 其他功能 如产生VIII因子 脾主要相关疾病 脾与造血系统疾病 1溶血性贫血2血小板减少性紫癜3慢性白血病4淋巴瘤5MDS6脾相关的遗传代谢性疾病 脾主要相关疾病 感染性疾病 急 慢性感染性疾病 如 败血症 结核etc 充血性脾肿大 门脉高压症脾占位性病变脾囊肿脾脓肿脾肿瘤 脾主要相关疾病 脾损伤其他少见疾病 脾动脉瘤脾梗塞副脾游走脾脾种植脾紫癜 脾破裂 概述 脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官 它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方 尽管有下胸壁 腹壁和膈肌的保护 但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血 脾破裂 splenicrupture 在腹部闭合性损伤中占20 40 在腹部开放性损伤中约占10 左右 所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占有重要地位 脾的位置 左肋区 与第九到十一肋相对应 长轴与第十肋一致 正常情况在肋弓下缘不能触及 分类 外伤性脾破裂病因 多由于摔跌 车祸 拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成 为日常生活中常见的一种腹部损伤 占绝大多数 都有明确的外伤史 开放性损伤 闭合性损伤 多由锐器伤造成 如刺伤 子弹伤等 往往伴有其他内脏的损伤 自发性脾破裂病因 一般无明确外伤史而发生的脾脏突发性或隐匿性破裂 临床少见 占全部脾破裂的3 4 主要发生于病理性脾脏 一般仔细追询病史 多数仍有一定的诱因 如剧烈咳嗽 打喷嚏或突然体位改变等 一 脾破裂 临床表现 左下胸壁的挫伤左下肋骨折表现左上腹疼痛和肌紧张左肩胛区疼痛血腹 包膜下出血无血腹 出血性休克 辅助检查 1 超声波检查 脾挫裂伤腹腔大量积液2 诊断性腹腔穿刺术 空腔器官破裂可抽出胃肠内容物 胆汁或浑浊液体 实质性器官破裂可抽出不凝固血液 3 CT 腹腔穿刺 腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中 外1 3交界处或经脐水平线与腋前线相交处 实验室检查 红胞细计数 血红蛋白呈进行性下降趋势 而白细胞计数可稍增高 放射性核素检查 此检查系非侵袭性 具有安全 快速 放射线暴露时间短的优点 选择性腹腔动脉造影 属侵袭性检查 具有高度的特异性及准确性 对诊断脾破裂的准确率达100 因其有一定的危险性 故仅用于难以确诊的病例 实验室及其他检查 实验室及其他检查 脾破裂分级 级 脾破裂伤及脾门部或脾部分离断 或脾叶血管受损 级 脾裂伤总长度 5 0cm 深度 1 0cm 但脾门未累及 或脾段血管受累 级 脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤 脾裂伤长度 5 0cm 深度 1 0cm 级 脾广泛破裂 或脾蒂 脾动静脉主干受损 脾破裂诊断 损伤病史 临床有内出血的表现 腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液等 CT发现脾破裂 超声显示脾破裂依据 诊断 中央破裂 被膜下破裂 真性破裂 病理分类 脾破裂分型 脾破裂分型 中央型破裂破裂在脾实质深部 表浅实质及脾包膜完好 而在脾髓内形成血肿 被膜下破裂 脾包膜下脾实质周边部分破裂 包膜仍完整 致血液积聚在包膜下 真性破裂 脾包膜与实质同时破裂 发生腹腔内大出血 急救护理措施 早期抢救术前积极抗休克 迅速有效地建立静脉通道2条或3条 可采用16号或12号静脉留置针 1条静脉通路快速输入林格氏液 维持有效循环血量 保证重要器官的血液供应 另1条静脉通路使用升压药 增强心肌收缩力 增加心排血量 扩张肾 肠系膜 冠状动脉等内脏血管 使其得到充分灌注 休克早期因病人烦躁 过度换气 易发生呼吸性碱中毒 急救护理措施 病情观察 1 观察意识的变化意识能反映脑部血液灌注情况和缺氧程度 休克早期病人处于兴奋状态 烦躁不合作 应耐心护理 注意安全 当缺氧加深 从兴奋转为抑制 出现表情淡漠 感觉迟钝 意识不清应警惕病情变化 急救护理措施 2 密切观察血压 脉搏的变化15min 20min测血压 脉搏1次 休克早期脉压缩小 表示血管痉挛 脉压大 表示血管痉挛已有缓解 观察血压变化的同时 必须注意脉搏的变化 因为休克时脉搏的变化常先于血压 早期呈代偿性增快 脉搏细速 晚期脉搏极其细微 缓慢 甚至不能触及 急救护理措施 保持呼吸道通畅彻底清除呼吸道分泌物 如痰多者及时吸痰 立即给予氧气吸入 改善缺氧状况 一般氧流量为2L min 4L min 以提高动脉血氧含量 急救护理措施 4 留置尿管观察单位时间内的尿量 是判断休克程度的标志之一 监测尿的颜色变化 也可预见潜在的伤情 如泌尿系损伤 出现血红蛋白尿 提示伤后大量红细胞破坏 应加速输液 同时注意皮肤 黏膜的色泽 肢端的温度及血压的变化 急救护理措施 5 迟发性脾破裂的观察迟发性脾破裂是指腹部外伤后48h内无症状 而在48h后或更长时间出现内出血症状 由于失血慢 机体处于代偿状况 必须观察腹部阳性体征的出现 观察腹痛的部位 范围 性质 持续时间 伴随症状 做腹穿B型超声检查 1 非手术治疗病人护理对病情发展平稳 无腹腔内脏器合并伤的病人可暂不手术 观察内容 严密观察生命体征 观察腹部症状及体征 严密观察左上腹的疼痛性质 压痛 反跳痛 肌紧张程度 随着出血量增多 腹胀呈进行性加重 并可叩出移动性浊音 观察尿量 记录每24小时尿量 如果每小时 25ml 表明血容量不足 观察期间特别注意 不要随便搬动伤者 以免加重伤情 不注射止痛剂 诊断明确者例外 以免掩盖伤情 治疗措施包括 输血补液 防治休克 应用广谱抗生素 禁食 胃肠减压 营养支持 约2 3周后可下床轻微活动 恢复后3个月内应避免剧烈活动 处理原则 仍以手术为主 但应根据损伤的程度和当时的条件 尽可能采用不同的手术方式 全部或部分地保留脾脏 手术指征 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者 肠蠕动音逐渐减少 消失或出现明显腹胀者 全身情况有恶化趋势 红细胞计数进行性下降者 血压由稳定转为不稳定甚至休克者 或积极救治休克过程中 情况不见好转反而继续恶化者 腹腔穿刺抽出不凝血液 脾破裂治疗 凡是因创伤引起的脾损伤 伤及脾门大血管 或为粉碎性脾破裂 无法行修补或保留部分脾组织 均应行脾切除术 严重脾外伤的切脾适应证是 脾蒂断裂 脾动 静脉破裂 严重广泛脾撕裂伤 脾门撕裂 临床有出血性休克的症状 腹腔穿刺抽出不凝血 合并其他严重损伤 如脑外伤等 保脾手术可延误救治 破裂的脾是病理性脾 如脾功能亢进症等 脾破裂治疗 脾纵行裂伤 涉及叶间或段间血管 但出血量不大 或脾轻度裂伤合并脾动脉的损伤 且脾的悬韧带仍保持一定的血供 若为脾上极损伤 还应结扎胃短动脉 脾下极的损伤 应结扎胃网膜左动脉 才能达到确切的止血 脾破裂治疗 脾包膜撕裂及脾实质表浅裂伤 可用带蒂的网膜片或腹膜裁片覆盖 用4 0肠线缝合 也可用纤维蛋白黏合剂黏合创腔 不需再缝合 脾外伤缝合修补后 经彻底检查无再出血和遗漏的创伤 即可关闭腹腔 一般需放置外引流管 有脾实质广泛损伤 脾蒂断裂及修补后仍继续出血的病例 或合并消化道穿孔 均不适于行脾修补术 据统计 大约58 7 的脾外伤患者可行脾修补术 这样可大大避免全脾切除 脾破裂治疗 脾修补术 手术治疗 全脾切除术 部分脾切除术 脾破裂治疗 脾修补术适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤 轻微的损伤可用粘合剂止血 如效果不满意者采用修补术 手术的关键步骤是先充分游离脾脏 使之能提出至切口外 用无损伤血管钳或手指控制脾蒂血流 用1 0细羊肠线或3 0丝线缝扎活动性出血点再缝合修补裂口 修补后的针眼渗血可用热盐水纱布压迫或敷以止血剂直至出血完全停止 脾破裂治疗 部分脾切除术适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力 部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者 手术应在充分游离脾脏 控制脾蒂的情况下进行 切除所有失去活力的脾组织 分别结扎或缝扎各出血点 切面渗血用止血剂贴敷及热盐水纱布压迫直至完全停止 最后用带蒂大网膜覆盖 脾破裂治疗 全脾切除术适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者 或观察发现继续出血或有其他脏器损伤 尤其是脾被膜下破裂形成血肿和少数真性破裂后被网膜等组织包裹形成的局限性血肿 可因轻微外力影响或胀破包膜或血凝块而发生为延迟性脾破裂 一般发生在伤后2周 也有迟至数月以后的 此种情况下应切除脾 脾破裂治疗 适当的手术前准备对抢救伴休克的伤员有重要意义 输入适量的血或液体可提高伤员对麻醉和手术的耐受性 若经快速输入600 800ml血液 血压和脉搏仍无改善者 提示仍有继续活动性出血 需在加压快速输血的同时紧急剖腹控制脾蒂 控制活动性出血后 血压和脉搏就能很快改善 为进一步手术处理创造了条件 在血源困难的情况下 可收集腹腔内积血 经过滤后回输补充血容易 脾破裂治疗 非手术治疗无休克或容易纠正的一过性休克 影象学检查证实脾裂伤比较局限 表浅 无其他腹腔脏器合并伤者 可在严密监视下观察血压 脉搏 腹部体征 血细胞比容及影象学变化的条件下行非手术治疗 若病例选择得当 成功率可达15 18 且小儿的成功率高于成人 但由于非手术治疗存在下列缺点 1 使患者失去剖腹探察的机会 不能及时处理合并伤 2 大量输血带来的问题 如丙型肝炎等 3 迟发性出血 因此 非手术治疗应慎重选择 护理问题 术前护理 交叉配血试验 留置胃管 导尿管 迅速补充血容量 严格观察生命体征 术后护理 体位适当翻身 尽早下床活动饮食严密观察病情变化 防大出血补液与营养支持感染预防切口和腹腔引流管的护理 术后处理 观察有无内出血 常规测量血压 脉搏和血红蛋白的变化 观察膈下脾窝引流管的情况 如确系持续性大出血 则应考虑再次手术止血 置胃肠减压管 防止术后发生胃扩张 术后2 3日再恢复进食 充分补充维生素 葡萄糖等 注意肾功及尿量的变化 警惕肝肾综合征的发生 术后常规应用抗生素 及时测定血小板计数 如迅速上升达50 109 L以上 则可能发生脾静脉血栓 如再出现剧烈的腹疼和血便 则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中 须及时使用抗凝血治疗 必要时手术治疗 脾切除后影响 如果行脾切除术 机体将丧失一些产生保护性抗体和从血液中清除不需要的细菌的能力 结果 机体防御感染的能力下降 不久之后 其他脏器增强它们防御感染的能力以代偿这种缺失 于是增加的感染风险不会太持久 并发症 一 出血常见为大血管出血 如脾蒂血管出血 胰尾血管出血 胃短血管出血等 和创面渗血 膈面渗血 脾床渗血等 腹腔内出血多在术后12 24小时内发生 首先表现为腹腔引流管引流出鲜红色或暗红色血液 血凝块可堵塞引流管可能掩盖病情 一旦出现血容量不足征象或红细胞比积进行性下降 即应怀凝腹腔内出血可能 及时行腹部B超检查后再次手术探查 并发症 膈下积液和脓肿脾手术后期如出现不明原因发热 应首先怀疑膈下积液和脓肿 免疫功能低下 引流不畅或引流管拔除过早 胰尾损伤 胃肠道瘘等是常见原因 脾手术后常规于脾窝放置硅胶管行封闭式负压引流 目的在于预防腹腔积液 积血或胰瘘后的胰液积聚致膈下感染 术后必须保持腹腔引流管引流通畅 如发现引流不畅 可用30ml 50ml无菌生理盐水低压冲洗 并发症 脾热脾切除术后持续2 3周的发热 如能排除各种感染性并发症 则称为脾热 脾热为自限性发热 一般不超过38 5 39C 且多在1个月内自行消退 故无需治疗 如全身症状明显 可口服非甾体抗炎药对症治疗 并发症 血小板增多症血小板增多症是脾切除术后的常见现象 血小板计数升高一般不超过500 109 L 但也有达1000 109 L以上者 血管栓塞多发生于骨髓瘤 白血病和骨髓转移肿瘤行脾切除术病例 多是骨髓造血功能异常 血小板增多致血栓形成的结果 一般在血小板计数超过300 109 L时 可考虑口服小剂量阿司匹林肠溶片 或静脉滴注肝素预防血管栓塞 但两者不可联用 血小板计数超过1000 109 L时 首选肝素抗凝 然后改用华法林口服 并发症 呼吸系统并发症包括胸腔积液 肺不张和肺炎 胰瘘是术中结扎脾蒂时损伤胰腺所致 脾切除术后胰瘘多为自限性 多在术后2周左右即无引流液流出 注意事项 1 对急诊脾切除术应选用经腹直肌切口 便于腹腔探查时延长切口 一旦确定行脾切除术 术者应尽量地用手将脾脏托出腹腔外 在直视下用脾蒂钳或血管钳夹住脾蒂 按常法切除脾脏 不必先分离韧带和结扎脾动脉 以免耗时过多 过多失血 2 分离脾动脉时 应切开动脉的外鞘 将直角钳从动脉下缘伸入血管的背面进行分离 不要从上缘向下绕过 否则易损伤伴行的脾静脉及其分支 3 脾蒂撕裂 一般发生在操作粗暴 牵拉过度 或在急诊手术中急于求成 强行托出脾脏时发生 常常造成脾静脉撕破出血 如不慎将脾静脉撕破 可先用手将破口处捏住 再用肠钳夹住脾蒂暂时止血 然后分离破裂的静脉 进行彻底止血 4 胃壁和胰腺的损伤 常发生在手术野显露不理想 盲目分离 尤其是在粘连严重 分离时未能逐一结扎或结扎线脱落 此时术野出血较多 匆忙地处理脾胃韧带上端或脾蒂部位 常导致胃壁和胰尾损伤 因此 在处理上述两部位时 首先要术野显露良好 绝不能盲目操作 务必要辨认